初診2型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)依從性的影響因素及與心理痛苦水平的相關(guān)性

郭員志，王俊鋒，黃文貞，趙露，李玉雪

(1.河南省人民醫(yī)院，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

糖尿病作為一種慢性、終身性疾病，治療過(guò)程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，患者長(zhǎng)期堅(jiān)持藥物治療、飲食控制等治療方案，不僅給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生理及心理困擾[1]。自我血糖監(jiān)測(cè)作為糖尿病患者自我管理的一部分，可以幫助患者實(shí)時(shí)掌握血糖控制狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常值，是一種提高治療安全性和有效性的重要手段[3]。對(duì)于初診2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患者，由于對(duì)糖尿病缺乏充分了解，導(dǎo)致心理及行為適應(yīng)不良，更易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等痛苦心理，這種痛苦心理又稱為糖尿病痛苦[2]。糖尿病痛苦會(huì)降低患者治療依從性和有效性，不利于血糖控制，嚴(yán)重影響患者的身心健康，降低生活質(zhì)量[3]。此外，心理、個(gè)體外部感知等也可能影響到自我血糖監(jiān)測(cè)的依從性[5-7]，但目前關(guān)于這部分的研究較少，糖尿病患者不同心理層面對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)的影響尚不清楚。本研究旨在探討初診T2DM患者血糖監(jiān)測(cè)依從性現(xiàn)狀及影響因素，并分析其與糖尿病痛苦的相關(guān)性，以期為護(hù)理人員制定針對(duì)糖尿病患者心理痛苦的個(gè)性化血糖監(jiān)測(cè)方案提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用便利抽樣法選取2021年6月至2022年3月在河南省人民醫(yī)院和鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院及門診就診的249例初診T2DM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為T2DM，病程≤12個(gè)月[10]；(2)年齡≥18歲；③神志清楚，理解能力良好，書寫能力正常；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期者；(2)有急慢性并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥者；③存在意識(shí)不清、語(yǔ)言表達(dá)不清楚或有精神病史者；④同時(shí)參與其他研究者。本研究收集的249例初診2型糖尿病患者中男126例，女123例；年齡(55.68±12.12)歲；受教育程度為初中34例，小學(xué)以下98例，高中/大專95例，大專以上22例；婚姻狀況：已婚239例，未婚7例，喪偶3例；居住狀況為單獨(dú)居住54例，與妻子/子女/父母合住195例；醫(yī)療保險(xiǎn)類型為省市醫(yī)保53例，異地醫(yī)保24例，新農(nóng)合157例，自費(fèi)15例。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：包括患者一般情況(年齡、性別、受教育程度、家庭月收入、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)類型)和疾病相關(guān)情況(并發(fā)癥、治療方式)。(2)血糖監(jiān)測(cè)依從性：本研究參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[10]，自我血糖監(jiān)測(cè)頻率達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為：胰島素治療者每天監(jiān)測(cè)血糖≥2次；非胰島素治療患者每天監(jiān)測(cè)血糖2次，每周至少監(jiān)測(cè)3 d，定義為血糖監(jiān)測(cè)依從性達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)組)，反之為不達(dá)標(biāo)(不達(dá)標(biāo)組)。(3)中文版糖尿病痛苦量表(Chinese-diabetes distress scale，C-DDS)[8]，量表包含情緒相關(guān)痛苦(5個(gè)條目)、醫(yī)生相關(guān)痛苦(4個(gè)條目)、生活規(guī)律相關(guān)痛苦(5個(gè)條目)和人際關(guān)系相關(guān)痛苦(3個(gè)條目)4個(gè)維度，共17個(gè)條目。采用1～6級(jí)計(jì)分法，平均分<2分為無(wú)痛苦，2～3分為中等痛苦，>3分為重度痛苦，患者得分越高表示其糖尿病痛苦越嚴(yán)重，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.93。(4)領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(perceived social support scale，PSSS)[9]，量表包含家庭支持(4個(gè)條目)、朋友支持(4個(gè)條目)和其他支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度，共12個(gè)條目。采用1(“非常不同意”)～7(“非常同意”)7級(jí)評(píng)分法，總分12～84分，12～36分為低支持水平，37～60分為中間支持水平，61～84分為高支持水平，得分越高表示個(gè)體領(lǐng)悟到社會(huì)支持越多，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.90。

