目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)腹部手術(shù)患者預(yù)后的影響

馬 濤，王 維，鄭靜靜，初 陽(yáng)，李冠華

圍手術(shù)期液體治療是目前麻醉實(shí)踐中最有爭(zhēng)議的話(huà)題之一[1]。術(shù)中過(guò)多的出血和體液丟失可導(dǎo)致低血壓現(xiàn)象，非心臟手術(shù)患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓低于65 mmHg或者低于基線(xiàn)血壓20%可以增加心肌和腎臟缺血等不良事件的發(fā)生[2]。術(shù)中過(guò)多的液體輸入可能導(dǎo)致全身和肺部水腫、吻合口漏和術(shù)后低氧[3]。術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是利用先進(jìn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段來(lái)指導(dǎo)圍手術(shù)期液體輸注，從而優(yōu)化組織氧供。維持有效的心輸出量(cardiac output，CO)及心臟前負(fù)荷相關(guān)變量指標(biāo)可以減少器官和組織中的氧債，降低術(shù)后器官衰竭甚至死亡的發(fā)生率[4,5]。但目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)患者預(yù)后的影響尚有爭(zhēng)議[6-9]。本研究通過(guò)收集5年來(lái)我中心腹部手術(shù)患者的臨床資料，回顧性分析目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)成年患者腹部手術(shù)預(yù)后的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 查詢(xún)2016-01至2021-09在我院肝膽科、普外科、肛腸科、婦科、泌尿科行全身麻醉下腹部手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)中行有創(chuàng)動(dòng)脈置管進(jìn)行常規(guī)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)或FloTrac/Vigileo system系統(tǒng)監(jiān)測(cè)；(3)多次手術(shù)患者納入第一次手術(shù)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)主動(dòng)脈瓣功能不全、房性顫動(dòng)患者；(2)資料不全。術(shù)中使用FloTrac/Vigileo system系統(tǒng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體輸注的為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組，其余為常規(guī)液體輸注組。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄患者一般情況，包括男女比例、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、酗酒史、既往史、藥物使用史、術(shù)前檢查(肝臟功能、腎臟功能、凝血功能)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)情況、手術(shù)類(lèi)型，以及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和麻醉時(shí)長(zhǎng)。主要統(tǒng)計(jì)分析患者術(shù)后結(jié)局，包括ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后30 d內(nèi)死亡例數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)。次要統(tǒng)計(jì)分析患者術(shù)中情況，包括術(shù)中低血壓例數(shù)、術(shù)中心動(dòng)過(guò)速例數(shù)、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量。其中，低血壓定義為平均動(dòng)脈壓低于65 mmHg或者低于基線(xiàn)血壓20%。本研究中統(tǒng)計(jì)的心動(dòng)過(guò)速例數(shù)為心率持續(xù)升高并超過(guò)100次/min的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共納入患者1055例，其中常規(guī)液體輸注組342例，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組713例。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組與常規(guī)液體輸注組一般情況(性別、年齡、BMI)、既往史(吸煙史、酗酒史、精神類(lèi)疾病及精神類(lèi)藥物服用史、高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、貧血史)、術(shù)前系統(tǒng)功能(肝功能、腎功能、凝血)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

2.2 觀(guān)察指標(biāo) 兩組ASA分級(jí)、手術(shù)類(lèi)型、麻醉時(shí)長(zhǎng)及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。與常規(guī)液體輸注組比較，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組在術(shù)中出血量、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化指標(biāo)，包括低血壓例數(shù)和心動(dòng)過(guò)速例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組術(shù)中輸血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組術(shù)中輸液量[(1497.35±730.73)ml]明顯少于常規(guī)液體輸注組[(1611.26±828.40)ml]，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。在ICU治療天數(shù)、住院天數(shù)、術(shù)后30 d內(nèi)死亡例數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 1055例腹部手術(shù)患者基本情況 (n；%)

表2 1055例腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期相關(guān)情況 (n；%)

3 討 論

本研究通過(guò)1055例腹部手術(shù)病歷資料分析發(fā)現(xiàn)，SVV監(jiān)測(cè)下的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以減少腹部手術(shù)術(shù)中的輸液量，但并未明顯縮短ICU治療時(shí)間、住院時(shí)間，未降低術(shù)后30 d內(nèi)的病死率和術(shù)后惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)的發(fā)生率。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)次要觀(guān)察指標(biāo)如低血壓例數(shù)、心動(dòng)過(guò)速例數(shù)及出血量和輸血量無(wú)影響(表2)，提示目標(biāo)導(dǎo)向液體治療并未在腹部手術(shù)中提供更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)并減少用血量。

