A型肉毒毒素聯(lián)合強(qiáng)脈沖光治療玫瑰痤瘡的臨床觀察

熊 慶，曾 靜，楊沁馨，衛(wèi) 雪

（都江堰市人民醫(yī)院美容皮膚科 四川 成都 611830）

玫瑰痤瘡為一種常見的慢性炎癥性皮膚，多發(fā)于女性，患者通常伴有持續(xù)性紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹等損容性癥狀，因此臨床上此類患者大多有自卑、焦慮等不良情緒，嚴(yán)重影響其正常生活。強(qiáng)脈沖光（IPL)是由高強(qiáng)度光源經(jīng)聚焦、濾過后得到的，利用選擇性光熱原理可治療光老化、色素性皮膚、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等多種疾病，在皮膚美容中應(yīng)用廣泛[1-2]。A型肉毒毒素可有效緩解肌肉痙攣、瘢痕攣縮[3]，調(diào)節(jié)機(jī)體固有免疫以及舒張血管，有效緩解玫瑰痤瘡紅斑、潮紅等癥狀。本研究將A型肉毒毒素與DPL相聯(lián)合用于治療玫瑰痤瘡患者，觀察其美容效果及安全性，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年10月-2020年10月在筆者醫(yī)院接受治療的94例玫瑰痤瘡患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（n=49）和對(duì)照組（n=45）。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，且患者或其家屬對(duì)治療方案知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較 （±s，例）

表1 兩組一般資料比較 （±s，例）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合玫瑰痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（面部發(fā)病，早期為短暫性潮紅，后隨環(huán)境以及患者情緒變化而逐漸加重，或表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑、同時(shí)伴面部毛細(xì)血管擴(kuò)張腫脹；患者局部皮膚呈增生性肥厚，暫時(shí)性丘疹/膿皰、口周肥大、持久性紅斑，同時(shí)可伴有皮膚燒灼、刺痛、干燥、瘙癢癥狀）；②患者近1個(gè)月未接受其他玫瑰痤瘡相關(guān)治療；③患者意識(shí)清晰，同時(shí)具備一定的閱讀理解能力，可配合研究人員進(jìn)行指標(biāo)評(píng)估。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①高度過敏體質(zhì)或瘢痕體質(zhì)；②合并有免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；③近1周接受過曝曬；④合并有嚴(yán)重的器官功能障礙；⑤隨訪后期失聯(lián)者；⑥妊娠期、哺乳期女性；⑦存在IPL治療禁忌或者A型肉毒毒素注射禁忌者；⑧近期有氨基糖苷類抗生素、鈣離子傳導(dǎo)阻滯劑治療史。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組：采用IPL治療。用濕紗布遮擋患者眼部，操作者佩戴濾光鏡；在患者治療部位涂抹冷凝膠，采用強(qiáng)脈沖光治療儀（奇致皇后光子）進(jìn)行治療，根據(jù)患者的性別、膚色、年齡、皮膚受損程度等設(shè)置治療模式、脈寬、延遲時(shí)間以及能量密度。治療以皮膚潮紅、患者耐受為宜，當(dāng)患者細(xì)血管模糊、消失、粗血管變暗時(shí)結(jié)束治療，清洗冷凝膠，冰敷以緩解灼燒感。治療后，囑咐患者注意防曬、皮膚保濕、清淡飲食。持續(xù)治療4次，每次間隔3～4周。

