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    毛細管離心術(shù)在胎母血型不一致的臨床大量FMH綜合征的診斷價值*

    2022-11-03 09:42:54張源秦徐璐馬怡然楊融輝郝一文程大也叢桂敏
    臨床輸血與檢驗 2022年5期
    關(guān)鍵詞:心術(shù)心端毛細管

    張源秦 徐璐 馬怡然 楊融輝 郝一文 程大也 叢桂敏

    胎母輸血(fetomaternal hemorrhage,F(xiàn)MH)是指一定量的胎兒紅細胞通過破損的胎盤和(或)絨毛膜間隙進入母體血液循環(huán),可以發(fā)生在懷孕的各個階段[1]。FMH綜合征指的是出血量較大,引發(fā)一系列不同程度的胎兒貧血和母親溶血性失血反應(yīng)的一種臨床癥候群[2]。國內(nèi)外尚無大量FMH的出血量普遍接受的診斷閾值,目前普遍認為胎兒出血量≥30 mL對孕產(chǎn)婦血型免疫(特別是RhD抗原的同種免疫)、胎兒及新生兒預(yù)后具有意義[3-4]。大量FMH的診斷主要依靠流式細胞術(shù)、酸洗脫實驗和HbF測定等,由于對實驗設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員的要求高且操作復(fù)雜,難以在臨床常規(guī)開展[5-6]。我們前期通過在體外模擬實驗發(fā)現(xiàn)毛細管離心術(shù)對胎母ABO血型不一致的大量FMH具有一定的診斷價值[7]。本研究通過選取臨床疑似為大量FMH綜合征的臨床標(biāo)本對上述指標(biāo)進行驗證,以評估毛細管離心術(shù)對胎母血型不一致的大量FMH綜合征的輔助診斷價值、臨床適用性。

    資料與方法

    1一般資料 選取2020年7月~2021年7月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科分娩,臨床有大量FMH綜合征典型表現(xiàn)的孕產(chǎn)婦25例。本研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會及相關(guān)合作部門的批準(zhǔn)(倫理批號: AF-SOP-07-1.1-01),所有孕產(chǎn)婦常規(guī)實驗均知情同意并簽署相關(guān)知情同意書,充分了解檢測目的和過程以及可能存在的風(fēng)險。

    2病例納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):1)孕婦出現(xiàn)不明原因死胎;2)孕婦主訴胎動減少或消失;3)胎心監(jiān)護異常(出現(xiàn)正弦波、胎心基線變異減少、晚期減速);4)B超提示胎兒生長受限、胎兒貧血、水腫和(或)肝脾腫大;5)血管彩超發(fā)現(xiàn)MCA-PSV≥1.5 MoM ;6)新生兒進行性貧血;7)孕婦門診為O型(丈夫血型為A型、B型或AB型)或孕婦門診血型為RhD陰性(丈夫血型為RhD陽性)且產(chǎn)后母親與新生兒血型不一致;滿足1和7或2、3、4和7的臨床表現(xiàn)、超聲高度懷疑胎母輸血綜合征。

    排除標(biāo)準(zhǔn):1)血液病(如遺傳性血紅蛋白病、鐮狀細胞性貧血和β-地中海貧血等);2)惡性腫瘤?。?)有腦部或精神類疾病患者;4)近三個月有輸血史的孕婦;5)拒絕抽血配合者,資料不全。

    3方法 所有納入研究的可疑大量FMH的孕產(chǎn)婦同時行流式細胞術(shù)和毛細管離心術(shù)兩種方法加以相互印證。

    3.1毛細管離心術(shù)

    1)將孕產(chǎn)婦新鮮EDTA-K2抗凝血用生理鹽水洗滌3次,最后1次用1 000 g離心9 min,盡可能去掉上清后混勻;

    2)將洗滌后的RBC吸出后混勻,加入2根比積管,留出5 mm長度封口備用;

    3)血液加入端用橡皮泥封死管底,擠出的血液用紗布吸走,放入帶有編號的離心槽,注意平衡,擰緊內(nèi)蓋,關(guān)上離心機外蓋12 000 r/min離心20 min;

    4)在距紅細胞柱頂(遠心端)5 mm處切開微量紅細胞比積管,此段紅細胞主要為胎兒紅細胞;在距紅細胞柱底(近心端)5 mm處切開微量紅細胞比積管,此段紅細胞主要為母體新鮮紅細胞。近心端、遠心端切開的紅細胞比積管用生理鹽水洗滌3次后進行試管法ABO血型正定型鑒定。

