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    從“清陽出上竅”淺談脾胃之于眼

    2022-11-04 05:01:24祁怡馨
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2022年26期
    關(guān)鍵詞:通利清陽氣血

    范 洋 祁怡馨

    1.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼功能檢查科,北京 100040;2.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼五病區(qū),北京 100040

    清陽清竅相關(guān)學(xué)說是以升降出入、 氣血津液、臟腑理論為主要基礎(chǔ), 是研究頭面五官的生理病理,并用來臨床防治的重要學(xué)說,為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)寶庫中一顆璀璨的明珠,是眼耳鼻喉科基礎(chǔ)理論之一。 五臟六腑之精,皆可化生清陽,循行眼周,上注于目。清陽之用,為濡養(yǎng)、溫煦、護(hù)目之功。 眼科各種常見疾病的發(fā)生,主因清陽不升,目失濡潤,濁陰不降,邪濁阻絡(luò)而致。 清陽學(xué)說在眼科臨床治療中尤為重要, 無論內(nèi)外眼病,均有廣泛應(yīng)用,臨床療效確切,眼科臨證需調(diào)暢氣機(jī),升陽健脾,注重養(yǎng)陽、護(hù)陽、升陽,常獲良效。

    1 清陽生發(fā),諸竅通利

    “清陽出上竅”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“清陽出上竅,濁陰出下竅”“陽氣出上竅”“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨现劣诿娑呖崭[,其精陽氣上走于目而為睛”。 睛者,即指目竅晶珠,又寓視物之明也。目居高位,則為上竅,清陽精氣,上走目竅,首次指出了目竅由清陽所養(yǎng)。 及至東垣,進(jìn)一步指出“耳、目、口、鼻,皆為清氣所奉于天”“清氣不升,九竅不利”“胃氣一虛,耳、目、口、鼻,則俱之為病”,強(qiáng)調(diào)脾胃之于清陽的意義。 后至《臨證指南醫(yī)案》,提及“清陽升發(fā)上行,充塞巔頂,交會(huì)于清空之竅,氣血津液上承,清竅得以濡養(yǎng)、溫煦、護(hù)衛(wèi),諸竅通利,耳目聰明,聲音洪亮,嗅覺、味覺靈敏”,明確清陽生發(fā)為諸竅通利,耳聰目明,嗅味敏銳,辨色視物的重要條件。

    清陽是臟腑經(jīng)絡(luò)中血?dú)饩盒纬傻木⑽镔|(zhì),具有濡養(yǎng)、溫煦、護(hù)衛(wèi)清竅的功能。臟腑氣血充盈,清陽化生有源,則可上升清竅,使得目和耳聰,嗅味敏銳。若臟腑氣血虧虛、津液匱乏,則清陽生化乏源,濡養(yǎng)無以為繼,與《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“精氣虛則目盲不可視”有異曲同工之妙。 清陽如此之重,關(guān)于其從何而來,從古至今眾說紛紜。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 首論:“胃為五臟六腑之海,其精陽氣上注于肺”“及胃氣上注于肺,其悍氣上充頭,循咽上走空竅。 ”指出五臟六腑之精氣皆充于胃,經(jīng)肺達(dá)于清竅,不僅提出胃為清陽之源,更指出了其達(dá)于耳目清竅之途徑。 《素問》曰:“天食人以五氣,地食人以五味,五氣入鼻,藏于心肺,上使五色修明,音聲能彰?!睆?qiáng)調(diào)心肺健則氣血充沛,清陽生化得源,則耳道通利,目竅清和。 《脾胃論》道:“夫元?dú)庹?,谷氣、清氣、榮氣,發(fā)生諸陽上升之氣,此六者皆飲食入胃,谷氣上行”“飲食入胃,先行陽道,則陽氣升浮也……升者,充塞巔頂,九竅通利”,指出脾胃為清陽之氣化生之源。 及至《張氏醫(yī)通》更加明確指出:“脾氣上升則為清陽”,脾胃為生化之源,脾主運(yùn)化,胃主腐熟,脾胃健則精血充盛,清陽生化有源,與“五臟六腑之精氣,皆稟受于脾,而上貫于目”異曲同工。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“人生有形,不離陰陽”“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,腎陽為一身諸陽之本,五臟之陽氣皆由其溫養(yǎng)。同時(shí)腎陰為一身陰精之根,腎精充盛,髓海充實(shí),則精血化生有源。 腎陽充盛,腎精充實(shí),則陰陽調(diào)和,氣血通暢,五臟精氣充盛以上升至清竅,由是則目竅通利,耳道通暢。唐由之認(rèn)為眼之所以能視萬物、別黑白、審長短,均賴于氣血的滋養(yǎng),氣血充盛賴于脾胃健運(yùn),表現(xiàn)為淚液、房水及其他使眼保持正常功能精微物質(zhì)充盛。 清陽的發(fā)升,于臟腑緊密相連,清陽的發(fā)生心肺、脾胃、腎陽的關(guān)系十分密切,心肺為清陽之主,脾胃為清陽之源,腎陽為清陽之根。與《審視瑤函》中高度概括目與各臟腑“大抵目開竅于肝、生于腎、用于心、潤于肺、藏于脾”論述一致。

