黃小麗,歐素瓊,朱燕花,余嬋真,劉惠霞
(廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科,廣東 廣州 510095)
卒中后吞咽障礙是指由于卒中后上運動神經(jīng)元受損導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌群功能紊亂,從而影響正常的吞咽功能。
目前針對卒中后吞咽障礙西醫(yī)多采用吞咽訓(xùn)練的方法促進(jìn)吞咽功能恢復(fù),我們用醒腦利咽按摩法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療卒中后恢復(fù)期吞咽障礙取得較好效果,現(xiàn)報道如下。
共100例,均為2019年1月至2020年12月我院針灸康復(fù)科收治患者,用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各50例。治療組男27例,女23例;年齡30~75歲,平均(46.35±8.42)歲;病程20天~5個月,平均(2.46±0.77)個月,腦出血26例,腦梗死24例。對照組男24例,女26例;年齡28~68歲,平均(49.28±9.01)歲;病程1~5個月,平均(2.99±1.02)月;腦出血25例,腦梗死25例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究設(shè)計方案通過院倫理委員會批準(zhǔn)通過。
診斷標(biāo)準(zhǔn):腦卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2016版中國腦血管病診治指南與共識》[1]中腦梗死或者腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn)[2]:①符合腦出血或者腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),且發(fā)病時間為15天~6個月,病情穩(wěn)定;②洼田飲水試驗大于1級;③受試者神志清楚,可配合對答,按方案進(jìn)行相關(guān)治療及量表評定;④年齡20~75歲,性別不限;⑤接受按摩療法治療,并自愿簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn)[2]:①病情不穩(wěn)定;②不能順利完成量表評定;③吞咽障礙由除腦卒中的之外的其他原因?qū)е?;④拒絕按摩治療。
兩組均同時進(jìn)行規(guī)范、合理的腦卒中常規(guī)治療。除腦卒中常規(guī)治療外,由我院康復(fù)治療區(qū)的康復(fù)醫(yī)師給予統(tǒng)一的吞咽功能訓(xùn)練。①以冰鹽水浸濕醫(yī)用棉簽,令患者張口,對咽部給予反復(fù)的冰水刺激,刺激后令患者自主進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練,反復(fù)進(jìn)行20次;②舌肌的康復(fù)訓(xùn)練:令患者分別進(jìn)行舌頭的前、右、后、左伸展訓(xùn)練;③鼓腮、吹起訓(xùn)練;④發(fā)音練習(xí):囑患者發(fā)“a”音,并逐漸延長發(fā)音時間。
治療組加用醒腦利咽按摩法治療。穴位定位參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[3],具體如下:①“啞門穴”位于項部,當(dāng)后發(fā)際正中直上0.5寸;②“風(fēng)府穴”位于項部,當(dāng)后發(fā)際正中直上1寸,枕外隆凸直下;③“廉泉穴”位于人體的頸部,當(dāng)前正中線上,喉結(jié)上方,舌骨上緣凹陷處。在頸部正中線與喉結(jié)正上方橫紋交叉處;④頰車穴在面頰部,下頜角前上方,耳下大約一橫指處,咀嚼時肌肉隆起時出現(xiàn)的凹陷處。施術(shù)時,按照啞門、風(fēng)府、頰車、廉泉的順序依次進(jìn)行,以點按和按揉相結(jié)合的手法相結(jié)合,每個穴位各點按和指柔30次,點按是手法由輕到重,以患者局部感到酸脹為度,點按完一遍后再重新進(jìn)行下一輪按摩,每次持續(xù)時間約20~30min。每天1次,7次為一療程,共治療2個療程。
吞咽困難癥狀積分:采用洼田飲水試驗[4]治療前后進(jìn)行吞咽功能評定。令患者坐位,讓患者適度張口,使用50mL一次性注射器,抽取30mL溫開水,緩慢一次性注入到患者口腔內(nèi),然后令患者自主進(jìn)行吞咽動作訓(xùn)練,觀察每位患者的吞咽功能及嗆咳情況。評級規(guī)則如下:1級記1分;2級記2分;3級記3分;4級記4分;5級記5分。
改良吞咽能力評價表(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability,MMASA)[5]:在治療前及治療后進(jìn)行MMASA吞咽評定,量表主要包括12項內(nèi)容,總計100分,得分越低表明吞咽障礙情況越重,自主吞咽能力越差。
肺炎發(fā)生情況:治療前后均行肺部CT檢查明確肺炎發(fā)生情況。
在卒中2個月時進(jìn)行回訪,進(jìn)行MMASA量表吞咽評定。
用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以(%)表示、用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗;計量資料以(±s)表示、用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
治愈:可正常進(jìn)食,且洼田飲水試驗評定為1級或2級。顯效:大部分時間可正常進(jìn)食,其飲水嗆咳情況及吞咽障礙癥狀基本解除,或洼田飲水試驗評定分級提高2級以上。有效:可進(jìn)行流質(zhì)飲食,但喝水時可偶有嗆咳,或洼田飲水試驗評定提高1級。無效:吞咽及飲水嗆咳情況無改善。