    5)采用試管法對分離的遠心端紅細胞及近心端紅細胞進行ABO血型正定型檢測,如果不一致,表明毛細管離心術(shù)實驗陽性,提示此孕婦發(fā)生了大量FMH。近心端紅細胞ABO血型鑒定結(jié)果為O型,遠心端紅細胞ABO血型鑒定結(jié)果與臍帶血標(biāo)本中的紅細胞血型一致(A型或B型)時證明毛細管離心技術(shù)分離成功。

    以上參考《AABB技術(shù)手冊》和《輸血技術(shù)操作規(guī)程(輸血科部分)》[8-9]。

    3.2胎兒血紅蛋白HbF的流式檢測

    1)用O型育齡期非妊娠健康女性捐獻者EDTAK2抗凝血2 mL加入容量占比為5%的臍帶血作為質(zhì)量控制標(biāo)本(陽性對照和陰性對照);

    2)實驗血標(biāo)本和對照血標(biāo)本(孕產(chǎn)婦新鮮EDTA-K2抗凝血)的RBC計數(shù)在血常規(guī)計數(shù)儀上測定,并用PH=7.4的PBS調(diào)節(jié)至終濃度為2.5×106/mL;

    3)取2×107個RBC在室溫下用pH=7.4的PBS新配置成0.05%戊二醛溶液固定10 min;

    4)用PBS將細胞洗滌3次,并在室溫下用0.1%TritonX-100的PBS滲透5 min;

    5)用PBS將細胞再次清洗后,試驗管和陽性對照管?。?~2)×105個細胞與10 μL抗HbF抗體混合;陰性對照管?。?~2)×105個細胞與10 μL PBS混合;

    6)各管均補充加入70 μL 0.1%牛血清白蛋白(PBS-BSA),將細胞在黑暗中干燥15 min;

    7)用PBS將細胞洗滌3次,然后重懸于0.5 mL的1%多聚甲醛中,并在8 h內(nèi)上機檢測;

    8)在Flowjo上分析計算胎兒血紅蛋白HbF占比;

    以上參考文獻[10-11]。

    3.3胎兒出血量的計算:流式分析檢測的胎兒出血量=孕婦血容量×胎兒HbF(%)[12-13]。

    4指標(biāo)觀察與數(shù)據(jù)收集 通過查閱臨床電子病歷系統(tǒng),記錄孕產(chǎn)婦年齡、胎齡、孕產(chǎn)次、主要診斷、胎心監(jiān)護和計數(shù)胎動情況;記錄新生兒Apgar評分、主要診斷、治療及預(yù)后。

    5統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS26.0進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,計數(shù)資料以例數(shù)、百分比(n,%)表示;以流式細胞術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)計算毛細管離心術(shù)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陽性似然比和符合率。

    結(jié)果

    1大量FMH綜合征孕產(chǎn)婦一般情況 2020年7月~2021年7月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科分娩的孕產(chǎn)婦共12 017名。臨床表現(xiàn)疑似大量FMH綜合征25例,其中流式確診出血量≥30 mL的FMH綜合征孕產(chǎn)婦有15例,大量FMH綜合征的發(fā)病率為1.25‰;15例大量FMH綜合征中11例用毛細管離心術(shù)分離并鑒定出遠心端胎兒紅細胞血型。上述15例大量FMH綜合征的年齡范圍27~45歲,平均年齡33.73±4.83歲;孕次1~7次,平均懷孕3.2±1.373次;孕周33+6~39+2,平均孕周38.01±1.48;均為經(jīng)產(chǎn)婦,剖宮產(chǎn)。15例大量FMH綜合征均出現(xiàn)不同程度的胎心監(jiān)護異常,其中13例出現(xiàn)胎動減少,見表1。

    2新生兒情況 在15例出血量≥30 mL的大量FMH綜合征的孕產(chǎn)婦中,有14例足月兒,1例出生時發(fā)生宮內(nèi)死產(chǎn)。體重范圍為1 500~3 810 g,平均體重2 685±727 g。2例發(fā)生新生兒Rh溶血(母嬰Rh血型不合;新生兒溶血三項實驗中,抗體釋放試驗和直接抗球蛋白實驗陽性),8例高膽紅素血癥(早產(chǎn)兒血清膽紅素>225 μmol/L,足月兒血清膽紅素>220.6 μmol/L,每日膽紅素升高超過85 μmol/L)[14],5例顱內(nèi)出血,2例呼吸困難、窒息,13例經(jīng)過了輸血等治療恢復(fù)良好后出院。新生兒死亡率13.35%(2/15),見表2。

