兩種手術方式治療閉角型青光眼合并白內障的療效及對視覺質量的影響

邱雙浩 楊柯 張緻瑞

（河南省鄭州市第二人民醫(yī)院眼科 鄭州 450015）

閉角型青光眼（PACG）是一種好發(fā)于老年女性、可能導致失明的原發(fā)性眼科疾病，基礎原理在于眼內出現(xiàn)周邊房角急性關閉，阻斷房水引流而引起機體眼壓升高，隨之出現(xiàn)眼部局部病理性改變，造成不可逆的眼部傷害，形成周邊視力的喪失[1～2]。當眼部晶體狀蛋白質變性渾濁無法將物體清晰顯現(xiàn)于視網(wǎng)膜中時，形成白內障，常與PACG共同發(fā)病，相互影響導致病情出現(xiàn)逐步加重情況，若不及時干預，可能導致視力越來越差最終失明[3]。傳統(tǒng)治療針對PACG患者常以小梁切除術（Trab）建立外引流，將房水排出以降低患者眼壓，防止眼壓增高持續(xù)損害視神經(jīng)的同時，觀察癥狀，擇期行白內障手術以恢復患者視力[4]。然而隨著眼科醫(yī)療的高速發(fā)展，近年多位學者發(fā)現(xiàn)白內障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入（Phaco+IOL）術后預后較好，且炎癥反應輕，現(xiàn)代多數(shù)臨床醫(yī)者將Phaco+IOL+Trab手術用以干預PACG合并白內障患者均取得較好效果[5]。而房角分離術（GSL）原理在于將粘連的房角打開，重啟小梁網(wǎng)房水濾過功能，Phaco+IOL+GSL的房角鏡直視分離效果良好[6]。本研究分析Phaco+IOL+Trab手術及Phaco+IOL+GSL手術治療PACG合并白內障患者的療效及對視覺質量的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將醫(yī)院2020年1月至2022年1月收治的162例PACG合并白內障患者納入研究。詳細告知患者及其家屬Phaco+IOL聯(lián)合Trab或GSL的手術原理，以自愿選擇術式為原則分為A組與B組。A組76例，男23例，女53例；年齡57～73歲，平均（64.21±4.19）歲；病程0.5～7年，平均（3.38±0.53）年；入院眼壓平均（23.24±3.26）mm Hg；窄角分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級28例，Ⅳ級32例。B組86例，男26例，女60例；年齡55～74歲，平均（63.76±4.23）歲；病程0.5～6年，平均（3.24±0.49）年；入院眼壓平均（22.98±3.39）mm Hg；窄角分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級32例，Ⅳ級39例。兩組性別、年齡、病程、入院眼壓及窄角分級等基線資料比較無顯著差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：2022-08-B046）。

1.2 入組標準（1）納入標準：符合PACG及白內障診斷標準[7]，且周邊虹膜前粘連（PAS）范圍為180～270°；晶狀體核硬度分級范圍在Ⅱ～Ⅳ級之間；最佳矯正視力（BCVA）≤0.5；為首次且單側發(fā)病，具有明確手術指征，且自愿接受手術干預；參與者均知情同意本研究全過程。（2）排除標準：既往有重大眼部手術或眼部遭受重大外傷者；全身有嚴重可致無法耐受手術的疾病；存在眼部手術禁忌者；存在影響眼壓的其他眼部疾??；依從性差或伴隨精神疾病，無法完全配合醫(yī)務工作；臨床資料不足支撐本研究。

1.3 治療方法A組予以Phaco+IOL+Trab手術干預：配比2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H20184147）注射于結膜下，于麻醉起效后在角膜緣上方作1個結膜瓣，在鞏膜1/2處作約5.0 mm厚度的三角形鞏膜瓣，將其分離達角膜緣內約0.5～1.0 mm后，做一約3.0 mm透明角膜切口于顳上角膜緣。以Phaco吸除連續(xù)環(huán)形撕囊水分離形成的晶狀體核，以I/A灌注吸除皮質后將后囊拋光，再于囊袋內植入適宜規(guī)格的人工晶狀體。將前房恢復，切除約1.5 mm×2.0 mm的小梁組織于鞏膜瓣下后，以虹膜根部切除實施于對應部位，鞏膜瓣頂腳以尼龍線緊密縫合，將調節(jié)線留置穹窿結膜面來將結膜瓣縫合。將平衡液注入透明角膜輔助切口直至將深度恢復為最佳，觀察房角過濾情況。于結膜囊內涂勻妥布霉素地塞米松眼膏（國藥準字H20020496），包扎完成。B組予以Phaco+IOL+GSL手術干預：做一透明角膜隧道，切口長度約3.0 mm，將粘彈劑注入前房內，以Phaco吸除連續(xù)環(huán)形撕囊水分離形成的晶狀體核，以I/A灌注吸除皮質后將后囊拋光，再于囊袋內植入適宜規(guī)格的人工晶狀體，將TVG手術房角鏡放置于角膜表面進行直視，從主切口至輔助切口沿著房角360°緩慢注入透明質酸鈉，以虹膜分離器平行下壓虹膜根部，標準房角分離即可。I/A吸除粘彈劑后調整眼壓使其恢復正常狀態(tài)。于結膜囊內涂勻妥布霉素地塞米松眼膏，包扎完成。術后滴左氧氟沙星滴眼液（國藥準字H20203593）4次/d，1～3滴/次，預防感染；妥布霉素地塞米松滴眼液（國藥準字H20020497）4次/d，1～3滴/次，抗炎治療，均使用2周后復診，醫(yī)生根據(jù)個體情況告知后續(xù)是否使用。所有手術均為同一手術團隊完成。