1.2.2調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者采用面對(duì)面方式向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查前仔細(xì)向患者說(shuō)明情況，獲得患者同意。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并填寫回收，由研究者檢查問(wèn)卷填寫是否完整，若有遺漏、重復(fù)填寫等問(wèn)題，請(qǐng)患者思考后重新填寫。共發(fā)放問(wèn)卷270份，有效問(wèn)卷249份，有效回收率為92.22%。

2 結(jié)果

2.1 初診2型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)依從性、糖尿病痛苦及領(lǐng)悟社會(huì)支持得分初診2型糖尿病患者中，血糖監(jiān)測(cè)依從性達(dá)標(biāo)的患者有83例，僅占33.33%。DDS總得分為(35.82±11.9)分，其中均分<2分者共119例(47.79%)，均分2～3分者114例(45.78%)，>3分者16例(6.43%)，52.21%的患者存在中度或以上的糖尿病心理痛苦。領(lǐng)悟社會(huì)支持總得分為(37.98±7.11)分。

2.2 初診2型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)依從性的單因素分析結(jié)果以患者的性別、年齡等一般資料和治療方式、并發(fā)癥等臨床資料為自變量，血糖監(jiān)測(cè)依從性為因變量進(jìn)行單因素分析。見表1。

表1 初診2型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)依從性的單因素分析結(jié)果[n(%)]

表1(續(xù))

2.3 初診2型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)依從性的多因素分析結(jié)果將初診2型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)依從性作為因變量(不達(dá)標(biāo)=0，達(dá)標(biāo)=1)，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量、DDS和領(lǐng)悟社會(huì)支持作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡、受教育程度、經(jīng)濟(jì)條件、治療方式、社會(huì)支持是初診T2DM患者血糖監(jiān)測(cè)依從性的保護(hù)性因素；并發(fā)癥、心理痛苦程度是初診T2DM患者血糖監(jiān)測(cè)依從性的危險(xiǎn)性因素。見表2。

表2 初診2型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)依從性影響因素logistic回歸結(jié)果

2.4 初診2型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)依從性與心理痛苦的相關(guān)性對(duì)初診T2DM患者血糖監(jiān)測(cè)依從性與糖尿病痛苦進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，初診T2DM患者的DDS得分及各維度得分與自我血糖監(jiān)測(cè)依從性均呈負(fù)相關(guān)。見表3。

表3 初診2型糖尿病患者血糖依從性與心理痛苦的相關(guān)性

3 討論

本次研究中，僅33.33%的初診T2DM患者血糖監(jiān)測(cè)依從性符合指南建議[10]，自我血糖監(jiān)測(cè)依從性較差，依從性現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。分析原因可能與糖尿病長(zhǎng)期性、終身性、易產(chǎn)生并發(fā)癥等特點(diǎn)[11]使患者認(rèn)為血糖監(jiān)測(cè)對(duì)血糖控制作用不大，導(dǎo)致短期控制容易，很難長(zhǎng)期堅(jiān)持等有關(guān)。有研究顯示，部分糖尿病患者因血糖值高而備受打擊，引發(fā)悲觀的情緒，從而不愿進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)[12]。也有研究指出不同年齡階段、性別和病程的患者都會(huì)存在“不想讓別人知道自己患有糖尿病”等方面的心理障礙而不愿意進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，影響病情控制[13]。