1.4.2 觀察組：采用A型肉毒毒素聯(lián)合IPL治療。先行IPL治療，治療方法、次數(shù)均同對(duì)照組。在第1次和第4次IPL治療后7～10 d行A型肉毒毒素注射治療，期間間隔3個(gè)月。治療前對(duì)患者皮膚進(jìn)行圖像分析，鹽酸利多卡因凝膠涂于表面麻醉40 min，麻醉結(jié)束后對(duì)治療部位進(jìn)一步消毒，然后將100 U肉毒毒素（生產(chǎn)廠家：蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：190805；規(guī)格：100單位/瓶）溶于2.5 ml生理鹽水中，后稀釋為2 U/0.1 ml，采用30 G注射針頭90°垂直進(jìn)針，于兩側(cè)面頰、下頜、眉骨以上額部注射，每點(diǎn)注射0.01 ml，兩點(diǎn)間距離0.5 cm。兩側(cè)面頰各注射10 U，下頜部2 U，額部2 U。10 d后，進(jìn)行二次注射，兩側(cè)面頰各注射2.5 U，下頜部1 U，額部1 U。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)估[5]：對(duì)面部主要皮損癥狀進(jìn)行評(píng)分，包括紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘙癢、丘疹、膿皰5個(gè)方面，癥狀按照由輕到重不同程度記為0～3分，將以上各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得到皮損總分，本研究結(jié)束時(shí)，計(jì)算療效指數(shù)＝治療前后皮損總分差/治療前皮損總分×100%。若療效指數(shù)100%，則判定為痊愈；若療效指數(shù)75%～99%，則判定為顯效；若療效指數(shù)50%～74%，則判定為好轉(zhuǎn)；若皮損癥狀無(wú)明顯改善甚至加重，療效指數(shù)＜50%，則判定為無(wú)效。治療總有效率=（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 臨床癥狀評(píng)估[6]：治療前后為患者的紅斑、瘙癢、丘疹膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥狀進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)均采用10分制記分法，分?jǐn)?shù)越高表示臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.5.3 心理狀態(tài)評(píng)估：治療前后，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[7]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[8]評(píng)估患者的心理狀態(tài)，兩量表滿分均為100分，得分越高患者的焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

1.5.4 生活質(zhì)量評(píng)估：治療前后，采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）[9]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量。量表共有10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)等級(jí)從“非常嚴(yán)重”～“無(wú)”分別記為3～0分，10個(gè)項(xiàng)目總分為0～30分，最終得分與患者的生活質(zhì)量呈反比。

1.5.5 不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)情況：觀察記錄兩組患者治療后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，主要包括皮膚干燥、色素沉著、水腫、皮膚缺血性改變。同時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的跟蹤隨訪，記錄復(fù)發(fā)患者例數(shù)。隨訪期間患者復(fù)發(fā)紅斑、丘疹、膿皰、毛細(xì)血管等任意一項(xiàng)癥狀，則診斷為復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間行獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后行配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比：觀察組總有效率為89.80%，高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效對(duì)比 [例（%）]

2.2 兩組臨床癥狀評(píng)分比較：治療前，兩組患者各項(xiàng)臨床癥狀紅斑、瘙癢、丘疹膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)u分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組各項(xiàng)癥狀評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床癥狀評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組臨床癥狀評(píng)分比較 （±s，分）

注：*表示與同組治療前對(duì)比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 紅斑 瘙癢 丘疹膿皰 毛細(xì)血管擴(kuò)張 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 49 8.01±2.09 1.62±0.11* 4.69±1.02 0.98±0.31* 5.98±1.44 0.47±0.09* 4.30±1.08 0.77±0.15*對(duì)照組 45 7.85±1.64 3.04±0.22* 5.04±0.67 1.52±0.40* 6.03±1.20 1.58±0.55* 4.65±1.73 1.26±0.34*t值 0.410 40.069 1.948 7.349 0.182 13.932 1.187 9.167 P值 0.683 ＜0.001 0.055 ＜0.001 0.856 ＜0.001 0.238 ＜0.001

2.3 兩組心理狀態(tài)、生活質(zhì)量水平對(duì)比：治療前，兩組患者的SAS、SDS、DLQI評(píng)分對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，各組SAS、SDS評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DLQI評(píng)分低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組SAS、SDS、DLQI評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組SAS、SDS、DLQI評(píng)分比較 （±s，分）

注：*表示與同組治療前對(duì)比，P＜0.05。

組別 例數(shù) SAS SDS DLQI 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 49 65.80±7.25 48.01±6.00* 63.30±10.41 50.11±2.30* 20.45±2.04 7.65±1.94*對(duì)照組 45 64.75±8.00 53.30±5.17* 65.08±7.66 55.07±4.12* 21.00±3.68 12.21±4.70*t值 0.668 4.560 0.937 7.284 0.906 6.240 P值 0.506 ＜0.001 0.351 ＜0.001 0.367 ＜0.001

