提上瞼肌-Müller's肌復(fù)合體聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)矯治重度上瞼下垂

華 敏，孫宏偉，吳延江

（1.朝陽(yáng)市第二醫(yī)院整形美容科 遼寧 朝陽(yáng) 122000；2.葫蘆島市中心醫(yī)院骨外科 遼寧 葫蘆島 122001）

上瞼下垂一般是因提上瞼肌和Müller's平滑肌的功能發(fā)育不全、喪失，導(dǎo)致上瞼部分或全部下垂[1]，據(jù)提上瞼肌肌力的不同可分為輕、中、重度?；颊甙l(fā)生上瞼下垂時(shí)視力與面部美觀會(huì)受到很大的影響，如若是先天性上瞼下垂則有造成弱視的極大可能[2]。臨床主要以手術(shù)方式治療重度上瞼下垂，其手術(shù)多數(shù)通過(guò)縮短提上瞼肌、增強(qiáng)提上瞼肌肌力以及借助額肌肌力等手段來(lái)改善患者癥狀，但由于額肌屬于非生理性肌肉，術(shù)后可能產(chǎn)生上瞼遲滯、外形不佳等問(wèn)題，因而不同術(shù)式各具優(yōu)劣[3]。目前筋膜懸吊術(shù)、提上瞼肌-Müller's肌復(fù)合體折疊術(shù)、瞼板聯(lián)合提上瞼肌切除術(shù)均有良好的應(yīng)用[4-5]，本研究采取提上瞼肌-Müller's肌復(fù)合體聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)治療，并觀察其臨床效果，以期為重度上瞼下垂的臨床治療提供可靠的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年5月-2020年6月筆者醫(yī)院收治的98例重度上瞼下垂患者，數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組（n=49）。觀察組男22例，女27例；年齡7～65歲，平均（22.67±7.31）歲；單側(cè)下垂30例、雙側(cè)下垂19例。對(duì)照組男24例，女25例；年齡6～65歲，平均（23.04±8.25）歲；單側(cè)下垂28例，雙側(cè)下垂21例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受提上瞼肌、額肌肌力、上瞼下垂程度評(píng)估；提上瞼肌肌力＜4 mm；②符合臨床上瞼下垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③對(duì)本研究知情并接受本治療方案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有手術(shù)矯正史；②合并重癥肌無(wú)力[7]、腱膜性上瞼下垂；③合并角膜病變及其他影響上瞼活動(dòng)的系統(tǒng)性疾??；④妊娠期、孕期婦女；⑤合并Horner綜合征[8]、咬合瞬目綜合征；⑥手術(shù)禁忌證。

1.4 方法：兩組患者術(shù)前進(jìn)行上瞼肌肌力、眼瞼閉合程度、Bell征檢查，術(shù)前2 d禁止眼部化妝、滴抗生素類(lèi)眼藥水，同時(shí)禁止服用擴(kuò)血管類(lèi)藥物。

對(duì)照組行額肌瓣懸吊術(shù)治療。患者取仰臥位，2%利多卡因（20 ml，上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071）配以0.1%的腎上腺素（1 ml，杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021601）進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，設(shè)計(jì)手術(shù)標(biāo)記線，沿標(biāo)記線切開(kāi)皮膚，剪除眼輪匝肌，暴露瞼板，切開(kāi)患側(cè)眉下輔助切口至皮下，于皮下、骨膜分離額肌瓣，再將額肌瓣經(jīng)重瞼切口處向下?tīng)坷?，縫合瞼板前筋膜上緣，形成重瞼，再縫合皮膚，眉下切口置入膠片引流，縫合處涂紅霉素眼膏，加壓包扎。

觀察組行提上瞼肌-Müller's肌復(fù)合體聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，麻醉方式同對(duì)照組，設(shè)計(jì)重瞼線切口并預(yù)估切除松弛皮膚寬度，沿上瞼切口線切開(kāi)皮膚，剪除預(yù)估切除的松弛皮膚，同時(shí)于瞼板上緣剪除瞼部輪匝肌，暴露筋膜，沿瞼板上緣剪開(kāi)提上瞼肌-Müller's肌復(fù)合體，直至結(jié)膜處，分離結(jié)膜下層，見(jiàn)聯(lián)合筋膜鞘，將其向 下?tīng)坷⒖p合于瞼板上緣，使睜眼正視前方時(shí)上瞼緣位于瞳孔上方3 mm，兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，瞼板上緣、切口皮下依次縫合，令粘連形成重瞼，切口縫合處涂抹紅霉素眼膏，加壓包扎，術(shù)后隔日換藥，術(shù)后1周拆除皮膚縫線。