    表2 新生兒一般情況

    3毛細管離心術(shù)在大量FMH綜合征(FMH≥30mL)的診斷結(jié)果 在25例高度懷疑發(fā)生大量FMH綜合征的孕婦中,胎兒出血量≥30 mL有15例,其中13例胎兒與母親ABO血型不一致,2例胎兒與母親RhD血型不一致,毛細管檢測出近心端與遠心端血型不一致的陽性有11例且與產(chǎn)后胎母血型一致,詳見表3。

    表3 毛細管離心術(shù)診斷結(jié)果

    4毛細管離心術(shù)在大量FMH綜合征(出血量≥30 mL)的診斷效能評價 在25例高度懷疑發(fā)生大量FMH綜合征的孕婦中,胎兒出血量≥30 mL有15例。毛細管檢測出近心端與遠心端血型不一致的陽性有15例,其中胎兒出血量≥30 mL有11例,還有4例胎兒出血量<30 mL也出現(xiàn)了毛細管近心端遠心端不一致的結(jié)果。因此,毛細管離心術(shù)在大量FMH 綜合征(出血量≥30 mL)敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陽性似然比、符合率,見表4。

    表4 毛細管離心術(shù)對FMH綜合征(出血量≥30 mL)診斷性效能評價

    討論

    大量FMH綜合征,如急性失血量超過胎兒血容量的50%,可導(dǎo)致胎兒發(fā)生低血容量休克和心衰、甚至死亡;慢性失血時可出現(xiàn)除胎盤外的胎兒水腫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩甚至胎死宮內(nèi)。慢性FMH的胎兒即使存活,可能會出現(xiàn)新生兒貧血、足月小樣兒。此外,胎母血型不一致的大量FMH是造成孕婦同種免疫及新生兒溶血病發(fā)生的重要機制之一[15]。大量FMH刺激母體產(chǎn)生大量IgG抗體可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重溶血、甚至新生兒溶血病和高膽紅素血癥的發(fā)生、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、呼吸窘迫、持續(xù)性肺動脈高壓、失血性休克或死產(chǎn)等[16-20]。大量FMH發(fā)生時,母親可因胎母血型不合而發(fā)生溶血,出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等溶血性輸血反應(yīng)。

    在15例出血量≥30 mL的大量FMH綜合征孕婦中,有2例妊娠糖尿病,2例妊娠貧血,1例完全性前置胎盤,2例抗篩陽性(存在抗D抗體);有13例出現(xiàn)了胎動減少,2例出現(xiàn)了胎動頻繁;15例均出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常,3例出現(xiàn)正弦曲線,4例無反應(yīng)或反應(yīng)差,5例出現(xiàn)減速,4例變異或變異差;14例新生兒均發(fā)生不同程度貧血,1例胎死宮內(nèi),1例重度貧血放棄治療,新生兒死亡率為13.3%(2/15);8例出生后高膽紅素血癥,2例Rh系統(tǒng)溶血,2例出現(xiàn)呼吸困難和窒息,3例出現(xiàn)顱內(nèi)出血,1例凝血功能異常;13例新生兒出現(xiàn)了不同程度的貧血,經(jīng)過少量多次的輸血治療后預(yù)后較好。綜上可見,大量FMH綜合征嚴(yán)重危害胎兒和新生兒的健康和生命安全。