1.4 觀察指標（1）臨床療效：參照《中國合并白內障的原發(fā)性青光眼手術治療專家共識（2021年）》標準[8]，設為顯效、有效、無效，總有效=顯效+有效。顯效為眼壓控制于21 mm Hg以下且患者術后視力提升大于0.1；有效為眼壓控制于21 mm Hg以下或患者術后視力提升大于0.1；無效為藥物控制下眼壓仍大于21 mm Hg，視力提升小于0.1。（2）視覺質量：檢測患者手術前及術后3個月復診時的患者最佳矯正視力（BCVA）、眼壓及前房深度（ACD）；檢測術前及術后的PAS范圍。（3）并發(fā)癥：記錄眼壓上升、前房積血、濾過泡包裹、角膜損傷/水腫、前房纖維滲出、脈絡膜脫離情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，年齡、病程、入院眼壓、BCVA、ACD及PAS范圍等計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；性別、窄角分級、療效等計數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術前術后視覺質量比較 術前，兩組BCVA、眼壓、ACD、PAS范圍各指標均無顯著差異（P＞0.05）；術后3個月，兩組BCVA及眼壓較術前顯著下降（P＜0.05），但組間比較無顯著差異（P＞0.05）；兩組ACD較術前顯著上升（P＜0.05），但組間比較無顯著差異（P＞0.05）；術后，兩組PAS范圍較術前顯著下降（P＜0.05），且B組較A組下降更為顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術前術后視覺質量比較（±s）

表1 兩組術前術后視覺質量比較（±s）

組別 n BCVA術前 術后3個月PAS范圍（°）術前 術后3個月A組B組眼壓（mm Hg）術前 術后3個月ACD（mm）術前 術后3個月76 86 t P 0.86±0.29 0.80±0.28 1.338 0.183 0.23±0.11 0.21±0.09 1.272 0.205 23.24±2.26 22.88±2.39 0.981 0.328 15.14±1.62 14.82±1.57 1.275 0.204 1.65±0.19 1.69±0.17 1.412 0.159 3.43±0.21 3.46±0.19 0.955 0.341 227.54±43.62 218.66±39.18 1.365 0.174 108.47±35.43 69.41±33.62 7.195 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較A組并發(fā)癥發(fā)生 率顯著高于B組（χ2=4.403，P=0.036）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組臨床療效比較A組總有效率為96.05%（73/76），B組總有效率為97.67%（84/86），兩組總有效率對比無顯著差異（χ2=0.355，P=0.551）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

青光眼以不可逆致盲為顯著特征，目前臨床還未明確其發(fā)病機制[9]。眼科專家將其分為開角型青光眼及PACG，前者更為常見但癥狀較輕，后者致盲風險可達前者3倍。據(jù)不完全統(tǒng)計顯示，我國PACG患者近40%出現(xiàn)眼部致盲[10]。PACG眼部病理特征之一為多重原因影響出現(xiàn)的PAS，若PAS局限于一定范圍，PACG患者首選手術手段為聯(lián)合激光虹膜成形術或單純行激光周邊虹膜切除術即可[11]。然而針對PAS粘連范圍廣泛且伴隨白內障患者，目前還未形成標準化的手術方案。PACG、白內障常共病于一身，由于眼部晶狀體厚度增加導致前房深度出現(xiàn)變淺情況，從而加重患者瞳孔阻滯，導致疾病進一步持續(xù)加重[12]。諸多學者傾向于以Phaco+IOL+Trab手術干預，均取得較好術后效果，然而術后并發(fā)癥發(fā)生情況未得到改善。而Phaco+IOL+GSL可以重新開放廣泛粘連的房角，使小梁網(wǎng)功能得到恢復以達降低眼壓之效，術中灌注可激活睫狀體分泌功能或小濾網(wǎng)濾過功能。且Phaco+IOL+GSL采用透明角膜切口，較Phaco+IOL+Trab鞏膜隧道切口更小，有研究顯示，前者術后淚膜穩(wěn)定性更好且角膜散光更小[13]。

本研究臨床療效對比結果顯示，A組總有效率為96.05%，與B組總有效率97.67%對比無顯著差異，且術后3個月，兩組BCVA、眼壓及ACD比較無顯著差異，提示Phaco+IOL+GSL及Phaco+IOL+Trab兩種手術方式均可以取得較好的手術效果，BCVA與眼壓都顯著降低，而ACD顯著上升，與張文博等研究結果相似[14]。術后，兩組PAS范圍較干預前顯著下降，且B組較A組下降更為顯著，提示Phaco+IOL+GSL通過摘除渾濁晶狀體可達到增加前房空間之效，較Phaco+IOL+Trab能更好地將PAS解 除。平 麗 等 研 究 結 果 顯 示[15]，Phaco+IOL+GSL將擁堵的房前角開放，同時可將虹膜生理解剖更好重建且不干擾房水排出，綜合作用之下可讓患者術后ACD得到更滿意的加深效果。同時，A組并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%，顯著高于B組的5.82%，提示Phaco+IOL+GSL較Phaco+IOL+Trab降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，改善了Phaco+IOL+Trab術式術后并發(fā)癥發(fā)生較多的情況。