基于智慧護(hù)理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)食管理模式在老年腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

張建榮 張淑清 潘文利 黃錦霞 吳玉娥 高 瑩

1.廣東省東莞市厚街醫(yī)院（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院）護(hù)理部，廣東東莞 523945；2.廣東省東莞市厚街醫(yī)院（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院）健康管理中心，廣東東莞 523945；3.廣東省東莞市厚街醫(yī)院（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院）泌尿外科，廣東東莞 523945；4.廣東省東莞市厚街醫(yī)院（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，廣東東莞 523945；5.廣東省東莞市厚街醫(yī)院（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院）消化內(nèi)科，廣東東莞 523945

腦卒中目前在國際疾病譜致死率中占據(jù)第二位，我國致死率的第一位，有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者中的37%～78%會出現(xiàn)吞咽障礙，且患者多數(shù)是老年人，但是由于患者病情程度和病變部位不同，吞咽障礙的輕重程度也有所不同， 輕癥患者飲水時會出現(xiàn)嗆咳，而重癥患者則會危及生命。因此，有必要盡早對腦卒中后吞咽功能進(jìn)行評定， 并予以積極、 有效的進(jìn)食管理。 有研究發(fā)現(xiàn)，對腦卒中吞咽障礙患者予以進(jìn)食管理，可有效改善患者吞咽障礙，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)近年來已廣泛應(yīng)用于臨床，通過不同科室醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作，可以為患者提供最佳的療護(hù)效果。 但沒有引入智能化的方案，基于此，本研究將基于智慧護(hù)理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)食管理模式應(yīng)用于老年腦卒中吞咽障礙患者中，探究其對患者吞咽功能及胃管的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2021年4月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院收治的216 例老年腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各108 例。對照組中，男72 例，女36 例；年齡60～80 歲，平均（70.28±3.19）歲；腦卒中類型：缺血性腦卒中63 例，出血性腦卒中45 例；美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）：8～11 分37 例，12～14 分35 例，15～16 分36例。觀察組中，男68 例，女40 例；年齡60～80 歲，平均（70.37±3.14）歲；腦卒中類型：缺血性腦卒中67 例，出血性腦卒中41 例；NIHSS：8～11 分33 例，12～14 分37 例，15～16分38 例。 兩組患者性別、年齡、腦卒中類型及NIHSS 評分分布比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞厚街醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2022 第36號），患者均對研究知情并簽署《知情同意書》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腦卒中康復(fù)指南》中有關(guān)吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60 歲；③病程≤6 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)，腦卒中并非是致使患者出現(xiàn)吞咽障礙的唯一病因；②神經(jīng)功能障礙或意識障礙患者；③行腸內(nèi)喂養(yǎng)者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)進(jìn)食管理， 從患者入院開始，出院前1 d 結(jié)束。 患者入院后應(yīng)用改良式洼田飲水試驗(yàn)對患者吞咽障礙的程度進(jìn)行評估，根據(jù)患者的評估結(jié)果，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者需求為患者制訂進(jìn)食管理計劃表并實(shí)施。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于智慧護(hù)理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)食管理模式，從患者入院開始，出院前一天結(jié)束。 具體方案如下。

1.2.1 組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì) 組建一支由1 名護(hù)理管理者、1 名健康管理師、1 名信息工程師、1 名醫(yī)生、1名老年?？谱o(hù)士、1 名吞咽?？谱o(hù)士、1 名營養(yǎng)師及1 名言語吞咽治療師組成的團(tuán)隊(duì)，依據(jù)專家共識及目前臨床實(shí)際情況制定團(tuán)隊(duì)分工合作表。

1.2.2 團(tuán)隊(duì)各成員的職責(zé)及分工 護(hù)理管理者的職責(zé)負(fù)責(zé)過程的組織和協(xié)調(diào)；醫(yī)生主要負(fù)責(zé)臨床治療與病情的掌控、診斷；言語吞咽治療師主要負(fù)責(zé)相關(guān)知識和技能培訓(xùn)；老年、吞咽?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)吞咽障礙的篩查和康復(fù)訓(xùn)練；營養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)行營養(yǎng)評估、制定飲食方案。 信息工程師的職責(zé)保障智慧護(hù)理穩(wěn)定，健康管理師的職責(zé)統(tǒng)籌患者的健康宣教和管理。