    本研究以流式細胞術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn),流式細胞術(shù)診斷出血量≥30 mL的胎母輸血綜合征有15例,同步進行毛細管離心術(shù)檢測,其中有11例出現(xiàn)了近心端和遠心端胎母血型不一致的陽性結(jié)果,還有4例胎兒出血量<30 mL母親體重較輕血容量小也出現(xiàn)了毛細管近心端遠心端不一致的結(jié)果。毛細管離心術(shù)在臨床病例的大量FMH(出血量≥30 mL)的敏感度為73.3%,特異度60%,陽性預(yù)測值73.3%,符合率60%等指標(biāo)都高于我們前期模擬實驗中兩個大量FMH組對應(yīng)指標(biāo)數(shù)值[6],說明毛細管離心術(shù)在臨床大量FMH病例的篩查效能更高。分析原因可能為模擬實驗中孕婦血容量較大,胎兒紅細胞在母血中所占比容較低;臨床病例的被檢孕婦血容量比模擬實驗的血容量普遍較低,胎兒紅細胞在母血中所占比容較高,更容易被毛細管離心所分離。毛細管離心術(shù)靈敏度為73.3%,如果實驗結(jié)果陰性,也不能排除FMH綜合征,應(yīng)予以密切監(jiān)護,必要時進行流式分析等其他檢測方法加以實驗室診斷;如果實驗結(jié)果陽性,基本能證實胎兒出血量比較大,應(yīng)予以密切監(jiān)護,指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)生盡早干預(yù)并進行下一步治療。

    本研究中有4例孕產(chǎn)婦發(fā)生大量FMH綜合征且胎兒出血量≥30 mL,毛細管離心術(shù)并未出現(xiàn)陽性結(jié)果,分析原因可能是部分孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的大量FMH綜合征,檢測時距離發(fā)生胎母輸血的時間過長,胎兒紅細胞被母親體內(nèi)免疫性抗體破壞清除,以至于未檢測出胎兒紅細胞。PENG[21]通過體外模擬大量FMH模型發(fā)現(xiàn)當(dāng)攜帶父親抗原的胎兒紅細胞(最重要的是ABO系統(tǒng)血型抗原)可能與母體的血漿不相容,可能被母親體內(nèi)天然的抗體清除。KIM[17]也認為在O型母體攜帶A、B或AB型胎兒的體內(nèi),天然存在異型抗血清會加速母體循環(huán)中胎兒紅細胞的清除,因此在夫婦ABO血型不相容的情況下,建議在高度懷疑FMH綜合征時應(yīng)立即進行試驗。

    隨著我國“三胎”政策的放開,F(xiàn)MH、大量FMH綜合征的發(fā)病率會顯著增加,因此大量FMH的早期診斷和早期干預(yù)是改善妊娠結(jié)局、保障孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒身體健康的必要措施。雖然毛細管離心術(shù)不是診斷FMH綜合征的金標(biāo)準(zhǔn),但對在臨床上出現(xiàn)可疑FMH綜合征的臨床表現(xiàn)的大量篩查對預(yù)防胎母同種免疫可能至關(guān)重要。如果不能及時識別及診斷FMH綜合征,不及時進行干預(yù)及治療,可能導(dǎo)致胎兒及新生兒不良結(jié)局。我們建議有高危FMH風(fēng)險且夫婦血型不一致的孕產(chǎn)婦,若孕婦產(chǎn)前血型已知,排除ABO亞型和抗原減弱等情況下,在妊娠中晚期用毛細管分離發(fā)現(xiàn)母體ABO的異型血細胞抗原,毛細管離心術(shù)實驗結(jié)果陽性,結(jié)合FMH綜合征的臨床表現(xiàn),可以認為發(fā)生了大量FMH綜合征,指導(dǎo)產(chǎn)科醫(yī)生早期進行干預(yù)及進一步治療(如終止妊娠或輸血治療或保胎治療),避免了漏診和誤診。毛細管離心術(shù)簡便、快速、易操作、不需要復(fù)雜的試劑,無侵入性,1~2 h即可回報結(jié)果,特別是在一些偏遠地區(qū)缺乏FMH確診的金標(biāo)準(zhǔn)時,更有可行性和經(jīng)濟適應(yīng)性。

    胎母血型不合的FMH綜合征包括ABO血型不合、Rh血型不合及其他稀有血型不合。本臨床研究僅針對胎母ABO血型系統(tǒng)和RhD血型進行了毛細管離心術(shù)的分離及檢測研究,對于夫妻ABO血型一致,但其他血型系統(tǒng)不一致的FMH沒有進行檢測及研究。后期我們將增加高危FMH的毛細管離心術(shù)的檢測病例數(shù),了解臨床真實的FMH發(fā)病率,特別是有臨床意義的大量FMH發(fā)病率;對毛細管離心術(shù)篩查陰性病例但高度懷疑的FMH病例增加其他血型系統(tǒng)的檢測,提高檢出率,并探討研究毛細管離心術(shù)結(jié)合ABO血型及其他血型檢測對FMH綜合征的出血量檢出閾值、篩查的靈敏度及特異性。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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