進(jìn)一步對(duì)初診2型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)依從性的影響因素進(jìn)行單因素分析和多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、受教育程度、家庭收入、治療方式、并發(fā)癥、領(lǐng)悟社會(huì)支持、糖尿病痛苦是影響初診T2DM患者血糖監(jiān)測(cè)依從性的主要因素。分析原因可能為：隨著病程的增加，患者的心理狀態(tài)更加消極，學(xué)習(xí)新知識(shí)和接受信息的速度減慢，且年齡大的患者，受教育程度偏低，認(rèn)知水平較低，學(xué)習(xí)新知識(shí)和接受信息的能力較低，導(dǎo)致其二者不能科學(xué)合理地使用血糖儀[18]。初診T2DM患者的受教育程度越高其血糖監(jiān)測(cè)依從性越好，這可能與受教育程度高的患者對(duì)健康知識(shí)、觀念和行為的掌握更深刻有關(guān)。而受教育程度過(guò)低會(huì)影響患者獲取自我血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)的能力和途徑，認(rèn)為自我血糖監(jiān)測(cè)對(duì)血糖控制沒(méi)有益處或益處不大，而忽略血糖監(jiān)測(cè)[19]。經(jīng)濟(jì)狀況會(huì)明顯影響患者自我血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)，對(duì)收入相對(duì)較低的人群而言，使用便攜式血糖儀和血糖試紙所產(chǎn)生的花費(fèi)可能是影響自我血糖監(jiān)測(cè)頻率的因素之一[20]，經(jīng)濟(jì)條件差的患者擔(dān)心疾病治療效果的同時(shí)也存在擔(dān)心治療費(fèi)用的問(wèn)題，從而會(huì)減少血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)。胰島素治療的患者較口服藥物降糖、聯(lián)合用藥或飲食/運(yùn)動(dòng)方式治療的患者監(jiān)測(cè)血糖的頻率更多一些，這可能與胰島素治療的患者血糖波動(dòng)較大，擔(dān)心低血糖發(fā)生，而且部分患者可根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果自行調(diào)節(jié)胰島素注射劑量等有關(guān)[21]。糖尿病大血管或微血管并發(fā)癥可致殘、致死等可能提高了患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的重視程度[22]。社會(huì)支持對(duì)于提高初診T2DM患者自我血糖監(jiān)測(cè)行為具有重要作用[23]，這可能與積極的家庭/社會(huì)支持有助于堅(jiān)定患者克服疾病的決心，促進(jìn)了患者對(duì)糖尿病診斷的積極應(yīng)對(duì)有關(guān)。

此外，在本次研究中，52.21%的初診T2DM患者存在糖尿病痛苦，說(shuō)明我國(guó)T2DM患者普遍存在糖尿病心理痛苦，該群體心理痛苦的總體得分為(35.82±11.9)分，處于中等以上程度的痛苦水平，與劉清華等[14]的研究結(jié)果相一致。初診T2DM患者的DDS得分及各維度得分與自我血糖監(jiān)測(cè)依從性均呈負(fù)相關(guān)。在糖尿病痛苦中，生活規(guī)律相關(guān)痛苦的分最高，其次是情緒痛苦，這可能與患者擔(dān)心自己無(wú)法嚴(yán)格控制糖尿病飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、規(guī)律用藥等生活規(guī)律要求，以及對(duì)未來(lái)并發(fā)癥的恐懼、增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)，使患者的心理負(fù)擔(dān)加重[5,15]。糖尿病痛苦的持續(xù)存在會(huì)影響患者的飲食、運(yùn)動(dòng)和規(guī)范用藥，不利于患者的心理健康，是血糖管理的不利因素[16-17]。另一方面，糖尿病患者對(duì)血糖控制一定程度的擔(dān)憂則可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，形成一種保護(hù)機(jī)制，過(guò)度擔(dān)憂、心理負(fù)擔(dān)過(guò)重則會(huì)導(dǎo)致患者心理及行為適應(yīng)能力降低[24-25]，反而嚴(yán)重影響患者血糖監(jiān)測(cè)依從性。該研究結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的心理應(yīng)激特點(diǎn)，幫助患者正確看待和正常化自身的疾病應(yīng)激反應(yīng)，增加其對(duì)疾病的認(rèn)知和控制感，減少錯(cuò)誤認(rèn)知；早期識(shí)別、正確評(píng)估初診T2DM患者心理狀況及糖尿病痛苦的來(lái)源，采取易于接受的個(gè)體化心理干預(yù)措施，如定期進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)和實(shí)際幫助，建立線上支持小組，分享成功經(jīng)驗(yàn)，以降低初診T2DM患者的心理痛苦水平，達(dá)到促進(jìn)生理和心理健康的目的。