1.2.3 構(gòu)建基于智慧護(hù)理的模式 首先團(tuán)隊(duì)制定評估表、吞咽進(jìn)食計劃單、反饋單及報表，并且標(biāo)準(zhǔn)化到多中心的醫(yī)院團(tuán)隊(duì)，患者入院前關(guān)注醫(yī)院公眾號，由社區(qū)建立健康檔案，入院時患者的健康檔案直接接軌入院病歷，入院時評估患者的吞咽功能，系統(tǒng)智能判斷患者是否具有吞咽障礙，并且根據(jù)選擇的吞咽障礙程度的患者自動推送健康教育和吞咽訓(xùn)練視頻，并由健康管理師利用手機(jī)、個人數(shù)字助理（personal digital assistant，PDA）與患者或家屬進(jìn)行信息的交互反饋，出院后通過公眾號評估患者情況，并通過視頻進(jìn)行交互指導(dǎo)，由此患者可以得到從院前、院內(nèi)、出院后的全程的教育和管理。

1.2.4 吞咽功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練

1.2.4.1 吞咽功能訓(xùn)練 由言語吞咽治療師進(jìn)行。 ①攝食訓(xùn)練：先確定一口量，從長柄湯匙半量開始（約3～4 ml），然后酌情增加至10 ml 左右為宜，食團(tuán)放于舌體健側(cè)靠前， 逐漸增加食量。 臥床患者可取15°～30°體位，頭抬起，下頜貼前胸，轉(zhuǎn)向健側(cè)。坐位患者頭前傾30°，偏癱患者的肩部需墊起，側(cè)臥位時采用健側(cè)臥位，床頭抬高30°，進(jìn)食后保持坐立位0.5～1 h。 聲門上吞咽及超聲門上吞咽，進(jìn)食后，屏氣后用力吞咽一次，可配合低頭吞咽，向患者轉(zhuǎn)頭吞咽。進(jìn)食后交替喂水，利于食物順利下滑。②口面部振動刺激：用改良的振動棒刷擦口腔內(nèi)頰部、舌部或面部，給予這些部位深感覺刺激。 ③舌肌的康復(fù)運(yùn)動：使用舌肌康復(fù)訓(xùn)練器（吸舌器）被動牽拉或在舌活動時施加助力和阻力，提高舌肌力量。

1.2.4.2 個性化健康宣教與指導(dǎo) 由健康管理師?？谱o(hù)士進(jìn)行。①飲食質(zhì)地調(diào)整：包括宣教增稠劑的原理、用途及購買途徑、采用實(shí)物給患者家屬示范并指導(dǎo)不同食物性狀的調(diào)配方法。 ②進(jìn)食體位指導(dǎo)：采用動漫及現(xiàn)場操作指導(dǎo)的方式指導(dǎo)患者及其家屬在進(jìn)食時上半身采取≥60°的半坐位，進(jìn)食后維持半坐位≥0.5 h。③一口量宣教：現(xiàn)場操作指導(dǎo)患者及其家屬一口量的體積識別、喂養(yǎng)速度、定量湯匙的應(yīng)用等。

1.2.4.3 吞咽操訓(xùn)練 每個患者根據(jù)評估情況，由護(hù)士教會患者進(jìn)行肩部運(yùn)動、頸部運(yùn)動、下頜運(yùn)動、舌訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等吞咽操，每天兩次，每次10 min，采取操作指導(dǎo)及考核的方式評估訓(xùn)練結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者的吞咽功能。分別于干預(yù)前、干預(yù)后（擬拔胃管第10 天）采用洼田飲水試驗(yàn)評分和才藤氏吞咽障礙7 級評價法評級進(jìn)行兩組患者吞咽功能的評價。 ①洼田飲水試驗(yàn)評分：由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)理人員對患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果評級， 并以1～5 分對應(yīng)評級結(jié)果中的1～5 級，評分越高，吞咽障礙越嚴(yán)重。②才藤氏吞咽障礙7 級評價法評級：根據(jù)進(jìn)食嚴(yán)重程度分為1～7 級，評級越低表示癥狀越嚴(yán)重。 （2）計算兩組患者插胃管數(shù)、 胃管留置時間及胃管拔除成功率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后飲水洼田水試驗(yàn)評分的比較