兩組吞咽功能癥狀積分比較見表1。
表1 兩組吞咽功能癥狀積分比較 (分,±s)
表1 兩組吞咽功能癥狀積分比較 (分,±s)
組別 例 治療前 治療后 t P對照組 50 4.27±0.23 3.20±0.25 22.272 0.000治療組 50 4.35±0.30 2.23±0.10 47.405 0.000 t 1.496 25.473 P 0.138 0.000
兩組MMASA量表評分比較見表2。
表2 兩組MMASA量表評分比較 (分,±s)
表2 兩組MMASA量表評分比較 (分,±s)
組別 例 治療前 治療后 t P對照組 50 72.33±10.93 87.37±10.39 7.052 0.000治療組 50 72.37±11.10 93.73±11.39 9.497 0.000 t 0.018 2.917 P 0.986 0.004
兩組肺炎發(fā)生情況比較見表3。
表3 兩組肺炎發(fā)生情況的比較
兩組療效比較見表4。
表4 兩組療效比較 例(%)
兩組隨訪MMASA評分比較見表5。
表5 兩組隨訪MMASA評分比較 (分,±s)
表5 兩組隨訪MMASA評分比較 (分,±s)
組別 例 治療結(jié)束時 隨訪時 t P對照組 50 87.37±10.39 85.38±10.11 0.971 0.334治療組 50 93.73±11.39 96.19±10.871) 1.105 0.272 t 2.917 5.149 P 0.004 0.000
腦卒中后吞咽障礙又稱為假性球麻痹,是由于腦卒中后皮質(zhì)腦干束受損,導(dǎo)致管理吞咽功能的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)功能癱瘓,進(jìn)而引起吞咽相關(guān)肌群如舌肌、頰肌、咀嚼肌、吞咽肌等收縮無力,食物不能順利進(jìn)入食管。究其原因,主要是由于卒中后上運動神經(jīng)元或腦干的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)核團(tuán)損傷,導(dǎo)致舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等功能障礙,從而影響了參與吞咽過程的相關(guān)肌肉群的功能受阻,誘發(fā)吞咽障礙。本病多同時夾帶言語困難、流口水等舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷的癥狀。病情較輕的患者可僅僅表現(xiàn)為吞咽不暢或偶爾嗆咳,病情嚴(yán)重者則滴水難進(jìn),只能通過鼻飼管置管進(jìn)行注食注藥治療,若吞咽障礙不能及時處理,容易導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息[7]。
本病屬中醫(yī)“中風(fēng)舌本病”、“喉痹”范疇,風(fēng)痰瘀血阻滯為本病主要病因病機(jī)。中醫(yī)目前已有多項臨床研究探討了中藥、針刺、穴位注射等方法對本病的臨床療效[8-10],穴位按摩是一種通過對穴位進(jìn)行按、摩、推、拿、點、揉、?、掐等手法刺激,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理陰陽、治病祛邪的目的[11]。
本研究發(fā)現(xiàn),醒腦利咽按摩法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練在改善卒中急性期洼田飲水試驗評分及MMASA評分方面均優(yōu)于對照組,提示醒腦利咽按摩法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可顯著改善腦卒中吞咽功能。此外,本研究結(jié)果還提示采用醒腦利咽按摩法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可顯著降低吸入性肺炎的發(fā)病率。本研究選用啞門、風(fēng)府、廉泉、頰車作為主穴,啞門、風(fēng)府均為督脈要穴,《難經(jīng)·二十八難》:督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦。又《靈樞·海論》:腦為髓海,其腧上在其蓋,下在風(fēng)府。且風(fēng)府為督脈與陽維脈交會穴,因此風(fēng)府穴是治療腦病的要穴,因此啞門、風(fēng)府兩穴具有醒神開竅之功效。有研究曾探討了風(fēng)府穴對腦梗死后吞咽障礙的臨床療效,發(fā)現(xiàn)風(fēng)府穴可有效改善口腔期吞咽障礙癥狀[12]。啞門穴與風(fēng)府穴同位于督脈,其位置貼近吞咽反射中樞[13],刺激兩穴可起到明顯的改善椎-基底動脈循環(huán)系統(tǒng)的供血,達(dá)到改善受損腦區(qū)的血液循環(huán),促進(jìn)新的吞咽反射的形成。廉泉穴深部為舌根部位,其內(nèi)有舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)支配,因此點按此穴可刺激舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng),刺激吞咽神經(jīng)核,促進(jìn)上運動神經(jīng)元功能的恢復(fù)。頰車穴是臨床治療吞咽障礙的經(jīng)驗穴,研究發(fā)現(xiàn),按摩頰車穴可有效刺激唾液分泌,同時促進(jìn)咬肌纖維類型的轉(zhuǎn)換,對于吞咽障礙口腔期的吞咽功能有顯著改善作用[14-15]。
醒腦利咽按摩法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可改善腦卒中恢復(fù)期的吞咽功能,且遠(yuǎn)期療效較好。