2例重復獻血者HIV血清學檢測窗口期追蹤結果分析*

謝君謀 廖芬芳 王淏 杜榮松 高文博 鄭優(yōu)榮 李仲平

經(jīng)輸血傳播疾?。╰ransfusion-transmissible infection，TTI）目前依然是血液安全關注的重點。艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）是一種可以通過輸血傳播引起嚴重疾病的病原體，早期檢測對于發(fā)現(xiàn)和控制HIV的傳播具有重要作用。2019版《血站技術操作規(guī)程》的規(guī)定，我國采供血系統(tǒng)針對HIV、HBV、HCV感染標志物應至少采用核酸和血清學試劑各進行1次檢測。HIV血清學檢測窗口期較長，導致臨床輸血仍然存在安全隱患，核酸檢測可進一步縮短HIV檢測的血清學窗口期至1周，比病毒抗原（p24抗原）和HIV抗體檢測的窗口期分別縮短約1周和2周[1]，大大提高了血液的安全性，對于HIV早期感染特別是HIV血清學窗口期感染的發(fā)現(xiàn)具有重要意義。在近期對無償獻血者血液樣本的常規(guī)檢測中，我中心發(fā)現(xiàn)了2例HIV抗原/抗體非反應性，HIV RNA反應性疑似HIV血清學窗口期感染的獻血者，為了明確獻血者的HIV感染狀態(tài)和血清學轉(zhuǎn)化過程以及建立對窗口期獻血者的動態(tài)追蹤程序，對2例獻血者進行了追蹤檢測和補充確認試驗，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

1樣本來源 樣本來源于2021年9月～11月廣州血液中心無償獻血者常規(guī)篩查的血液樣本。

2儀器和試劑

2.1儀器：久保田離心機（日本，KUBOTA8420），HAMILTON全自動酶免加樣儀（瑞士，MLSTAR 8CH），HAMILTON全自動酶免分析儀（瑞士，F(xiàn)AME24/30），蓋立復Procleix-Panther全自動核酸檢測系統(tǒng)（西班牙），羅氏Cobas全自動核酸分離純化及PCR系統(tǒng)（瑞士），TECAN全自動蛋白印跡儀（瑞士，PROFIBLOT48）。

2.2試劑：血清學試劑：HIV（1+2型）抗原抗體ELISA診斷試劑盒（法國伯樂，1G0522），HIV（1+2型）抗原抗體ELISA診斷試劑盒（北京萬泰，H20210607），HIV（1+2型）抗原抗體ELISA診斷試劑盒（北京萬泰，H20210708），HIV（1+2型）抗原抗體ELISA診斷試劑盒（北京金豪，20210200203），以上血清學試劑均為第四代HIV（1+2型）診斷試劑盒；核酸試劑：蓋立復Ultrio Elite Assay核酸聯(lián)檢試劑盒及其鑒別試劑（西班牙，703037），羅氏TaqScreen MPX Test v2.0試劑（瑞士，G16011），HIV（1+2型）抗原抗體ELISA診斷試劑盒（北京萬泰，H20210708），HIV（1+2型）抗原抗體ELISA診斷試劑盒（北京金豪，20210200203）；HIV補充確認試驗試劑：HIV（1+2型）抗體蛋白免疫印跡（Western blot，WB）試劑盒（新加坡MP生物醫(yī)學，AE0016），HIV核酸定量檢測試劑盒（PCR熒光法（瑞士羅氏，G32450）。

3研究方法

3.1獻血者樣本初篩檢測：對無償獻血者樣本用伯樂和萬泰兩種ELISA試劑進行檢測，同時用蓋立復Procleix-Panther系統(tǒng)及其配套試劑對單個樣本進行核酸檢測，或用羅氏Cobas s201系統(tǒng)及其配套試劑進行6混1的混樣核酸檢測，反應性的混樣用蓋立復系統(tǒng)進行拆分，核酸單反應性的樣本再進行鑒別試驗。收集HIV RNA反應性/ELISA非反應性樣本，送第三方檢測機構（廣州金域檢驗）進行確認。

3.2HIV補充確認試驗：HIV RNA反應性、HIV抗原/抗體非反應性的樣本送廣州金域檢驗采用兩遍ELISA及免疫印跡法進行復核和抗體確證，或采用熒光定量PCR的方法進行HIV病毒載量檢測。

3.3獻血者追蹤：電話詢問獻血者個人既往史，收集其準確的基本信息和行為信息，在征得獻血者同意后，于獻血者初次獻血后每間隔一周進行跟蹤隨訪和采集樣本，并對每次采集的標本進行雙試劑ELISA、雙試劑核酸檢測（單檢）以及補充確認試驗，HIV補充確認試驗由廣州金域檢驗完成。獻血當日日期記為Day 0，獻血前記為Day-n，獻血后一周后隨訪記為Day 7，以此類推。

