從“清陽出上竅”淺談脾胃之于眼

范 洋 祁怡馨

1.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼功能檢查科，北京 100040；2.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼五病區(qū)，北京 100040

清陽清竅相關(guān)學(xué)說是以升降出入、 氣血津液、臟腑理論為主要基礎(chǔ)， 是研究頭面五官的生理病理，并用來臨床防治的重要學(xué)說，為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)寶庫中一顆璀璨的明珠，是眼耳鼻喉科基礎(chǔ)理論之一。 五臟六腑之精，皆可化生清陽，循行眼周，上注于目。清陽之用，為濡養(yǎng)、溫煦、護(hù)目之功。 眼科各種常見疾病的發(fā)生，主因清陽不升，目失濡潤，濁陰不降，邪濁阻絡(luò)而致。 清陽學(xué)說在眼科臨床治療中尤為重要， 無論內(nèi)外眼病，均有廣泛應(yīng)用，臨床療效確切，眼科臨證需調(diào)暢氣機(jī)，升陽健脾，注重養(yǎng)陽、護(hù)陽、升陽，常獲良效。

1 清陽生發(fā)，諸竅通利

“清陽出上竅”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“清陽出上竅，濁陰出下竅”“陽氣出上竅”“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨现劣诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛”。 睛者，即指目竅晶珠，又寓視物之明也。目居高位，則為上竅，清陽精氣，上走目竅，首次指出了目竅由清陽所養(yǎng)。 及至東垣，進(jìn)一步指出“耳、目、口、鼻，皆為清氣所奉于天”“清氣不升，九竅不利”“胃氣一虛，耳、目、口、鼻，則俱之為病”，強(qiáng)調(diào)脾胃之于清陽的意義。 后至《臨證指南醫(yī)案》，提及“清陽升發(fā)上行，充塞巔頂，交會(huì)于清空之竅，氣血津液上承，清竅得以濡養(yǎng)、溫煦、護(hù)衛(wèi)，諸竅通利，耳目聰明，聲音洪亮，嗅覺、味覺靈敏”，明確清陽生發(fā)為諸竅通利，耳聰目明，嗅味敏銳，辨色視物的重要條件。

清陽是臟腑經(jīng)絡(luò)中血?dú)饩盒纬傻木⑽镔|(zhì)，具有濡養(yǎng)、溫煦、護(hù)衛(wèi)清竅的功能。臟腑氣血充盈，清陽化生有源，則可上升清竅，使得目和耳聰，嗅味敏銳。若臟腑氣血虧虛、津液匱乏，則清陽生化乏源，濡養(yǎng)無以為繼，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“精氣虛則目盲不可視”有異曲同工之妙。 清陽如此之重，關(guān)于其從何而來，從古至今眾說紛紜。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 首論：“胃為五臟六腑之海，其精陽氣上注于肺”“及胃氣上注于肺，其悍氣上充頭，循咽上走空竅。 ”指出五臟六腑之精氣皆充于胃，經(jīng)肺達(dá)于清竅，不僅提出胃為清陽之源，更指出了其達(dá)于耳目清竅之途徑。 《素問》曰：“天食人以五氣，地食人以五味，五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰?！睆?qiáng)調(diào)心肺健則氣血充沛，清陽生化得源，則耳道通利，目竅清和。 《脾胃論》道：“夫元?dú)庹?，谷氣、清氣、榮氣，發(fā)生諸陽上升之氣，此六者皆飲食入胃，谷氣上行”“飲食入胃，先行陽道，則陽氣升浮也……升者，充塞巔頂，九竅通利”，指出脾胃為清陽之氣化生之源。 及至《張氏醫(yī)通》更加明確指出：“脾氣上升則為清陽”，脾胃為生化之源，脾主運(yùn)化，胃主腐熟，脾胃健則精血充盛，清陽生化有源，與“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，而上貫于目”異曲同工。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“人生有形，不離陰陽”“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，腎陽為一身諸陽之本，五臟之陽氣皆由其溫養(yǎng)。同時(shí)腎陰為一身陰精之根，腎精充盛，髓海充實(shí)，則精血化生有源。 腎陽充盛，腎精充實(shí)，則陰陽調(diào)和，氣血通暢，五臟精氣充盛以上升至清竅，由是則目竅通利，耳道通暢。唐由之認(rèn)為眼之所以能視萬物、別黑白、審長短，均賴于氣血的滋養(yǎng)，氣血充盛賴于脾胃健運(yùn)，表現(xiàn)為淚液、房水及其他使眼保持正常功能精微物質(zhì)充盛。 清陽的發(fā)升，于臟腑緊密相連，清陽的發(fā)生心肺、脾胃、腎陽的關(guān)系十分密切，心肺為清陽之主，脾胃為清陽之源，腎陽為清陽之根。與《審視瑤函》中高度概括目與各臟腑“大抵目開竅于肝、生于腎、用于心、潤于肺、藏于脾”論述一致。

