快速康復(fù)外科理念聯(lián)合賦能教育對老年胰腺癌患者術(shù)后心理狀態(tài)、應(yīng)對方式和生活質(zhì)量的效果觀察

張建波，東愛華

成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院肝膽胰微創(chuàng)中心，四川成都 610000

胰腺癌早期癥狀隱匿、確診難度大，具備惡性程度高和預(yù)后差的特點，且與其他惡性腫瘤相比生存率極低［1］。盡管目前胰腺癌的病因未能完全準(zhǔn)確闡明，但胰腺癌的相關(guān)治療已有一套得到廣泛認(rèn)同的治療方法，手術(shù)切除病灶、放化療、靶向治療等治療措施對提升胰腺癌患者生存質(zhì)量有一定幫助［2］。老年患者本身因生理機能減退，可能因疾病、死亡等威脅產(chǎn)生不良心理情緒，加上罹患胰腺癌后，疾病導(dǎo)致癌性疼痛，加重對患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量的影響［3-4］?？焖倏祻?fù)外科理念（ERAS）旨在對傳統(tǒng)圍術(shù)期處理加以優(yōu)化，以期減少患者的生理及心理創(chuàng)傷、促進術(shù)后康復(fù)［5］。由于傳統(tǒng)健康教育效果欠佳，故臨床需求更優(yōu)越的健康教育方式，賦能教育注重患者在教育過程中的主動性，認(rèn)為應(yīng)將健康教育中患者的被動接受轉(zhuǎn)為主動，激發(fā)患者的主動性。賦能教育與傳統(tǒng)教育模式的區(qū)別在于：賦能教育對患者進行授權(quán)，促使患者主動參與自我護理、癥狀管理過程，有利于患者主動性、責(zé)任感激發(fā)。一項臨床研究認(rèn)為，賦能教育用于癌癥患者的教育中有利于依從性提升、對應(yīng)策略改變［6］。本文旨在探究ERAS 理念聯(lián)合賦能教育對老年胰腺癌患者術(shù)后心理狀態(tài)、應(yīng)對方式和生活質(zhì)量的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取2020年1月—2021年10月于成都上錦南府醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院上錦醫(yī)院收治的92 例老年胰腺癌患者為研究對象，使用隨機數(shù)字表法分為對照組（n＝46）和觀察組（n＝46）。全部患者中男性60 例，女性32 例，年齡60～76 歲，平均（68.4 ±4.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）經(jīng)病理檢查確診，符合胰腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］者；（2）年齡≥60 歲者；（3）預(yù)期行腹腔鏡胰腺癌根治術(shù)治療者；（4）充分知情同意者。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法耐受手術(shù)治療者；（2）合并血液性疾病者；（3）合并心理疾病者；（4）文盲者；（5）合并精神障礙、認(rèn)知障礙、智力障礙者；（6）心、腎、肝嚴(yán)重功能不全者；（7）合并其他影響生活質(zhì)量的慢性疾病者。具備以上任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