    2 升清降濁,目竅順?biāo)?/h2>

    《周易》以“乾上坤下”來予以“天地交泰、萬物通也”之意,《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦有云:“清陽為天,濁陰為地。 ”人與自然界的變化一致,中醫(yī)十分強(qiáng)調(diào)氣化,而升降是氣化學(xué)說的核心。升降是指人體內(nèi)里氣的聯(lián)系和運(yùn)動(dòng),里氣的運(yùn)動(dòng)擴(kuò)展延伸及外氣之交接則為出入,由是則升降與出入并存。 《內(nèi)經(jīng)》著眼于天地氣交論,完善并建立了人體氣機(jī)升降學(xué)說。 《素問·六微旨大論》有云:“升降相因而變化作矣”“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。 故非出入則無以生長壯老已,非升降則無以生長化收藏,是以升降出入無器不有?!逼涞於酥嗅t(yī)氣化學(xué)說基礎(chǔ),后世得以不斷發(fā)展和升華,進(jìn)而形成中醫(yī)氣化學(xué)說的核心,在理、法、方、藥諸方面無不貫通。 東垣非常注重“陰陽升降論”,指出“天地陰陽生殺之理于升降浮沉之間?!睔饣谘劭?,有著獨(dú)特而重要的意義,順乎清陽之機(jī),清升于目濁歸于下,則目得其養(yǎng)而自明?!峨s病廣要》有云:“清陽者,氣者也,氣不足則不能上達(dá),則頭目空虛。 ”目系疾病的發(fā)生,多是由于清陽不升,濁音上干,氣機(jī)失調(diào)所致,其中尤重清陽不升對目疾的主導(dǎo)作用?!秾徱暚幒分赋觥拔迮K六腑一病,則濁陰之氣不可下,而清陽之氣不可升,故其上走目而為害也?!毖蹫榍甯[,需以通為用,清陽上達(dá),濁陰下行,是以則竅道自利,目得所養(yǎng)。 若臟腑虧虛,清陽乏源,則眼失所養(yǎng),神光不明。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“精氣虛故目盲不可視。 ”臨床上清陽不升所致目病,多以虛證為主,如心脾兩虛、肝腎陰虛、氣血雙虧為主,主要表現(xiàn)為目昏不明、夜盲、圓翳內(nèi)障、目珠干澀等。 若濁陰不降,反逆上干,則邪聚于目,清竅失清。 如痰濁、水濕、瘀血等各種病理性產(chǎn)物,邪毒壅滯、津液停聚、痰濁凝結(jié)、氣血郁結(jié)、淤血組織,壅塞目竅,目罹疾患。 《審視瑤函》道:“脈道郁滯,則目昏難視。 ”濁陰上干在眼科臨床上以實(shí)證為主,如痰濁阻滯、水濕內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)等,眼部表現(xiàn)滲出、水腫、分泌物增多、各種出血性表現(xiàn)為主,常見眼底出血、目珠脹痛、黃斑水腫等。

