超脈沖CO2激光聯(lián)合曲安奈德注射治療對(duì)耳廓瘢痕疙瘩VSS評(píng)分及復(fù)發(fā)情況的影響

李波蓬，劉 艷，蔡 潔，丁 鋒，劉雪萍

（武漢市漢口醫(yī)院耳鼻咽喉科 湖北 武漢 430012）

耳廓瘢痕疙瘩是由穿耳洞時(shí)感染、外傷、手術(shù)等引起的臨床常見(jiàn)局部皮膚層纖維組織增生性疾病，患者除有癢痛感外，還會(huì)因其嚴(yán)重影響到面部容貌及心理健康而被困擾[1-2]。耳廓瘢痕疙瘩形成機(jī)制尚未完全明確，缺乏統(tǒng)一規(guī)范治療模式，多采用手術(shù)切除、激光治療、局部注藥等方式治療，但單一治療方案常難以達(dá)到預(yù)期效果，故多聯(lián)用各類治療手段，以提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)[3-4]。耳廓皮下組織少，皮膚菲薄，軟骨易損傷，因此，目前臨床多以創(chuàng)傷小、針對(duì)性強(qiáng)、易恢復(fù)的超脈沖CO2激光作為首選治療方案[5]。而曲安奈德具有減少纖維蛋白合成，抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖作用，局部注射亦是治療耳廓瘢痕疙瘩的常用方式[6]。本研究將上述兩種方案聯(lián)合應(yīng)用，并與單一方案實(shí)施分組對(duì)比，以期為臨床實(shí)際應(yīng)用提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年10月-2019年10月筆者醫(yī)院128例耳廓瘢痕疙瘩患者作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為聯(lián)合組（n=43）、激光組（n=43）、藥物組（n=42）。采用Sawada量表對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，評(píng)估內(nèi)容包括瘢痕疙瘩色澤、高度、硬度、癢感、痛感5個(gè)方面，總分1～15分，其中1～5分為輕度、6～10分為中度、11～15分為重度。3組性別、年齡、病程、Sawada分級(jí)、病因、皮損面積等一般資料均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 三組一般資料比較 [例（%），±s]

表1 三組一般資料比較 [例（%），±s]

資料 聯(lián)合組 激光組 藥物組 t/χ2/U值 P值 （n=43） （n=43） （n=42）性別 0.927 0.629 男 10（23.26） 14（32.56） 12（28.57） 女 33（76.74） 29（67.44） 30（71.43） 年齡/歲 20～44 22～44 21～45 1.394 0.252病程/年 0.5～5.0 0.5～5.0 0.6～5.0 0.619 0.540 Sawada分級(jí) 0.112 0.990 輕度 13（30.23） 10（23.26） 11（26.19） 中度 19（44.19） 23（53.49） 22（52.38） 重度 11（25.58） 10（23.26） 9（21.43） 病因 1.145 0.980 穿耳洞 28（65.12） 26（60.47） 25（59.52） 外傷 10（23.26） 11（25.58） 11（26.19） 耳廓手術(shù) 3（6.98） 3（6.98） 2（4.76） 其他 2（4.65） 3（6.98） 4（9.52） 皮損面積/cm2 1.3～3.8 1.2～3.7 1.2～3.9 0.902 0.408

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)耳廓局部臨床表現(xiàn)確診為耳廓瘢痕疙瘩（診斷標(biāo)準(zhǔn)為由各種原因引起的耳廓瘢痕持續(xù)增生，超過(guò)原始創(chuàng)傷邊界，充血，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)）；②意識(shí)、認(rèn)知、溝通能力、精神狀態(tài)均正常，依從性良好，可有效配合臨床治療、檢查及隨訪；③均知情本研究并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所用治療方案存在使用禁忌者；②既往相關(guān)治療史；③瘢痕疙瘩及其周圍存在感染或合并全身嚴(yán)重感染性、傳染性疾病；④合并內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)疾??；⑤妊娠、哺乳期女性；⑥惡性腫瘤。