2 組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情并同意配合本研究。見表1。

表1 2 組患者臨床資料比較

1．2 方法對照組患者進行常規(guī)護理，包括術(shù)前教育、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、常規(guī)禁食水、術(shù)后生命體征監(jiān)護和心理干預(yù)等措施，患者出院后每周進行1 次電話隨訪，并予以口頭宣教。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上實施ERAS 理念聯(lián)合賦能教育，干預(yù)方法如下： （1）ERAS理念護理：①入院第1 d 護理：干預(yù)人員向患者行賦能健康宣教，告知快速康復(fù)相關(guān)知識，對于酗酒及抽煙者囑其戒煙戒酒，告知患者住院期間詳細流程，使之主動參與并配合。并使用多種評估表對患者進行評估，對于評估存在高風(fēng)險的患者，立即通知主管醫(yī)師，配合醫(yī)師進行相應(yīng)處理并記錄，有以下高風(fēng)險患者再次進行評估并按計劃實施相應(yīng)護理措施，指導(dǎo)患者術(shù)前行呼吸功能鍛煉，患者術(shù)前3 d 予以超前鎮(zhèn)痛［7］（口服塞來昔布膠囊，200 mg/次，2 次/d）。②術(shù)前1 d護理：干預(yù)人員再次向患者行術(shù)前賦能健康宣教，主要講解術(shù)后早期活動的意義以及活動注意事項，術(shù)后康復(fù)計劃，指導(dǎo)患者學(xué)會疼痛評分，教會患者深呼吸及有效咳嗽咳痰的方法等，并進行合血、抗生素皮試等術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。③手術(shù)當(dāng)日護理：術(shù)前禁固體食物6 h，予磷酸鹽腸道清潔液或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等行腸道準(zhǔn)備，同時靜脈補液1 000～2 000 mL 平衡液、糖水＋鉀、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液等，術(shù)前30 min 安置胃腸減壓管，待患者腹脹腹痛等癥狀緩解后經(jīng)評估拔除，術(shù)前30～60 min 預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中予以保溫、外用重組人堿性成纖維細胞生長因子促進創(chuàng)面愈合。④術(shù)后護理：術(shù)后做好患者賦能健康宣教，遵循早期下床活動，早期進食的原則，為患者制定個性化飲食計劃、活動計劃及呼吸功能鍛煉計劃，發(fā)放相應(yīng)計劃表，協(xié)助并督導(dǎo)患者實施。術(shù)后予以多模式鎮(zhèn)痛，且術(shù)后早期予以小茴香、開塞露和床旁超聲波等促進腸蠕動，拔除胃腸減壓管后予以患者早期經(jīng)口進食（由營養(yǎng)制劑逐漸過渡到半流質(zhì)、普食）。（2）賦能教育：①成立胰腺癌賦能教育小組：選取具備5年專科經(jīng)驗的護理人員為小組成員，護士長為組長，組織組員對胰腺癌和老年患者心理及生理特征、胰腺癌常見術(shù)后并發(fā)癥等知識進行培訓(xùn)。②實施賦能教育：患者入院時，干預(yù)人員對患者進行一對一教育，明確患者對胰腺癌及其并發(fā)癥的認(rèn)知、態(tài)度、自我管理現(xiàn)狀，使用知識手冊、視頻等方法向患者講解胰腺癌相關(guān)知識。引導(dǎo)患者表達內(nèi)心情感，包括胰腺癌對自身生活的影響、自身經(jīng)歷等，采用討論的方法提出應(yīng)對方式，并指出患者在自我管理方面的缺陷。干預(yù)人員與患者及其家屬共同商討，本次胰腺癌術(shù)后可達到的目標(biāo)，指導(dǎo)患者評估胰腺癌并發(fā)癥、自我管理情況，明確患者自我管理的責(zé)任，如術(shù)后功能鍛煉、飲食管理等。患者術(shù)后，干預(yù)人員與患者共同商討，由干預(yù)人員利用自身豐富的專業(yè)知識，征求患者意見后制定個性化飲食計劃、活動計劃及呼吸功能鍛煉計劃，發(fā)放相應(yīng)計劃表，指導(dǎo)患者嚴(yán)格執(zhí)行?；颊叱鲈呵?，干預(yù)人員再次與患者商討，制定出院后切實可行的階段性居家康復(fù)計劃，鼓勵患者以日記、病友相互提醒等方式促進計劃的實施。術(shù)后干預(yù)共持續(xù)4 周，期間每周進行1次電話隨訪，詢問患者計劃實施情況，并為患者答疑。

1．3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo) 記錄2 組患者術(shù)后首次進水時間、首次進食時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間。

1.3.2 心理狀態(tài)評估標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)前、干預(yù)4 周后，使用心理彈性量表（CD-RISC）［9］對老年胰腺癌患者心理狀態(tài)進行評估，該量表涵蓋堅韌性、力量性、樂觀性3 個維度，CD-RISC 共25 個條目，總分為100 分，患者CD-RISC 得分越高，表示心理狀態(tài)越好。

1.3.3 應(yīng)對方式評估標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)前、干預(yù)4 周后，使用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）［10］對老年胰腺癌患者應(yīng)對方式傾向進行評估，MCMQ 涵蓋面對、回避、屈服3 個維度，共20 個條目，每個條目均采用1～4 分Likert4 級評分法，患者某一維度得分越高，表示患者主要選擇這一對應(yīng)方式。