結果

本中心在2021年9月～11月的無償獻血者標本常規(guī)篩查檢測中，篩查出兩例HIV RNA反應性、ELISA雙試劑非反應性的疑似HIV血清窗口期獻血者。1號無償獻血者，男性，29歲，獻血時間為2021年9月6日，歷史獻血（均為單采血小板）次數(shù)為27次，上次獻血時間為2021年8月15日，檢測結果合格。2號無償獻血者，男性，23歲，歷史獻血（均為全血）次數(shù)3次，上次獻血時間為2020年11月18日，檢測結果合格。2例獻血者上次獻血保存樣本均被找出，使用相同試劑復測ELISA及核酸，結果均為非反應性。

1追蹤過程以及檢測結果

1.1 1號獻血者追蹤過程及檢測結果：獻血當日（Day 0），初篩ELISA呈非反應性，HIV RNA檢測雙試劑反應性，HIV抗體確證陰性；首次隨訪（Day 7），初篩ELISA呈雙試劑反應性，HIV RNA檢測雙試劑反應性，HIV抗體確證陰性；第二次隨訪（Day14），初篩ELISA呈雙試劑反應性，HIV RNA檢測雙試劑反應性，確認結果為HIV-1抗體陽性。跟蹤檢測結果符合HIV血清學窗口期轉(zhuǎn)化過程。見表1。

表1 2例獻血者追蹤過程及檢測結果

1.22號獻血者追蹤過程及檢測結果：獻血當日（Day 0），初篩ELISA呈非反應性，蓋立復HIV RNA反應性，補充確認試驗因樣本量不足未完成；一周后隨訪（Day 7），初篩ELISA呈單試劑反應性，HIV RNA檢測雙試劑反應性，確認結果顯示兩遍HIV RNA定量檢測為7.39×105cp/mL和8.39×105cp/mL。HIV抗原/抗體的結果及HIV RNA定量檢測結果顯示，2號獻血者獻血時處于HIV感染血清學窗口期。見表1。

2流行病學調(diào)查結果 在獻血者的追蹤過程中，經(jīng)詢問得知1號獻血者于獻血兩周（Day-14）發(fā)生過一次無保護的高危性行為，性伙伴情況未透露；2號獻血者為同性戀者，于獻血前11天（Day-11）發(fā)生過無保護的同性性行為。

討論

窗口期是指特定傳染病從首次感染到能夠可靠地檢測到該感染之間的時間，在基于HIV抗體的檢測中，窗口期取決于血清轉(zhuǎn)化所需的時間，同時檢測試劑技術的不斷改進也使得抗體檢測窗口期越來越接近血清轉(zhuǎn)化時間。目前廣泛使用的第四代診斷試劑由于額外包被了P24抗原單克隆抗體，可以同時檢測HIV-1/2抗體和P24抗原，使HIV血清學檢測窗口期縮短至14天[2]。然而核酸檢測技術不再受限于HIV血清轉(zhuǎn)化的時間，直接檢測HIV RNA，進一步縮短HIV血清學檢測的窗口期至1周左右[3]。目前，我國采供血機構已全面開展核酸檢測技術，有效降低了血清學檢測窗口期HIV的輸血傳播，但HIV檢測窗口期仍無法完全消除，國內(nèi)外已有經(jīng)輸血感染HIV的報道[4-5]。HIV檢測窗口期的存在，嚴重威脅著血液安全。

研究表明，HIV感染機體后，會經(jīng)歷3～4日的“隱蔽”期，一旦被感染的免疫細胞達到一定數(shù)量，病毒復制就會呈指數(shù)級增長，每日產(chǎn)生100億～1 000億個病毒顆粒，這些病毒顆粒最早可在形成持續(xù)感染后第5日檢出（通過HIV RNA測定），并在第20日達到峰值，p24抗原可在約第14日檢出，根據(jù)免疫應答的強度，患者可能在約第7～12日出現(xiàn)急性血清陽轉(zhuǎn)綜合征，在第20日之前可檢出IgM抗體，之后不久可檢IgG抗體[6]。在本研究中，1號獻血者從發(fā)生高危行為至HIV抗體的確認歷時28 d，期間HIV抗體從非反應性到反應性再到被確證，核酸檢測的CT值進一步降低或S/CO值進一步升高，提示HIV抗體水平呈上升趨勢，病毒濃度在逐漸增加。通過這兩次的跟蹤檢測，我們可以看到一個HIV感染早期機體出現(xiàn)的免疫應答和病毒復制過程。2號獻血者獻血時可能處于被感染后的第11 d，HIV抗原/抗體未檢出，核酸檢測反應性，一周后，HIV抗體水平有所升高（ELISA初篩單試劑反應性），HIV RNA確證陽性（因其只愿意配合完成一次隨訪，為盡早得到確認，故補充確認試驗項目選為HIV病毒載量檢測）。由此可見，2號獻血者獻血時也是處于HIV感染血清學窗口期。通過對兩例疑似HIV血清學窗口期獻血者的追蹤，我們明確了其HIV感染狀態(tài)，期間展現(xiàn)的HIV抗體變化也印證了機體感染HIV后出現(xiàn)的免疫應答過程。