2 升清降濁，目竅順?biāo)?/h2>

《周易》以“乾上坤下”來予以“天地交泰、萬物通也”之意，《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦有云：“清陽為天，濁陰為地。 ”人與自然界的變化一致，中醫(yī)十分強(qiáng)調(diào)氣化，而升降是氣化學(xué)說的核心。升降是指人體內(nèi)里氣的聯(lián)系和運(yùn)動(dòng)，里氣的運(yùn)動(dòng)擴(kuò)展延伸及外氣之交接則為出入，由是則升降與出入并存。 《內(nèi)經(jīng)》著眼于天地氣交論，完善并建立了人體氣機(jī)升降學(xué)說。 《素問·六微旨大論》有云：“升降相因而變化作矣”“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。 故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏，是以升降出入無器不有?！逼涞於酥嗅t(yī)氣化學(xué)說基礎(chǔ)，后世得以不斷發(fā)展和升華，進(jìn)而形成中醫(yī)氣化學(xué)說的核心，在理、法、方、藥諸方面無不貫通。 東垣非常注重“陰陽升降論”，指出“天地陰陽生殺之理于升降浮沉之間?！睔饣谘劭?，有著獨(dú)特而重要的意義，順乎清陽之機(jī)，清升于目濁歸于下，則目得其養(yǎng)而自明?！峨s病廣要》有云：“清陽者，氣者也，氣不足則不能上達(dá)，則頭目空虛。 ”目系疾病的發(fā)生，多是由于清陽不升，濁音上干，氣機(jī)失調(diào)所致，其中尤重清陽不升對目疾的主導(dǎo)作用?！秾徱暚幒分赋觥拔迮K六腑一病，則濁陰之氣不可下，而清陽之氣不可升，故其上走目而為害也?！毖蹫榍甯[，需以通為用，清陽上達(dá)，濁陰下行，是以則竅道自利，目得所養(yǎng)。 若臟腑虧虛，清陽乏源，則眼失所養(yǎng)，神光不明。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“精氣虛故目盲不可視。 ”臨床上清陽不升所致目病，多以虛證為主，如心脾兩虛、肝腎陰虛、氣血雙虧為主，主要表現(xiàn)為目昏不明、夜盲、圓翳內(nèi)障、目珠干澀等。 若濁陰不降，反逆上干，則邪聚于目，清竅失清。 如痰濁、水濕、瘀血等各種病理性產(chǎn)物，邪毒壅滯、津液停聚、痰濁凝結(jié)、氣血郁結(jié)、淤血組織，壅塞目竅，目罹疾患。 《審視瑤函》道：“脈道郁滯，則目昏難視。 ”濁陰上干在眼科臨床上以實(shí)證為主，如痰濁阻滯、水濕內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)等，眼部表現(xiàn)滲出、水腫、分泌物增多、各種出血性表現(xiàn)為主，常見眼底出血、目珠脹痛、黃斑水腫等。