1.3.4 生活質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)前、干預(yù)4 周后，使用胰腺癌患者生存質(zhì)量特異量表（QLQ-PAN-26）［11］對老年胰腺癌患者生活質(zhì)量進行評估，QLQ-PAN-26涵蓋癌性疼痛、飲食消化癥狀、健康護理滿意度3 個維度，共26 個條目，每個條目按照1～4 分Likert4 級計分法進行計分，癌性疼痛、飲食消化癥狀得分越高，表示生活質(zhì)量越低，患者健康護理滿意度得分越高，表示生活質(zhì)量越高。

1.3.5 自我效能感評估標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)前、干預(yù)4 周后，使用中文版癌癥自我管理效能感量表（SUPPH）［12］對老年胰腺癌患者自我管理情況進行評估，SUPPH 涵蓋正性態(tài)度、自我減壓、自我決策3 個主題維度，共28個條目，使用1～5 分Likter5 級評分法，此量表得分越高，表示患者自我效能感越高。比較2 組患者干預(yù)前、干預(yù)4 周后心理狀態(tài)（CD-RISC）、應(yīng)對方式（MCMQ）、生活質(zhì)量（QLQ-PAN-26）和自我效能感（SUPPH）差異。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析選擇統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)觀察組患者術(shù)后首次進水時間、首次進食時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s，d）

表2 2 組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s，d）

_組別 首次進水時間 首次進食時間 首次肛門排氣時間 首次下床活動時間觀察組（n＝46） 1.52 ±0.35 2.67 ±0.61 3.45 ±0.76 3.26 ±0.57對照組（n＝46） 3.15 ±0.81 5.12 ±1.12 4.93 ±1.07 5.47 ±1.29 t 12.529 13.029 7.648 10.628 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2．2 2 組CD-RISC 量表評分干預(yù)4 周后，2 組患者CD-RISC 量表的堅韌性、力量性、樂觀性維度得分均較干預(yù)前上升，且觀察組高于同期對照組（P＜0.05），患者CD-RISC 得分越高，表示心理狀態(tài)越好。見表3。

表3 干預(yù)前后2 組患者CD-RISC 量表評分比較（±s，分）

表3 干預(yù)前后2 組患者CD-RISC 量表評分比較（±s，分）

注： 與干預(yù)前組間比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，＃P＜0.05。

_組別 時間 堅韌性 力量性 樂觀性觀察組（n＝46） 干預(yù)前 21.36 ±4.13 13.30 ±2.25 6.24 ±1.22干預(yù)4 周后 26.65 ±5.02*＃ 18.54 ±4.18*＃ 8.72 ±1.64*＃干預(yù)前后差值 5.30 ±1.58＃ 5.24 ±1.02＃ 2.48 ±0.42＃對照組（n＝46） 干預(yù)前 21.14 ±4.26 13.87 ±2.31 6.15 ±1.39干預(yù)4 周后 23.37 ±5.17＃ 16.46 ±3.55 7.69 ±1.43干預(yù)前后差值 2.23 ±0.52 2.59 ±0.63 1.54 ±0.41

2．3 2 組患者MCMQ 量表評分比較干預(yù)4 周后，2 組患者MCMQ 量表中回避、屈服維度得分均較干預(yù)前下降，且觀察組低于同期對照組，面對維度得分均較干預(yù)前上升，且觀察組高于同期對照組（P＜0.05），患者某一維度得分越高，表示患者主要選擇這一對應(yīng)方式。見表4。

表4 干預(yù)前后2 組患者MCMQ 量表評分比較（±s，分）

表4 干預(yù)前后2 組患者MCMQ 量表評分比較（±s，分）

注： 與干預(yù)前組間比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，＃P＜0.05。

_組別 時間 面對 回避 屈服觀察組（n＝46） 干預(yù)前 12.74 ±2.88 15.57 ±3.39 15.24 ±3.45干預(yù)4 周后 21.68 ±4.12*＃ 10.32 ±2.21*＃ 6.75 ±1.36*＃干預(yù)前后差值 8.94 ±1.74＃ 5.25 ±1.02＃ 8.49 ±2.03＃對照組（n＝46） 干預(yù)前 12.89 ±2.94 15.21 ±3.51 15.08 ±3.62干預(yù)4 周后 17.53 ±3.36＃ 12.65 ±2.57＃ 8.39 ±2.08＃干預(yù)前后差值 4.64 ±1.05 2.56 ±0.41 6.69 ±1.17

