老年患者手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析

韓冰，張晟，張智，俞瑞東，宋曉華，吳志雄

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200040；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200025

手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）通常指植入物手術(shù)后1年內(nèi)或無植入物手術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生的手術(shù)相關(guān)感染［1］。在中低收入國家中發(fā)生率最高的衛(wèi)生保健相關(guān)感染（health care-associated infection，HAI）便是SSI，SSI 總體發(fā)生率達(dá)11.8%（1.2%～23.6%），高收入國家SSI 的發(fā)生率為1.2%～5.2%［2］。雖然高收入國家的SSI 發(fā)生率較中低收入國家明顯降低，但其在HAI 的發(fā)生占比中仍位居第2 位［2］。老年患者是院內(nèi)感染的高危人群［3-4］，SSI 不僅增加各種并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，延長住院時(shí)間，還有可能加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使病死率增加［5-7］。目前影響SSI發(fā)病率的因素仍然存在爭議，本研究通過回顧性分析手術(shù)后入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者，尋找SSI 的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料回顧性分析2016年1月—2019年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的204 例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）年齡≥60 歲；（2）外科手術(shù)后入重癥醫(yī)學(xué)科治療。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）入住時(shí)手術(shù)部位已感染；（2）臨床資料不完整。204 例患者年齡60～94 歲，平均（77.3 ±8.9）歲，其中男性121例、女性83 例。

1．2 方法按照術(shù)后是否發(fā)生SSI，將患者分為SSI組（n＝35）和非SSI 組（n＝169）。SSI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［8］： （1）SSI 的臨床診斷分為深部手術(shù)切口感染、表淺手術(shù)切口感染和器官（或腔隙）感染；（2）在臨床診斷基礎(chǔ)上出現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性即為SSI 的病原學(xué)診斷。35 例SSI 患者病原菌培養(yǎng)均為陽性，共分離出36 株病原菌。包括革蘭氏陽性菌8株（22.22%）、革蘭氏陰性菌20 株（55.56%）和真菌8株（22.22%）。所有病原菌以肺炎克雷伯菌檢出率最高，其次為白色念珠菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌和熱帶念珠菌。

1.2.1 臨床資料 收集患者的年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、麻醉類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級［9］、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評價(jià)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHE II）［10］和序貫器官衰竭評價(jià)（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）［11］。慢性腎功能不全的診斷及分期參照《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南（2022年版）》［12］。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分析術(shù)前及術(shù)后第1、3、5 天的血紅蛋白、血小板、總膽紅素（total bilirubin，TB）、白蛋白、血肌酐、肌酐清除率和腦利尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有分析使用R 3.6.2 軟件包，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料通過例數(shù)（%）描述，無序分類資料組間比較采用卡方、Fisher 精確檢驗(yàn)，有序（等級）資料組間比較采用Cochran-Mantel-Haenszel 檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量的方差分析。以是否發(fā)生SSI 為二分類結(jié)局變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，得到獨(dú)立的預(yù)測因素，計(jì)算Logistic 回歸模型預(yù)測SSI 的敏感性和特異性，繪制受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 SSI 的單因素分析

2.1.1 2 組臨床資料比較 與非SSI 組比較，SSI 組年齡、BMI 較小，體重較輕，手術(shù)時(shí)間較長，APACHE II、SOFA 評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床資料比較

2.1.2 2 組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 時(shí)間因素對血紅蛋白（F＝2 459.581，P＜0.01）、白蛋白（F＝2 591.657，P＜0.01）、血肌酐（F＝423.513，P＜0.01）、肌酐清除率（F＝117.411，P＜0.01）和BNP（F＝7.233，P＜0.01）的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組間各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的分組與檢測時(shí)間點(diǎn)交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2．2 SSI 的多因素Logistic 回歸分析多因素Logistic 分析結(jié)果顯示，高APACHE II 評分（OR＝1.662，P＝0.031，95%CI：1.093～2.741）、術(shù)后第1 天TB 升高（OR＝1.071，P＝0.013，95%CI：1.022～1.153）及術(shù)后第1 天BNP 升高（OR＝1.011，P＜0.001，95%CI：1.001～1.112）是老年患者發(fā)生SSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而低體重（OR＝0.791，P＝0.041，95%CI：0.623～0.981）為SSI 的保護(hù)因素。見圖1。