    3 清陽濁陰,眼病由生

    升清和降濁是密不可分的兩面,二者不可單獨(dú)而論。清氣不升,則濁陰難降;清氣上行,濁陰自降。虛證日久,由實(shí)致虛,可導(dǎo)致痰濁、水濕、瘀血等物而生,集聚于內(nèi)致目竅不明;瘀濁日久,新血難生、水濕不化,淤久失養(yǎng),則目失所養(yǎng),昏而不明。 如《銀海指南》有云:“清陽不升,濁陰不降,目安能照燭無遺乎。 ”五臟六腑之精,皆可化生清陽,循行眼周,上注于目,其具有濡養(yǎng)、溫煦、護(hù)目之功。傳統(tǒng)認(rèn)為胞瞼疾病多由清陽不升而致。 實(shí)則眼病無分內(nèi)外,虛實(shí)五輪,皆可由清陽不升,濁陰上乘而為病,下就常見眼疾加以簡析,以彰深意。

    3.1 干眼

    干眼是由于淚液的量(或質(zhì))或流體動(dòng)力學(xué)的異常而引起的淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表的損害,中醫(yī)病名為神水將枯、白澀癥等。 五臟六腑,化生津液,潤澤眼目,滋養(yǎng)晶珠,則目能辨色視物。 若濕熱壅滯,清陽不升、肝腎陰虛,陰精匱乏、脾虛氣弱,清陽乏源,均可導(dǎo)致目失濡潤,睛失所養(yǎng)而致干眼。 醫(yī)家治療本病多因“肝開竅于目”故以肝而論治,然本病的發(fā)生不僅與肝腎有密切關(guān)系, 其清陽不升亦本病一重要之因。 《素問》有云:“脾不及則令人九竅不通?!逼⑽负筇熘荆渲鬟\(yùn)化,為血?dú)馍矗黄渲魃?,將精微物質(zhì)上升于頭目,晶珠得其所養(yǎng)。 若脾胃虛衰,清陽乏源,津液難以上充,目失其養(yǎng)。同時(shí)脾胃位居中焦,不僅是清陽生化之源,同時(shí)亦是清陽升降之樞。脾胃健運(yùn),生化有源,清陽充盛,則目得其養(yǎng),視明潤澤。 反之脾胃虛弱,清陽下降,則陰火上襲,目失濡潤。 東垣有云:“脾胃氣虛,則津液下流于腎,陰火則乘其土位?!逼⑽附∈?,清陽上升,則陰火斂藏于下,反之則灼盛于上,目竅干灼,失去濡潤。 故本病之法,應(yīng)順乎清陽之機(jī),促使清陽達(dá)目,從而目竅得養(yǎng),得其濡潤。 臨證時(shí)若見肝郁脾虛之證,表現(xiàn)為目干澀不適、畏光疲勞,情志不適、常喜嘆息,舌紅脈弦,治當(dāng)疏肝健脾,滋陰升陽。逍遙散為得力之方,其中當(dāng)歸、柴胡、白術(shù)、白芍、薄荷、茯苓均為疏肝健脾之良藥。脾胃健運(yùn),肝氣條達(dá),清陽得升,津液充沛,睛珠順滑,目竅得養(yǎng)。 若見濕熱困脾之證,表現(xiàn)為目珠干燥,磨澀疲勞,反復(fù)纏綿,瞼板腺堵塞,舌紅苔膩,脈滑數(shù)。胞瞼主屬肉輪,為脾所主,濕熱困脾,瞼板腺阻塞,則目珠無光,磨澀畏光,且易疲勞,故治當(dāng)清熱利濕,健脾生清。 除風(fēng)清脾飲可予治之,本方出自《審視瑤函》,黃芩、黃連、知母、連翹、陳皮、玄參、生地均為清熱祛濕,健脾利濕之良劑。 中焦?jié)駸岬贸?,脾胃得以健運(yùn),則睛珠順滑,目明睛亮。