3 清陽濁陰，眼病由生

升清和降濁是密不可分的兩面，二者不可單獨(dú)而論。清氣不升，則濁陰難降；清氣上行，濁陰自降。虛證日久，由實(shí)致虛，可導(dǎo)致痰濁、水濕、瘀血等物而生，集聚于內(nèi)致目竅不明；瘀濁日久，新血難生、水濕不化，淤久失養(yǎng)，則目失所養(yǎng)，昏而不明。 如《銀海指南》有云：“清陽不升，濁陰不降，目安能照燭無遺乎。 ”五臟六腑之精，皆可化生清陽，循行眼周，上注于目，其具有濡養(yǎng)、溫煦、護(hù)目之功。傳統(tǒng)認(rèn)為胞瞼疾病多由清陽不升而致。 實(shí)則眼病無分內(nèi)外，虛實(shí)五輪，皆可由清陽不升，濁陰上乘而為病，下就常見眼疾加以簡析，以彰深意。

3.1 干眼

干眼是由于淚液的量（或質(zhì)）或流體動(dòng)力學(xué)的異常而引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表的損害，中醫(yī)病名為神水將枯、白澀癥等。 五臟六腑，化生津液，潤澤眼目，滋養(yǎng)晶珠，則目能辨色視物。 若濕熱壅滯，清陽不升、肝腎陰虛，陰精匱乏、脾虛氣弱，清陽乏源，均可導(dǎo)致目失濡潤，睛失所養(yǎng)而致干眼。 醫(yī)家治療本病多因“肝開竅于目”故以肝而論治，然本病的發(fā)生不僅與肝腎有密切關(guān)系， 其清陽不升亦本病一重要之因。 《素問》有云：“脾不及則令人九竅不通?！逼⑽负筇熘荆渲鬟\(yùn)化，為血?dú)馍矗黄渲魃?，將精微物質(zhì)上升于頭目，晶珠得其所養(yǎng)。 若脾胃虛衰，清陽乏源，津液難以上充，目失其養(yǎng)。同時(shí)脾胃位居中焦，不僅是清陽生化之源，同時(shí)亦是清陽升降之樞。脾胃健運(yùn)，生化有源，清陽充盛，則目得其養(yǎng)，視明潤澤。 反之脾胃虛弱，清陽下降，則陰火上襲，目失濡潤。 東垣有云：“脾胃氣虛，則津液下流于腎，陰火則乘其土位?！逼⑽附∈?，清陽上升，則陰火斂藏于下，反之則灼盛于上，目竅干灼，失去濡潤。 故本病之法，應(yīng)順乎清陽之機(jī)，促使清陽達(dá)目，從而目竅得養(yǎng)，得其濡潤。 臨證時(shí)若見肝郁脾虛之證，表現(xiàn)為目干澀不適、畏光疲勞，情志不適、常喜嘆息，舌紅脈弦，治當(dāng)疏肝健脾，滋陰升陽。逍遙散為得力之方，其中當(dāng)歸、柴胡、白術(shù)、白芍、薄荷、茯苓均為疏肝健脾之良藥。脾胃健運(yùn)，肝氣條達(dá)，清陽得升，津液充沛，睛珠順滑，目竅得養(yǎng)。 若見濕熱困脾之證，表現(xiàn)為目珠干燥，磨澀疲勞，反復(fù)纏綿，瞼板腺堵塞，舌紅苔膩，脈滑數(shù)。胞瞼主屬肉輪，為脾所主，濕熱困脾，瞼板腺阻塞，則目珠無光，磨澀畏光，且易疲勞，故治當(dāng)清熱利濕，健脾生清。 除風(fēng)清脾飲可予治之，本方出自《審視瑤函》，黃芩、黃連、知母、連翹、陳皮、玄參、生地均為清熱祛濕，健脾利濕之良劑。 中焦?jié)駸岬贸?，脾胃得以健運(yùn)，則睛珠順滑，目明睛亮。