干預(yù)前，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后飲水洼田水試驗(yàn)評分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者干預(yù)前后才藤氏吞咽障礙7 級評價法評級的比較

干預(yù)前，兩組患者才藤氏吞咽障礙7 級評價法評級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者才藤氏吞咽障礙7 級評價法評級均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后才藤氏吞咽障礙7 級評價法評級的比較（例）

2.3 兩組患者插胃管數(shù)、胃管留置時間及胃管拔除成功率的比較

兩組患者插胃管數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者胃管留置時間短于對照組，胃管拔除成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者插胃管數(shù)、胃管留置時間及胃管拔出成功率的比較

3 討論

目前，臨床治療腦卒中的最佳方案是溶栓治療或介入治療，而患者治療后最常見的后遺癥之一即為吞咽障礙，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)。因此，醫(yī)護(hù)人員有必要及時對患者病情進(jìn)行評估和干預(yù)。 《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》中指出，對具有吞咽障礙的患者進(jìn)行病情評估時，需要結(jié)合多個醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，在團(tuán)隊(duì)成員各司其職，又相互協(xié)助的情況下，方可對患者予以準(zhǔn)確的結(jié)果判定，并最終制定切合患者實(shí)際病況的干預(yù)方案。而日常的干預(yù)由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的方案以及不能形成智能化的交互方案導(dǎo)致效果不理想。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后才藤氏吞咽障礙7級評價法評級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 提示基于智慧護(hù)理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)食管理模式對患者的吞咽功能具有良好的干預(yù)效果。分析其原因在于， 首先基于智慧護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化的評估、智能化的推送問題和標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)方案使干預(yù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，從院前院內(nèi)到出院內(nèi)基于智慧護(hù)理的統(tǒng)一統(tǒng)籌管理，使患者和家屬得到全程化的管理。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)不僅包含疾病相關(guān)的?？漆t(yī)護(hù)人員，還包含營養(yǎng)方面的專業(yè)人員，這種醫(yī)療組合使得患者不僅可以獲得全面、詳細(xì)的病情評估，還能得到針對性強(qiáng)的康復(fù)計劃。一口量攝食訓(xùn)練、口面部振動刺激和舌肌的康復(fù)運(yùn)動，既可以確定患者每次的最佳進(jìn)食量，又能確定最佳進(jìn)食姿勢，還能幫助患者全面調(diào)動參與吞咽的各項(xiàng)肌肉，并提高口顏部的運(yùn)動協(xié)調(diào)能力，最終達(dá)到逐步恢復(fù)并提升患者吞咽功能的目的。 個性化健康宣教則可以幫助患者認(rèn)識到各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練計劃的重要性和目的性，提升患者的配合度。 吞咽操則可以幫助患者強(qiáng)化吞咽相關(guān)肌肉的力量和協(xié)調(diào)性，確保經(jīng)口的食物能順利被下咽， 而且吞咽操具有簡單、方便、安全性高、無時間地域限制等的優(yōu)點(diǎn)，更加貼合漫長的吞咽障礙恢復(fù)歷程，患者易接受。 與此同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者插胃管數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 觀察組患者胃管留置時間短于對照組，胃管拔除成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 提示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)食管理模式可以縮短患者胃管插管時間，盡快幫助患者移除胃管，盡早實(shí)現(xiàn)自主進(jìn)食。分析其原因在于，為了保障老年吞咽障礙患者營養(yǎng)水平，需為患者留置胃管，但胃管留置時間過長則會造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥。 而多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)食管理模式可以幫助患者盡快恢復(fù)自主吞咽功能，胃管留置時間因此縮短，胃管移除成功率也提升。

綜上可知，基于智慧護(hù)理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)食管理模式可以調(diào)節(jié)患者吞咽功能，降低患者胃管留置時間，增加患者胃管成功拔除率，對患者溶栓后的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量予以保障，使吞咽障礙的管理達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、全程化和專業(yè)化，但是仍然存在部分患者和家屬難以掌握技能的問題，下一步講引進(jìn)VR 的系統(tǒng)助力患者吞咽功能的康復(fù)。