本報道中的兩例獻血者獻血前兩周內(nèi)均有高危性行為。其中2號獻血者為同性戀者，兩周內(nèi)發(fā)生過無保護男男性行為。我們推測兩例獻血者均可能屬于經(jīng)性傳播途徑感染HIV的新近感染者。性傳播是HIV傳播感染的重要途徑，研究顯示高危性行為是我國獻血者感染HIV的重要危險因素[7]。當前艾滋病已從高危人群向普通人群蔓延，HIV 感染者中以18～35歲男性群體為主，根據(jù)本中心調(diào)查顯示，廣州市2017～2020年959 135例無償獻血者中共檢測出142例HIV感染者（期間未發(fā)現(xiàn)HIV窗口期獻血者），HIV感染率為0.014 8%，其中18～35歲的男性感染者占其中71%[8]。男男同性戀人群（MSM）在HIV感染者中的比例在逐漸上升。長沙地區(qū)2010～2012年確認的80例HIV感染獻血者中，有30例為MSM性行為感染[9]，新鄉(xiāng)地區(qū)2012～2014年確認21例HIV感染獻血者，其中8例為MSM性行為感染[10]。MSM性行為增加了HIV感染的風險，在近年來各地報道的HIV窗口期感染的獻血者病例中，也多數(shù)屬于MSM人群[11-12]，可以說MSM的獻血人群增加了輸血傳播HIV的風險，應引起社會的高度關注。

本報道的兩例獻血者均為重復獻血者，其中1號獻血者是常規(guī)單采血小板獻血者，歷史獻血次數(shù)27次，獻血頻率高，與上次獻血時間僅間隔21 d。獻血頻繁的重復獻血者在發(fā)生高危性行為后，短時間內(nèi)進行獻血活動，新近感染的HIV很可能因為檢測窗口期而無法被發(fā)現(xiàn)，導致輸血傳播HIV。因此有高危險性行為的重復獻血者給輸血傳播HIV帶來了巨大風險。另外，因這兩位獻血者的獻血行為均發(fā)生在高危性行為后不久，我們推測他們的獻血動機極有可能是檢測HIV。獻血者人群中常有以體檢為獻血動機的高危獻血者，TRUONG等在巴西圣保羅對11 867名獻血者獻血動機的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2.7%的獻血者首次獻血動機是為了免費檢測HIV[13]。以體檢為獻血動機的高危人群也是輸血傳播HIV的高風險因素之一，因此應加強獻血者的健康教育，鼓勵有高危行為的獻血者延遲獻血，實施獻血后保密性棄血等措施，降低高危人群帶來的HIV輸血傳播風險。

本文是本中心自2010年開展獻血者血液樣本核酸篩查工作以來對HIV窗口期感染的獻血者進行的首次報道，意在討論如何建立一個疑似HIV血清學窗口期感染獻血者從發(fā)現(xiàn)到上報CDC和樣本送檢的操作規(guī)程以及對獻血者的動態(tài)追蹤程序。本研究中的2例疑似HIV血清學窗口期的獻血者均是由于核酸篩查單反應性，鑒別出HIV RNA反應性而被發(fā)現(xiàn)，筆者認為血液篩查的工作人員在進行常規(guī)核酸篩查時，應重點關注核酸單反應性的樣本，若鑒別試驗有發(fā)現(xiàn)HIV RNA單反應性樣本應盡早上報CDC，選擇HIV RNA定量檢測進行HIV感染確認。在確認結果返回后立即聯(lián)系獻血者進行首次隨訪，將本次獻血檢測結果以及確認結果準確告知，向獻血者解釋HIV窗口期感染的知識，介紹國家關于艾滋病的相關政策以及感染者權利和責任，回答相關問題，并詢問個人既往史，收集準確的基本信息和行為信息，建立隨訪檔案，記錄獻血者上述信息，最后預約下次隨訪采樣時間。根據(jù)HIV血清學轉(zhuǎn)化所需時間以及目前檢測試劑的特點，筆者認為將一周作為隨訪的間隔期較為合理。建立窗口期獻血者的追蹤程序，便于動態(tài)監(jiān)測HIV感染的血清學轉(zhuǎn)化過程，有助于HIV感染者的盡早診斷和治療，同時有效減少或阻斷其傳播HIV的高危行為，從而防止HIV的二代傳播。

在本研究中，我們對兩例疑似HIV血清學檢測窗口期的重復獻血者進行了追蹤，追蹤結果顯示兩例獻血者獻血時均處于HIV血清學檢測窗口期，但回顧整個追蹤過程，還有很多不足之處，如追蹤程序尚不完善，兩例獻血者補充確認試驗的方法不一樣，1號獻血者是通過HIV抗體確證確認HIV感染，2號獻血者則通過HIV-1 RNA定量檢測確認；在詢問個人信息時，遺漏了獻血者的獻血動機，不能知曉是否為高危行為后的體檢行為。希望在以后的血液篩查工作中，可以進一步完善HIV血清學檢測窗口期獻血者的追蹤程序，規(guī)范這部分獻血者的管理，減少HIV的傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突