圖1 SSI 危險(xiǎn)因素森林圖

ROC 曲線下面積為0.792，特異性為81.12%，敏感性為77.13%。見圖2。

圖2 SSI 預(yù)測模型的ROC 曲線

3 討論

國內(nèi)外研究顯示，SSI 的感染率為2.4%～9.2%［5-6，13-15］。而本組204 例受試者的SSI 感染率較高，為17.16%（35/204），考慮所有研究對象均為外科手術(shù)后進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療的老年患者所致。

雖然單因素分析顯示低體重老年患者SSI 發(fā)生率較高（P＝0.043），但2 組患者的體重中位數(shù)接近，表明組間體重差異并不明顯，多因素回歸分析提示低體重（OR＝0.791，P＝0.041，95%CI：0.623～0.981）為SSI 的保護(hù)因素。根據(jù)既往研究［16］，低營養(yǎng)狀況會增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但也有學(xué)者認(rèn)為肥胖和BMI 升高是感染的危險(xiǎn)因素［17］。因此，關(guān)于體重與SSI 之間的關(guān)系仍存在爭議，需要進(jìn)一步研究。

本次研究顯示，SSI 組較非SSI 組手術(shù)時(shí)間延長，可見縮短手術(shù)時(shí)間是預(yù)防SSI 的重要因素之一。薈萃分析表明，不論何種手術(shù)，手術(shù)時(shí)間延長與SSI 的發(fā)生都有相關(guān)性，而專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、手術(shù)醫(yī)師不過度勞累以及更好的術(shù)前計(jì)劃都能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少SSI 的發(fā)生［18-21］。

根據(jù)本次研究，時(shí)間因素對血紅蛋白（F＝2 459.581，P＜0.01）和白蛋白（F＝2 591.657，P＜0.01）的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)患者出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥的原因很多，包括高齡、慢性失血性疾病、腫瘤、創(chuàng)傷或營養(yǎng)不良等，貧血和低蛋白血癥會增加術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率［22-23］。提示需要積極糾正圍術(shù)期的貧血和低蛋白血癥，這對于減少SSI 和改善預(yù)后有著重要意義。

與非SSI 組比較，SSI 組患者APACHE II 評分升高（P＝0.002）。多項(xiàng)研究顯示APACHE II 評分升高能夠預(yù)測感染，且是感染加重的危險(xiǎn)因素，其與住院時(shí)間延長和病死率增加呈正相關(guān)［24-26］，這與本次研究結(jié)果基本一致，可見APACHE II 評分較高的患者應(yīng)警惕SSI 的發(fā)生。

本次研究顯示，術(shù)后第1 天TB 升高是SSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝功能疾病、膽囊相關(guān)疾病、血液疾病和自身免疫病均能引起TB 升高，但目前有關(guān)TB 升高與SSI 相關(guān)性的研究較少，仍需進(jìn)一步研究明確。

BNP 多用于診斷心衰，目前關(guān)于心衰與SSI 的研究非常少，無法明確兩者之間是否存在因果關(guān)系。但研究顯示，感染患者尤其是膿毒癥患者BNP 明顯升高，且其升高程度與感染及膿毒癥程度呈正相關(guān)［27-29］。本次研究，時(shí)間因素對BNP （F＝7.233，P＜0.01）的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，患者BNP升高時(shí)不僅要關(guān)注心功能，還要考慮患者是否存在感染。

綜上所述，高APACHE II 評分和術(shù)后第1 天TB、BNP 升高是老年患者外科手術(shù)后發(fā)生SSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上應(yīng)當(dāng)高度重視該類患者，給予積極預(yù)防及處理。不過，由于本研究類型和樣本量的關(guān)系，本研究結(jié)論仍存在諸多不足，需要更進(jìn)一步的研究。