1.5 觀察指標(biāo)：所有患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，以門(mén)診形式隨訪，隨訪時(shí)間為半年，頻率分別為術(shù)后1個(gè)月1次，3個(gè)月1次，半年1次，所有測(cè)量均由同一位醫(yī)師完成。

1.5.1 對(duì)兩組患者的角膜直徑進(jìn)行測(cè)定，調(diào)取患者術(shù)前及術(shù)后（1、3、6個(gè)月）的標(biāo)準(zhǔn)正位睜眼、閉眼照片，對(duì)患者瞳孔中央反光點(diǎn)與上瞼緣的高度（Margin reflex distance 1，MRD1）進(jìn)行測(cè)定。

1.5.2 上瞼上提量：用拇指摁壓額肌，叮囑患者閉眼，然后平視，上瞼此時(shí)的移動(dòng)距離即為上瞼上提量，分別于術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)進(jìn)行測(cè)量。

1.5.3 眼瞼閉合不全量：患者正常閉眼，測(cè)量?jī)山M患者上瞼緣至下瞼緣之間未閉合的距離。

1.5.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：常見(jiàn)并發(fā)癥主要有內(nèi)翻倒睫、眼瞼血腫、瞼緣弧度不良、結(jié)膜脫垂等。

1.5.5 臨床療效：術(shù)后對(duì)兩組臨床療效進(jìn)行評(píng)估，正矯為上瞼位于角膜上緣下1～2 mm；過(guò)矯為上瞼位于角膜上緣以上；欠矯為上瞼位于角膜上緣下2 mm以上；復(fù)發(fā)為上瞼位于術(shù)前水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，MRD1值、上瞼上提量、眼瞼閉合不全量均采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組的矯正率為91.84%，明顯高于對(duì)照組的75.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 兩組臨床療效比較 [例（%）]

圖1 觀察組典型病例手術(shù)前后

2.2 兩組不同時(shí)間MRD1比較：矯正術(shù)式和時(shí)間存在交互效應(yīng)，矯正后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，兩組MRD1值均有上升，與術(shù)前相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；矯正后組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)數(shù)值兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；矯正后各時(shí)間點(diǎn)MRD1值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間MRD1比較 （±s，mm）

表2 兩組不同時(shí)間MRD1比較 （±s，mm）

2.3 兩組不同時(shí)間上瞼上提量比較：矯正后觀察組的上瞼上提量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；矯正術(shù)式和時(shí)間存在交互效應(yīng)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，兩組上瞼上提量逐漸增加，且觀察組上提量較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間上瞼上提量比較 （±s，mm）

表3 兩組不同時(shí)間上瞼上提量比較 （±s，mm）

2.4 兩組患者不同時(shí)間閉合不全量比較：矯正后觀察組的閉合不全量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；矯正術(shù)式和時(shí)間存在交互效應(yīng)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者的閉合不全量均逐漸減少，且觀察組較對(duì)照組減少程度更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間閉合不全量比較 （±s，mm）

表4 兩組不同時(shí)間閉合不全量比較 （±s，mm）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，低于對(duì)照組的20.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