3.2 急性閉角性青光眼

急性閉角性青光眼是指眼壓升高， 瞳神散大，視力急降，瞳色淡綠，常伴有眼目劇痛的眼病，中醫(yī)病名為綠風(fēng)內(nèi)障。臨床治療常以肝風(fēng)、肝火論治，本病急性發(fā)作期確實(shí)多以實(shí)證為主，多肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝火上炎，但若病程日久，抑煩傷肝，憂思傷脾，肝寒犯胃，則致清陽不升，濁陰不降，而飲邪上犯于目，攻沖上襲，痰邪犯目，神光發(fā)越受阻，氣機(jī)郁滯，氣血失和，陰盛陽衰，玄府阻滯，經(jīng)脈不利，神水郁滯，發(fā)為內(nèi)障。 可見目珠脹痛、視物昏蒙，眼壓偏高、頭暈?zāi)垦＃瑦盒挠敉?，舌淡苔膩，脈滑。 治當(dāng)溫陽化痰，利水滲濕。 主溫膽湯和以治之。 方中陳皮、半夏、生姜偏溫，枳實(shí)竹茹、偏涼，溫涼兼進(jìn)，全方不寒不燥，理氣化痰，和胃健脾，胃氣和降，脾胃得健，痰濁得去，復(fù)其寧謐，玄府通利，神水清亮，諸癥自愈。

3.3 白塞綜合征

白塞綜合征指眼部出現(xiàn)復(fù)發(fā)性瞳神緊小，并伴有口腔、會(huì)陰部之黏膜潰瘍，又稱眼、口、生殖器之三聯(lián)征，中醫(yī)病名為張仲景所論之狐惑病。 狐惑病首見于《金匱要略》“狐惑之為病，狀如傷寒……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐”“初得之三四日，目赤如鳩眼，七八日，目四眥黑”。 《諸病源候論》指出脾胃虛弱，水濕所乘為本病之因。 濕熱阻遏中焦，脾為濕困，清陽難升，致濕熱久郁，則傷及陰血，或濕熱化毒，傷及黃仁，阻滯于口腔及咽喉，下注于陰。 濕熱蒸熏，黃仁受損，神膏受擾，則瞳神緊小，神水渾濁，視物昏緲。 本病傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所論之“惑”“蟲”及“毒”等，既包括了肉眼所不能見的病毒，同時(shí)也包括了某些治病毒邪，如若溫病治療不善，郁熱留滯，濕熱、暑濕毒邪壅遏，循行經(jīng)絡(luò)，熏蒸上下，傷及黃仁、口咽及下陰。 若見眼珠疼痛，畏光流淚，黑睛后壁有羊脂狀或點(diǎn)狀沉著物、滲水混濁、黃仁腫脹，瞳神緊小、紋理不清，病史纏綿，反復(fù)發(fā)作。治當(dāng)清熱利濕，解毒散邪。 予抑陽酒連散治之。 方中知母、生地滋陰抑陽；黃芩、黃連、黃柏、寒水石苦寒瀉火，芩、連二者用酒制，可引導(dǎo)諸藥直達(dá)病所；獨(dú)活、羌活、白芷、防己、防風(fēng)、蔓荊子祛風(fēng)除濕。共奏滋陰清熱，健脾除濕之功。

《張氏醫(yī)通》有云“脾氣上升則為清陽”。 在眼病的治療過程中， 脾胃有著非常重要的作用。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系”。 脾胃為氣血化生之源，二者共為后天之本，散布精微營養(yǎng)全身，脾以升為健，主升清陽，胃以降為順，主降濁氣，一升一降，同為樞紐。眼居高位，脾胃相輔，則清陽之氣上注于眼，而目竅得養(yǎng)。“目藏于脾”為王肯堂明確提出，為脾、目關(guān)系高度歸納總結(jié)和概括，其內(nèi)涵涉及目竅的結(jié)構(gòu)、發(fā)育、視覺維護(hù)與發(fā)揮等等功能。 眼與全身密不可分，清陽充盛，目竅得養(yǎng)，審視萬物，明辨黑白。 眼科各種常見疾病的發(fā)生，主因清陽不升，目失濡潤，濁陰不降，邪濁阻絡(luò)而致，治當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)，升陽健脾，治療中著重清陽具有濡養(yǎng)、溫煦、護(hù)目之功，當(dāng)一步發(fā)掘整理清陽學(xué)說相關(guān)理論，指導(dǎo)眼科疾病辨證論治。