1.4 方法：激光組采用超脈沖CO2激光治療，藥物組采用曲安奈德注射治療，聯(lián)合組完成曲安奈德注射治療后再行超脈沖CO2激光治療。

1.4.1 超脈沖CO2激光治療：取平臥位，患耳朝上，常規(guī)消毒瘢痕疙瘩局部皮膚，鋪無(wú)菌洞巾，行瘢痕疙瘩周圍及瘢痕基底部多部位局部浸潤(rùn)麻醉；采用Acupulse超脈沖CO2激光系統(tǒng)、Incisional F125激光手柄進(jìn)行治療，選擇Superplus+Repeat模式，設(shè)置功率為0.5 W，脈寬為0.05 s，脈沖間隔為0.05 s；沿病灶邊緣2 mm處氣化1周，深度至真皮淺層，采用顯微鑷將皮損一角提起，激光手柄與基底面保持15°，對(duì)交界處組織進(jìn)行連續(xù)掃描氣化，調(diào)整手柄角度，完整分離瘢痕組織；調(diào)整脈沖間隔為0.3 s，繼續(xù)對(duì)創(chuàng)面可疑殘留處進(jìn)行點(diǎn)狀氣化。術(shù)畢于創(chuàng)面涂抹適量金霉素眼膏（開(kāi)封市誼康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021881），3次/天，連續(xù)使用至創(chuàng)面愈合，避免創(chuàng)面接觸水，避免摩擦與日曬。

1.4.2 曲安奈德注射治療：常規(guī)清潔、消毒瘢痕疙瘩周圍皮膚，將40 mg曲安奈德（Laboratorio italiano biochimico farmaceutico lisapharma S.P.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160040）與10 mg利多卡因（西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020861）混合后，注射至瘢痕組織內(nèi)，直至瘢痕稍隆起，表面發(fā)白為止。每間隔1個(gè)月治療1次，共治療4次。

1.5 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)療程結(jié)束后患者耳部痛癢等自覺(jué)癥狀、瘢痕改善情況實(shí)施評(píng)估。其中自覺(jué)癥狀消失，瘢痕完全平軟，未突出皮膚表面，膚色正常，外觀滿意為治愈；自覺(jué)癥狀明顯緩解，60%及以上瘢痕變軟平，外觀基本滿意為有效；自覺(jué)癥狀、瘢痕質(zhì)地、外觀無(wú)明顯改善為無(wú)效?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo)：①三組臨床療效；②不同病情程度患者臨床療效；③分別于治療前、療程結(jié)束后、治療后3個(gè)月采用溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分評(píng)估瘢痕嚴(yán)重程度，包括色澤（0～3分）、血管分布（0～3分）、厚度（0～4分）、柔軟度（0～5分）4個(gè)方面，合計(jì)0～15分，評(píng)分越高瘢痕越嚴(yán)重；④比較三組并發(fā)癥情況，包括色素沉著、色素減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張等；⑤于療程結(jié)束后進(jìn)行為期12個(gè)月電話隨訪+門診復(fù)查，與療程結(jié)束時(shí)比較，瘢痕疙瘩范圍繼續(xù)發(fā)展，耳部痛癢等自覺(jué)癥狀加重即為復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)三組治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月累計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：通過(guò)SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較以單因素方差進(jìn)行分析，兩兩比較以LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效對(duì)比：聯(lián)合組、激光組治療總有效率高于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.283，P=0.004＜0.05），而聯(lián)合組、激光組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組臨床療效對(duì)比 [例（%）]

2.2 不同病情程度患者臨床療效對(duì)比：輕度患者3組臨床療效相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.674，P=0.714＞0.05）；中度患者中聯(lián)合組、激光組治療總有效率高于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.551，P=0.005＜0.05），而聯(lián)合組、激光組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輕度患者3組臨床療效相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.851，P=0.240＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組不同病情程度患者臨床療效對(duì)比 [例（%）]

2.3 三組VSS評(píng)分對(duì)比：3組治療前VSS評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；療程結(jié)束后、治療后3個(gè)月，聯(lián)合組VSS評(píng)分低于激光組、藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），激光組VSS評(píng)分低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組VSS評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表4 三組VSS評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

2.4 三組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：三組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 三組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 [例（%）]

2.5 三組累計(jì)復(fù)發(fā)率對(duì)比：聯(lián)合組隨訪12個(gè)月累及復(fù)發(fā)率低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而聯(lián)合組與激光組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 三組累計(jì)復(fù)發(fā)率對(duì)比 [例（%）]

3 討論

耳廓是瘢痕疙瘩多發(fā)部位，瘢痕組織覆蓋于皮膚表面，可引起局部皮膚不適，且位于顏面部，可使患者出現(xiàn)心理障礙，及時(shí)實(shí)施科學(xué)有效治療方案消除瘢痕，是維護(hù)患者身心健康的重要措施[7-8]。瘢痕疙瘩是皮膚損傷后形成的病理修復(fù)產(chǎn)物，與成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖、細(xì)胞外基質(zhì)分解、合成失衡、膠原纖維合成代謝亢進(jìn)等相關(guān)，進(jìn)而使大量膠原蛋白在皮損處聚集，形成局部隆起并向周圍組織緩慢浸潤(rùn)的堅(jiān)硬腫塊[9-10]。故本研究采用超脈沖CO2激光、曲安奈德注射聯(lián)合方案治療，在抑制成纖維細(xì)胞增殖后進(jìn)行瘢痕組織清除。