3 討論

重度上瞼下垂患者，因提上瞼肌肌力較弱，治療效果欠佳，因而成為臨床治療的一大難點(diǎn)[9]。傳統(tǒng)的矯正術(shù)式大多采用額肌瓣懸吊術(shù)，雖有不錯(cuò)的效果，但對(duì)眼瞼解剖有較大損害，并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用受限。相比之下，聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)符合眼瞼生理特點(diǎn)，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)術(shù)式的不足，同時(shí)兼具創(chuàng)傷小、重復(fù)性強(qiáng)、安全性高的優(yōu)勢(shì)[10]。提上瞼肌-Müller's復(fù)合體聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)是近些年興起的一種較新術(shù)式，在聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)基礎(chǔ)上改良而成。保留提上瞼肌-Müller's復(fù)合體的同時(shí)減少術(shù)后上瞼回縮，加強(qiáng)上提瞼板的力量。同時(shí)Müller肌與提上瞼肌作為復(fù)合體折疊，與筋膜鞘形成粘連，增強(qiáng)筋膜鞘的厚度與穩(wěn)定，共同發(fā)揮提升上瞼的作用。目前關(guān)于聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)的改良術(shù)報(bào)道較多，但本研究對(duì)比傳統(tǒng)術(shù)式與提上瞼肌-Müller's復(fù)合體聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效，分析矯治效果，此為創(chuàng)新之處。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為提上瞼肌肌力弱，下垂量較大，而提上瞼肌縮短術(shù)需切除所有提上瞼肌方可矯正下垂，故提上瞼肌縮短術(shù)無(wú)法應(yīng)用于重度上瞼下垂[11]。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組的MRD1均有不同程度增加，而觀察組的增加幅度更為顯著；術(shù)后提上瞼肌-Müller's復(fù)合體聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)的矯正效果更佳，表明該術(shù)式的遠(yuǎn)期效果更具優(yōu)勢(shì)；術(shù)后觀察組的上瞼上提量明顯高于對(duì)照組，而兩組術(shù)后6個(gè)月的上瞼上提量無(wú)明顯差異，提示術(shù)后短期觀察組的眼瞼閉合情況優(yōu)于對(duì)照組，但遠(yuǎn)期眼瞼閉合效果兩組并無(wú)明顯差異。造成這一結(jié)果原因，分析是作為鞘膜結(jié)構(gòu)，筋膜鞘含有豐富的彈性纖維，閉眼時(shí)筋膜鞘做順應(yīng)性拉伸，匝肌力量較睜眼時(shí)更強(qiáng)[12]；睜眼時(shí)匝肌力量減弱，筋膜鞘由于拉伸產(chǎn)生形變，增大彈力拉動(dòng)眼瞼上提。而額肌早期閉合不明顯，可能與拉伸程度過(guò)大影響收縮能力有關(guān)，遠(yuǎn)期肌肉適應(yīng)新的位置，周?chē)鸟：?、眼瞼閉合亦得到相應(yīng)改善，劉超華[13]在聯(lián)合筋膜鞘懸吊矯正重度上瞼下垂的研究中亦持類(lèi)似觀點(diǎn)。

額肌瓣懸吊術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式，治療重度上瞼下垂病例頗有成效，但也有較明顯的缺點(diǎn)，與提上瞼肌的生理特點(diǎn)不符，張力、瘀血均能導(dǎo)致結(jié)線處產(chǎn)生炎癥，導(dǎo)致血腫、化膿感染，同時(shí)具有較長(zhǎng)的術(shù)后眼瞼閉合不全時(shí)間。與之類(lèi)似，本次研究結(jié)果顯示，觀察組眼瞼閉合不全情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組矯正重度上瞼下垂可較好改善術(shù)后眼瞼閉合情況，分析原因，推測(cè)是相比單一聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)，增加了提上瞼肌-Müller's復(fù)合體的懸吊力量，進(jìn)而加大了術(shù)后的眼瞼運(yùn)動(dòng)力度，并能借助提上瞼肌-Müller's復(fù)合體的牢固附著點(diǎn)減少術(shù)后內(nèi)瞼緣位置回退[14]，鞏固上瞼部位。

最后，本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示提上瞼肌-Müller's復(fù)合體聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂效果更好，優(yōu)于額肌瓣懸吊術(shù)，與李欣[15]的研究結(jié)果較好地保持一致。同時(shí)，本研究顯示，治療過(guò)程中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示該術(shù)式矯治重度上瞼下垂，安全性較高。

綜上所述，提上瞼肌-Müller's肌復(fù)合體聯(lián)合筋膜懸吊術(shù)矯正重度上瞼下垂，療效較好，相比傳統(tǒng)術(shù)式，上瞼位置較固定，眼瞼閉合不全狀態(tài)較輕，并發(fā)癥少，適合臨床上進(jìn)行推廣。同時(shí)也應(yīng)留意到本研究的不足，樣本量偏少，遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行針對(duì)性研究予以進(jìn)一步證實(shí)。