基于動(dòng)脈波形分析技術(shù)獲得的SVV是評(píng)估液體反應(yīng)性和患者體液狀況的最可靠指標(biāo)之一[10]。應(yīng)用初期的隨機(jī)對(duì)照研究證明了SVV指導(dǎo)的液體輸注可以降低術(shù)后病死率、縮短住院時(shí)間[11,12]。而最新的隨機(jī)對(duì)照研究顯示FloTrac/Vigileo進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)SVV用于指導(dǎo)液體輸注并未改善成年患者腹部手術(shù)的預(yù)后情況，包括術(shù)后30 d內(nèi)的病死率、住院時(shí)間，該結(jié)果與本研究結(jié)果一致[9]。影響腹部手術(shù)預(yù)后因素較多，包括患者營(yíng)養(yǎng)狀況、器官功能、疾病對(duì)系統(tǒng)功能的影響、手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期管理等，因此目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)腹部手術(shù)預(yù)后的影響尚需對(duì)以上因素進(jìn)行綜合分析[13]。此外，液體輸注較多可導(dǎo)致胃腸道水腫并抑制胃腸道蠕動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)延遲與PONV有著密切關(guān)系[14]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組液體總?cè)肓棵黠@少于常規(guī)輸注組，但兩組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。影響術(shù)后惡心嘔吐的因素較多，如手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、阿片類(lèi)藥物的使用等[15]。本研究對(duì)象多為腹部手術(shù)患者，手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、阿片類(lèi)藥物使用、術(shù)后胃管留置等PONV高風(fēng)險(xiǎn)因素較多。因此，僅通過(guò)減少液體輸入量尚不能完全降低術(shù)后PONV的發(fā)生率，本結(jié)果與多中心大樣本研究結(jié)果一致[16]。

此外，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療理論上能為患者提供更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)并減少輸血，但薈萃研究發(fā)現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療減少輸血量?jī)H在脊柱外科手術(shù)中有所報(bào)道，在腹部手術(shù)和心臟外科手術(shù)中尚有爭(zhēng)議[17]。Gupta等[18]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可減少晶體和膠體的輸入，而未減少濃縮紅細(xì)胞的輸入量，該結(jié)果與本研究一致。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在腹部手術(shù)中的應(yīng)用可能受到如下因素的影響：(1)監(jiān)測(cè)設(shè)備本身的因素。盡管FloTrac/Vigileo系統(tǒng)會(huì)根據(jù)性別、年齡、BMI進(jìn)行個(gè)體化邏輯運(yùn)算，但是血流動(dòng)力學(xué)的自身變化有明顯的個(gè)體差異，目前的邏輯運(yùn)算方法尚不能滿(mǎn)足所有情況，這種情況在肝移植等出入量較大的手術(shù)中較常見(jiàn)[19]。本研究結(jié)果也證實(shí)SVV指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療并未提供更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。(2)手術(shù)方式影響。研究納入的腹部手術(shù)病情復(fù)雜，且多為腫瘤手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血多，液體出入量大。單純靠SVV指導(dǎo)液體輸注無(wú)法維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，常需配合血管活性藥物使用。(3)研究證實(shí)左心功能下降可影響SVV的準(zhǔn)確性[20]。術(shù)中左心功能通常不常規(guī)評(píng)估，其可能為影響SVV在腹部手術(shù)應(yīng)用中準(zhǔn)確性的原因。(4)麻醉醫(yī)師對(duì)設(shè)備應(yīng)用依從性的差異[21]。即使在腹部手術(shù)中使用SVV監(jiān)測(cè)進(jìn)行液體輸注，麻醉醫(yī)師在一些特定的情況下往往遵循既往的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行液體輸注，例如，肝臟切除時(shí)減少液體輸注以便降低中心靜脈壓或胃腸道手術(shù)患者入室后習(xí)慣性快速補(bǔ)液。

本研究具有以下局限性：(1)未排除加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)對(duì)預(yù)后的影響；(2)未對(duì)腸道功能進(jìn)行評(píng)估：(3)未排除術(shù)后不同鎮(zhèn)痛泵配置對(duì)研究結(jié)果的影響；(4)未整理65歲以上老年患者資料，并進(jìn)行亞組分析。

總之，F(xiàn)loTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化所獲得的SVV用于指導(dǎo)液體輸注的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療并未改善腹部手術(shù)患者的手術(shù)預(yù)后。對(duì)于腹部手術(shù)患者，F(xiàn)loTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)尚需要進(jìn)一步優(yōu)化系統(tǒng)參數(shù)。