超脈沖CO2激光是利用選擇性光熱作用進(jìn)行剝脫治療的皮膚美容技術(shù)，可穿透至真皮層，形成多個(gè)微小氣化區(qū)，發(fā)揮微熱損傷作用，刺激皮膚啟動(dòng)修復(fù)程序，減少瘢痕組織血供，促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡[11-12]；同時(shí)保留周圍正常組織橋梁狀結(jié)構(gòu)，改善瘢痕組織中膠原結(jié)構(gòu)，有利于皮膚全層再生重建，修復(fù)創(chuàng)傷[13]。局部注藥亦是治療耳廓瘢痕疙瘩較為安全的方式，且以糖皮質(zhì)激素最為常用，其中曲安奈德可有效降低細(xì)胞膜、毛細(xì)血管壁通透性，減少膠原合成，促進(jìn)膠原降解，抑制成纖維細(xì)胞增殖，同時(shí)通過(guò)免疫抑制作用緩解結(jié)締組織過(guò)度增生[14-15]。在超脈沖CO2激光治療前局部注射曲安奈德可減小瘢痕組織厚度，有利于激光穿透[16]，劉勝利等[17]相關(guān)研究指出，與單一超脈沖CO2激光比較，在此之前聯(lián)合應(yīng)用曲安奈德注射治療增生性瘢痕可提升臨床治療效果，抑制瘢痕增生，甚至消除瘢痕，且治療安全性良好。

本研究將該聯(lián)合方案應(yīng)用于耳廓瘢痕疙瘩患者的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超脈沖CO2激光、曲安奈德注射聯(lián)合方案可在保證治療安全性的同時(shí)提升臨床療效，可有效促進(jìn)患者瘢痕色澤、血管分布、厚度、柔軟度改善；此外，本研究隨訪結(jié)果還顯示，該聯(lián)合方案在減少疾病復(fù)發(fā)方面亦有積極作用，整體治療效果理想。曲安奈德局部注射可干擾瘢痕組織炎癥細(xì)胞聚集，減輕炎癥刺激，抑制纖維細(xì)胞增殖及膠原合成酶活性，同時(shí)通過(guò)下調(diào)血管生成相關(guān)因子表達(dá)減少瘢痕組織血供，促進(jìn)瘢痕組織變軟、變平[18]。而應(yīng)用超脈沖CO2激光治療可通過(guò)局部熱效應(yīng)使瘢痕組織中膠原纖維蛋白質(zhì)溶解斷裂并重塑，同時(shí)減少瘢痕組織血供，抑制纖維組織過(guò)度增生[19]。由此分析，兩種方案聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，在修復(fù)創(chuàng)傷的同時(shí)減輕局部炎癥刺激，進(jìn)而使成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖得到更好控制，促進(jìn)瘢痕減輕的同時(shí)減少?gòu)?fù)發(fā)。另外，超脈沖CO2激光脈寬短，激光脈沖能量可在病灶區(qū)域均勻分布，對(duì)周圍正常組織熱損傷小，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低[20]。值得注意的是，耳廓瘢痕疙瘩存在明顯個(gè)體差異性，本研究采用Sawada量表通過(guò)評(píng)估患者主觀感受對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行規(guī)范化臨床分級(jí)，并分析不同病情程度患者臨床療效，以期為臨床個(gè)體化最佳治療方案的選擇提供參考。本研究結(jié)果中，不同病情耳廓瘢痕疙瘩患者采取超脈沖CO2激光、曲安奈德注射聯(lián)合方案治療臨床療效均可達(dá)90%左右，不存在明顯差異性，尤其對(duì)于中、重度患者，單一激光或藥物方案效果均不理想；而對(duì)于輕度患者，單一使用激光或藥物治療也有良好療效，但并不能完全達(dá)到聯(lián)合治療的效果，且本研究復(fù)發(fā)情況并未細(xì)化不同病情比較，患者治療前病情嚴(yán)重程度是否會(huì)對(duì)復(fù)發(fā)造成影響尚不明確，在條件允許情況下，輕度患者也推薦應(yīng)用聯(lián)合方案，以保證提高療效的同時(shí)避免復(fù)發(fā)。

綜上可知，在超脈沖CO2激光之前配合曲安奈德局部注射治療耳廓瘢痕疙瘩可在保證治療安全性的同時(shí)提高瘢痕改善效果，臨床療效顯著，可減少?gòu)?fù)發(fā)，整體效果優(yōu)于單一方案治療，且在不同病情程度患者中均可發(fā)揮良好治療作用，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。