2．4 2 組QLQ-PAN-26 量表評分干預(yù)4 周后，2組患者QLQ-PAN-26 量表中癌性疼痛、飲食消化癥狀維度得分均較干預(yù)前下降，且觀察組低于同期對照組，健康護理滿意度維度得分均較干預(yù)前上升，且觀察組高于同期對照組（P 均＜0.05），癌性疼痛、飲食消化癥狀得分越高，表示生活質(zhì)量越低，患者健康護理滿意度得分越高，表示生活質(zhì)量越高。見表5。

表5 干預(yù)前后2 組患者QLQ-PAN-26 量表評分比較（±s，分）

表5 干預(yù)前后2 組患者QLQ-PAN-26 量表評分比較（±s，分）

注： 與干預(yù)前組間比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，＃P＜0.05。

_組別 時間 癌性疼痛 飲食消化癥狀 健康護理滿意度觀察組（n＝46） 干預(yù)前 15.89 ±3.42 19.17 ±3.63 3.02 ±0.67干預(yù)4 周后 10.52 ±2.37*＃ 11.56 ±2.38*＃ 4.83 ±0.74*＃干預(yù)前后差值 5.37 ±1.09＃ 7.61 ±1.36＃ 1.81 ±0.39＃對照組（n＝46） 干預(yù)前 15.41 ±3.55 18.92 ±3.51 3.05 ±0.66干預(yù)4 周后 12.46 ±2.94＃ 13.62 ±2.76＃ 4.24 ±0.75＃干預(yù)前后差值 2.95 ±0.63 5.30 ±1.08 1.19 ±0.17

2．5 2 組SUPPH 量表評分干預(yù)4 周后，2 組患者SUPPH 量表的正性態(tài)度、自我減壓、自我決策維度得分均較干預(yù)前上升，且觀察組高于同期對照組（P＜0.05），患者得分越高，表示患者自我效能感越高。見表6。

表6 干預(yù)前后2 組患者SUPPH 量表評分比較（±s，分）

表6 干預(yù)前后2 組患者SUPPH 量表評分比較（±s，分）

注： 與干預(yù)前組間比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，＃P＜0.05。

_組別 時間 正性態(tài)度 自我減壓 自我決策觀察組（n＝46） 干預(yù)前 13.15 ±3.17 65.45 ±11.15 8.48 ±1.42干預(yù)4 周后 20.42 ±4.61*＃ 85.37 ±14.41*＃ 12.45 ±2.38*＃干預(yù)前后差值 7.27 ±1.42＃ 19.92 ±4.07＃ 3.97 ±0.81＃對照組（n＝46） 干預(yù)前 13.28 ±3.24 66.28 ±11.04 8.39 ±1.74干預(yù)4 周后 17.04 ±3.85＃ 80.32 ±13.16＃ 10.65 ±2.15＃干預(yù)前后差值 3.76 ±0.81 14.04 ±3.25 2.26 ±0.52