    3.2 急性閉角性青光眼

    急性閉角性青光眼是指眼壓升高, 瞳神散大,視力急降,瞳色淡綠,常伴有眼目劇痛的眼病,中醫(yī)病名為綠風(fēng)內(nèi)障。臨床治療常以肝風(fēng)、肝火論治,本病急性發(fā)作期確實(shí)多以實(shí)證為主,多肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝火上炎,但若病程日久,抑煩傷肝,憂思傷脾,肝寒犯胃,則致清陽不升,濁陰不降,而飲邪上犯于目,攻沖上襲,痰邪犯目,神光發(fā)越受阻,氣機(jī)郁滯,氣血失和,陰盛陽衰,玄府阻滯,經(jīng)脈不利,神水郁滯,發(fā)為內(nèi)障。 可見目珠脹痛、視物昏蒙,眼壓偏高、頭暈?zāi)垦#瑦盒挠敉?,舌淡苔膩,脈滑。 治當(dāng)溫陽化痰,利水滲濕。 主溫膽湯和以治之。 方中陳皮、半夏、生姜偏溫,枳實(shí)竹茹、偏涼,溫涼兼進(jìn),全方不寒不燥,理氣化痰,和胃健脾,胃氣和降,脾胃得健,痰濁得去,復(fù)其寧謐,玄府通利,神水清亮,諸癥自愈。

    3.3 白塞綜合征

    白塞綜合征指眼部出現(xiàn)復(fù)發(fā)性瞳神緊小,并伴有口腔、會(huì)陰部之黏膜潰瘍,又稱眼、口、生殖器之三聯(lián)征,中醫(yī)病名為張仲景所論之狐惑病。 狐惑病首見于《金匱要略》“狐惑之為病,狀如傷寒……蝕于喉為惑,蝕于陰為狐”“初得之三四日,目赤如鳩眼,七八日,目四眥黑”。 《諸病源候論》指出脾胃虛弱,水濕所乘為本病之因。 濕熱阻遏中焦,脾為濕困,清陽難升,致濕熱久郁,則傷及陰血,或濕熱化毒,傷及黃仁,阻滯于口腔及咽喉,下注于陰。 濕熱蒸熏,黃仁受損,神膏受擾,則瞳神緊小,神水渾濁,視物昏緲。 本病傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所論之“惑”“蟲”及“毒”等,既包括了肉眼所不能見的病毒,同時(shí)也包括了某些治病毒邪,如若溫病治療不善,郁熱留滯,濕熱、暑濕毒邪壅遏,循行經(jīng)絡(luò),熏蒸上下,傷及黃仁、口咽及下陰。 若見眼珠疼痛,畏光流淚,黑睛后壁有羊脂狀或點(diǎn)狀沉著物、滲水混濁、黃仁腫脹,瞳神緊小、紋理不清,病史纏綿,反復(fù)發(fā)作。治當(dāng)清熱利濕,解毒散邪。 予抑陽酒連散治之。 方中知母、生地滋陰抑陽;黃芩、黃連、黃柏、寒水石苦寒瀉火,芩、連二者用酒制,可引導(dǎo)諸藥直達(dá)病所;獨(dú)活、羌活、白芷、防己、防風(fēng)、蔓荊子祛風(fēng)除濕。共奏滋陰清熱,健脾除濕之功。

    《張氏醫(yī)通》有云“脾氣上升則為清陽”。 在眼病的治療過程中, 脾胃有著非常重要的作用。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“胃氣上注于肺,其悍氣上沖頭者,循咽,上走空竅,循眼系”。 脾胃為氣血化生之源,二者共為后天之本,散布精微營養(yǎng)全身,脾以升為健,主升清陽,胃以降為順,主降濁氣,一升一降,同為樞紐。眼居高位,脾胃相輔,則清陽之氣上注于眼,而目竅得養(yǎng)。“目藏于脾”為王肯堂明確提出,為脾、目關(guān)系高度歸納總結(jié)和概括,其內(nèi)涵涉及目竅的結(jié)構(gòu)、發(fā)育、視覺維護(hù)與發(fā)揮等等功能。 眼與全身密不可分,清陽充盛,目竅得養(yǎng),審視萬物,明辨黑白。 眼科各種常見疾病的發(fā)生,主因清陽不升,目失濡潤,濁陰不降,邪濁阻絡(luò)而致,治當(dāng)調(diào)暢氣機(jī),升陽健脾,治療中著重清陽具有濡養(yǎng)、溫煦、護(hù)目之功,當(dāng)一步發(fā)掘整理清陽學(xué)說相關(guān)理論,指導(dǎo)眼科疾病辨證論治。

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