鑒于初診T2DM血糖監(jiān)測(cè)依從性的影響因素及與糖尿病痛苦的相關(guān)性，護(hù)理人員應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。(1)加強(qiáng)糖尿病教育：針對(duì)初診T2DM患者緊張、焦慮、恐懼、失眠等突出問(wèn)題，講解T2DM的發(fā)病原因、臨床癥狀、治療及其并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)、強(qiáng)化心理減壓和放松訓(xùn)練。(2)加強(qiáng)社會(huì)支持：調(diào)動(dòng)患者的家庭支持系統(tǒng)，鼓勵(lì)和訓(xùn)練患者主動(dòng)與配偶進(jìn)行交流并積極尋求家人的幫助，增加患者自身對(duì)社會(huì)支持的利用度；告知其配偶、子女、親友在日常生活中應(yīng)多加關(guān)心、鼓勵(lì)、督促，協(xié)助患者做好糖尿病自我管理。(3)強(qiáng)化血糖管理：應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估和關(guān)注患者血糖控制中的薄弱環(huán)節(jié)，強(qiáng)化糖尿病知識(shí)與技能培訓(xùn)，增加患者對(duì)血糖波動(dòng)情況及自我管理技能的掌握，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常值；加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)重要性的理念植入也非常重要。(4)重視心理輔導(dǎo)：對(duì)T2DM患者進(jìn)行早期心理健康評(píng)估、預(yù)測(cè)和識(shí)別糖尿病痛苦來(lái)源，通過(guò)適應(yīng)性和開放式溝通技巧等心理輔導(dǎo)培訓(xùn)，結(jié)合健康教育，引導(dǎo)患者表露內(nèi)心真實(shí)想法和疑問(wèn)，從而有效排解患者心理壓力，使患者的內(nèi)心得到理解、安慰，更好地認(rèn)識(shí)、正面接受糖尿病血糖管理。

目前，我國(guó)初診T2DM患者的總體血糖監(jiān)測(cè)依從性處于較低水平，受年齡、受教育程度、家庭月收入、并發(fā)癥、治療方式、社會(huì)支持和糖尿病痛苦等多種因素影響，臨床開展糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)的評(píng)估和干預(yù)工作，可以降低患者心理痛苦為切入點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化干預(yù)，分類制定糖尿病教育內(nèi)容。同時(shí)要關(guān)注患者血糖控制中的薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合健康教育，以幫助患者從疾病早期樹立規(guī)律血糖監(jiān)測(cè)的意識(shí)，提高其心理及行為適應(yīng)能力，科學(xué)合理地進(jìn)行血糖管理。

本研究為調(diào)查性研究，樣本量較小，且研究對(duì)象為初診T2DM患者，不能完全代表所有T2DM患者水平，但以往的相關(guān)研究主要選擇的是老年、社區(qū)等T2DM患者，這些群體之間存在差異甚至互補(bǔ)，本研究的結(jié)論可以對(duì)以往研究中較少涉及的患者群體進(jìn)行補(bǔ)充。在今后的研究中可進(jìn)行多中心、大樣本研究，使研究結(jié)果更具代表性，同時(shí)應(yīng)結(jié)合縱向調(diào)查更深入地探索糖尿病患者不同心理層面對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)的影響，為選擇干預(yù)時(shí)機(jī)和策略提供新的支持。