3 討論

胰腺癌發(fā)病迅速，且可在短時間內(nèi)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，不利于患者生存，手術(shù)切除是根治胰腺癌、延長患者生存期的有效方法［13-14］。但患者在圍術(shù)期可能產(chǎn)生焦慮、悲觀和抑郁等心理狀態(tài)，影響患者對手術(shù)治療的對應(yīng)方式，且有研究證實，長期的負(fù)面心理狀態(tài)可能導(dǎo)致患者機體免疫功能降低，不利于患者康復(fù)［15］。因此，需在患者圍術(shù)期采取適當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)措施，激發(fā)患者選擇積極的對應(yīng)方式。ERAS 理念采取微創(chuàng)技術(shù)、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)中保溫和術(shù)后早期活動等綜合措施，可有效降低患者胰腺癌手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)及臟器損害，有利于患者術(shù)后康復(fù)加速［16］。賦能是通過干預(yù)人員與患者達成積極合作關(guān)系，促使患者個體自我管理能力提升［17］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后康復(fù)速度更快，其原因可能在于： ERAS 理念聯(lián)合賦能教育在早期通過營養(yǎng)制劑予以患者營養(yǎng)支持，能保證患者術(shù)后快速愈合，且在術(shù)后早期就鼓勵經(jīng)口進食，有利于促進胃腸道盡早恢復(fù)蠕動；ERAS 理念要求患者盡早下床活動，能加快患者血液循環(huán)，有利于患者傷口愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后CD-RISC 得分更高，表示心理狀態(tài)更高，其原因可能與下列因素相關(guān)： （1）ERAS 理念聯(lián)合賦能教育在術(shù)前對患者進行賦能健康教育，指導(dǎo)患者充分正視自身病情，并加強對胰腺癌手術(shù)相關(guān)知識的教育，增加患者相關(guān)知識儲備，進而增強患者治療信心，有利于患者心理狀態(tài)改善；（2）患者術(shù)后與干預(yù)人員共同指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)計劃，將胰腺癌康復(fù)的前景清晰展現(xiàn)在患者眼前，且術(shù)后予以患者支持性教育，協(xié)助患者充分認(rèn)知胰腺癌，解決患者的主要問題及困惑，有利于心理狀態(tài)改變。此前李曉梅等［18］學(xué)者研究證實，賦能教育可有效改變患者心理狀態(tài)，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后對應(yīng)方式的面對傾向強于對照組，究其原因可能在于： （1）在進行ERAS理念聯(lián)合賦能教育時，干預(yù)人員通過賦能教育使患者充分了解胰腺癌相關(guān)知識，認(rèn)知到自身是健康行為的管理者，引導(dǎo)患者確立符合自身情況的康復(fù)目標(biāo)及計劃，提升患者行動力，有利于患者面對疾??；（2）ERAS 理念聯(lián)合賦能教育可增加患者康復(fù)的信心，進而使患者積極面對胰腺癌。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量更高，其原因可能與ERAS 理念有利于維持患者圍術(shù)期的生理、心理狀態(tài)穩(wěn)定，可減輕臟器功能損害，降低手術(shù)創(chuàng)傷，且進行賦能教育后，患者手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性上升，進而使生活質(zhì)量提升。從2 組患者自我效能感來看，進行ERAS 理念聯(lián)合賦能教育對老年胰腺癌患者術(shù)后自我效能感的提升更有利，究其原因可能與ERAS 理念聯(lián)合賦能教育對老年胰腺癌患者以患者為教育中心，協(xié)助患者明確問題，建立切實可行的術(shù)后康復(fù)目標(biāo)，再加上患者逐漸積極參與到胰腺癌術(shù)后管理中，主動尋求多種方法來控制胰腺癌導(dǎo)致的不良影響，有利于患者自我效能感提升有關(guān)。此前徐海波等［19］學(xué)者研究認(rèn)為，賦能教育對提升患者自我效能感有一定幫助，與本研究結(jié)果相似。

本研究不足之處及改進措施如下： （1）干預(yù)、觀察時間較短，臨床可延長老年胰腺癌患者干預(yù)時間，進一步證實，ERAS 理念聯(lián)合賦能教育對老年胰腺癌患者的效果；（2）僅納入老年患者，可擴大患者納入范圍，觀察ERAS 理念聯(lián)合賦能教育對年青胰腺癌患者是否同樣有效；（3）本研究中ERAS 理念聯(lián)合賦能教育的聯(lián)合應(yīng)用流程相對復(fù)雜，有待單獨選擇ERAS 理念或賦能教育進行研究，驗證單一措施對胰腺癌患者的效果。

綜上所述，ERAS 理念聯(lián)合賦能教育有利于患者術(shù)后早期加速康復(fù)，且對老年胰腺癌患者術(shù)后心理狀態(tài)有顯著改善作用，有利于患者持續(xù)處于積極心理狀態(tài)中，協(xié)助患者增加面對疾病的勇氣，減少患者的屈服、逃避心理，有利于患者生活質(zhì)量提升，且能有效加強患者自我效能感。