2.4 不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)情況對(duì)比：兩組皮膚干燥、色素沉著、水腫、皮膚缺血性改變發(fā)生率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后半年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)情況對(duì)比 [例（%）]

2.5 典型病例：某女，45歲，主訴面部皮膚潮紅、灼熱伴癢數(shù)月入院治療。經(jīng)IPL治療5次及A型肉毒毒素注射2次后治療前患者面部可見顯著紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀（見圖1）；治療4次后，患者面部紅斑、泛紅癥狀已顯著改善，且治療后半年隨訪無(wú)復(fù)發(fā)（見圖2）。

圖1 觀察組典型病例治療前

圖2 觀察組典型病例治療后

3 討論

玫瑰痤瘡治療方法多種，如外用藥物、物理治療等，但均存在較高的復(fù)發(fā)率[10]。肉毒毒素即肉毒桿菌內(nèi)毒素，可抑制血管神經(jīng)遞質(zhì)釋放[11]，IPL為物理治療法，可顯著改善患者癥狀，兩種治療方法聯(lián)合使用，或可提高玫瑰痤瘡治療療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組治療后的紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹膿皰等玫瑰痤瘡等臨床癥狀評(píng)分也較后者顯著降低，說明聯(lián)合治療的美容效果優(yōu)于IPL單項(xiàng)治療。這是因?yàn)镮PL治療是利用選擇性光熱原理，血管中氧合血紅蛋白選擇性吸收熱能，然后使組織產(chǎn)熱，光波脈寬小于組織熱弛豫時(shí)間時(shí)，血管損傷、凝固，發(fā)生閉塞性退化[12]；刺激膠原纖維、彈力纖維重排列，顯微組織逐漸代替損傷皮膚，達(dá)到治療效果[13]。同時(shí)瞬間高溫還可殺死毛囊蟲、降低皮脂腺分泌、收縮毛孔，減少炎癥浸潤(rùn)[14]。與此同時(shí)，注射A型肉毒毒素可抑制瞬時(shí)受體電位連接蛋白-1、SNARE蛋白下調(diào)辣椒受體1的表達(dá)，從而改善紅斑、潮紅[15-16]。當(dāng)肉毒毒素下調(diào)時(shí)刺激陽(yáng)離子通道表達(dá)，感覺神經(jīng)末梢突觸鈣離子內(nèi)流增加，從而促使血管調(diào)節(jié)性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，激活加劇炎癥。A型肉毒毒素作用于皮膚血管舒張系統(tǒng)，阻斷外周自主神經(jīng)釋放乙酰膽堿、P物、谷氨酸鹽等神經(jīng)遞質(zhì)，從而減少非傷害性刺激，改善神經(jīng)纖維和血管，抑制炎癥以及血管舒張癥狀[17]。此外，A型肉毒毒素還可調(diào)節(jié)機(jī)體固有免疫功能，LL-37可促使肥大細(xì)胞趨化、炎癥因子釋放，而肉毒毒素可降低LL-37誘導(dǎo)的生物標(biāo)記物表達(dá)，從而改善玫瑰痤瘡[18]。以上兩種治療方法聯(lián)合使用，可全面改善玫瑰痤瘡患者機(jī)體免疫力、減輕癥狀。本研究中，觀察組患者治療后的SAS、SDS評(píng)分顯著降低，DLQI升高，與其癥狀改善、治療效果更佳有顯著聯(lián)系。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，說明聯(lián)合治療還具有較高的安全性。萬(wàn)建勣等[19]的研究中也表示，IPL單項(xiàng)治療Ⅱ型玫瑰痤瘡存在效果差、復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合其他藥物聯(lián)合治療；張楠等[20]的研究中也表示，肉毒毒素聯(lián)合IPL可顯著改善玫瑰痤瘡患者紅斑、潮紅癥狀，有效抑制局部炎癥反應(yīng)，防止形成新的皮膚組織病變。

綜上所述，A型肉毒毒素注射聯(lián)合IPL治療可有效改善玫瑰痤瘡患者的臨床癥狀，具有顯著的美學(xué)效果以及安全性，值得在臨床中推廣應(yīng)用。