控制減壓技術(shù)對對沖性顱腦損傷單側(cè)開顱手術(shù)患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響

何黃 黃敏秋 吳淼經(jīng) 陳真

顱腦損傷主要是指因外力作用造成的頭部受損，約占全身損傷的20%，對沖性顱腦損傷為其常見類型，由外界暴力作用于頭部所致，常發(fā)病于單側(cè)或雙側(cè)顳極、額極位置，具有較高的發(fā)生腦疝及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的風(fēng)險，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。對沖性顱腦損傷著力部位較少出現(xiàn)骨折或血腫，但對沖側(cè)骨折或血腫較為嚴(yán)重，需手術(shù)治療，部分患者可發(fā)生腦膨出，需行開顱手術(shù)。開顱手術(shù)中對顱內(nèi)壓進(jìn)行控制十分重要[2]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的逐漸發(fā)展，控制減壓技術(shù)在開顱手術(shù)中應(yīng)用廣泛。本研究將控制減壓技術(shù)在對沖性顱腦損傷單側(cè)開顱手術(shù)患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年1 月貴溪市人民醫(yī)院收治的98 例接受單側(cè)開顱手術(shù)治療的對沖性顱腦損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合對沖性顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 確診[3]；（2）著力部位與血腫位置存在明顯的對沖關(guān)系[4]；（3）具有開顱手術(shù)指征；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對頭顱受力部位不可準(zhǔn)確判斷；（2）合并多發(fā)性顱腦損傷；（3）單純硬膜外血腫；（4）合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。唬?）合并血管畸形或惡性腫瘤；（6）治療依從性差。根據(jù)患者術(shù)中采取的減壓技術(shù)將其分為A 組和B 組，各49 例。研究經(jīng)本院倫理委員會審核，研究流程符合赫爾辛基宣言，患者家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組患者均行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)。A 組行控制減壓術(shù)。觀察頭顱CT 影像學(xué)表現(xiàn)，再根據(jù)頭顱CT 顯示結(jié)果，在側(cè)腦室額角置入腦室型顱內(nèi)壓探頭并測定顱內(nèi)壓，若大于40 mmHg，則通過釋放腦脊液降壓，小于40 mmHg，則常規(guī)行手術(shù)。術(shù)中去除骨瓣后，切開硬腦膜1～2 cm，吸除挫傷組織后，剪開硬腦膜與清除血腫同時進(jìn)行，控制顱內(nèi)壓的下降速度為每分鐘10 mmHg 左右，直至降至20 mmHg。常規(guī)清除血腫及止血。B 組行常規(guī)減壓術(shù)。將骨瓣去除后，迅速剪開硬腦膜，并清除顱內(nèi)失活腦組織及血腫，若顱內(nèi)壓無法得到有效控制，應(yīng)將額葉或顳葉非功能區(qū)的腦組織切除，之后減張修補(bǔ)縫合硬腦膜，并將硬腦膜下引流管置于顱底，閉合顱腦。兩組患者術(shù)后均常規(guī)復(fù)查頭顱CT，若存在遲發(fā)性腦出血且已經(jīng)達(dá)到手術(shù)指征，則再次進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）格拉斯哥昏迷（GCS）評分。于術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d 使用GCS 評分對兩組患者的昏迷狀況予以評分，分值范圍為3～15 分，分值與昏迷程度成反比。（2）神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表（NCSE）評分及Barthel 指數(shù)。于術(shù)前及術(shù)后3 個月使用NCSE 對兩組患者的神經(jīng)行為進(jìn)行評估[5]，評估內(nèi)容包括意識程度、定向能力等8 個項目，評分與神經(jīng)功能成正比。采用Barthel 指數(shù)對兩組患者的日常生活能力進(jìn)行評估，包括穿衣、行廁等10 個項目，分值范圍0～100 分，分值與日常生活能力成正比[6]。（3）預(yù)后良好情況。于術(shù)后6 個月使用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）對兩組患者的預(yù)后情況進(jìn)行評估。5 級為良好；4 級為中殘；3 級為重殘；2 級為植物狀態(tài)；1 級為死亡。預(yù)后良好率=5 級例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后觀察兩組患者低鈉血癥、腦梗死、癲癇、腦積水四項并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以率（%）表示計數(shù)資料，比較使用χ2檢驗；以（）表示計量資料，組間比較使用獨(dú)立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A 組男27 例，女22 例；年齡22～63 歲，平均（42.31±2.14）歲；致傷原因：交通事故傷23 例、墜落傷11 例、打擊傷9 例、其他6 例；著力部位：額部6 例、顳部23 例、頂部11 例、枕部9 例。B 組男26 例，女23 例；年齡23～65 歲，平均（43.28±2.15）歲；致傷原因：交通事故傷22 例、墜落傷12 例、打擊傷8 例、其他7 例；著力部位：額部7 例、顳部22 例、頂部12 例、枕部8 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組GCS 評分比較 術(shù)前兩組GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、7 d，兩組GCS 評分較治療前均升高，且A 組均高于B 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者GCS評分比較[分，（）]

表1 兩組患者GCS評分比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組NCSE 評分及Barthel 指數(shù)比較 術(shù)前兩組NCSE 評分、Barthel 指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組NCSE 評分、Barthel 指數(shù)均高于術(shù)前，且A 組均高于B 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NCSE評分及Barthel指數(shù)比較[分，（）]

表2 兩組NCSE評分及Barthel指數(shù)比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組預(yù)后良好情況比較 A 組預(yù)后良好率（55.10%）高于B 組（34.69%）（P＜0.05）。A 組2 例死亡患者死亡時間分別為術(shù)后4 個月及術(shù)后5 個月。B 組2 例死亡患者死亡時間均為術(shù)后5 個月，未對其他指標(biāo)評估產(chǎn)生影響。見表3。

表3 兩組預(yù)后良好情況比較[例（%）]

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%，高于B 組的26.53%（χ2=4.356，P=0.037），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

顱腦損傷是臨床常見病及多發(fā)病，近年來發(fā)病率不斷增高[7]。對沖性顱腦損傷是顱腦損傷的多發(fā)類型，主要是由于外物的減速作用所致[8]。對沖性顱腦損傷以顳部或枕部為常見的受力部位，前部及中部顱底凸起的骨性結(jié)構(gòu)會導(dǎo)致受力部位出現(xiàn)嚴(yán)重挫裂傷并出血[9-10]。對沖性顱腦損傷的治療目標(biāo)是清除血腫并降低顱內(nèi)壓。臨床對于對沖性顱腦損傷常采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣單側(cè)開顱治療，術(shù)中可受到腦血流灌注的影響，出現(xiàn)著力部位遲發(fā)性出血或腦組織膨出的風(fēng)險，使得顱內(nèi)壓迅速降低，引發(fā)多項并發(fā)癥，降低術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[11-12]。相關(guān)研究顯示，顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致對沖性顱腦損傷患者死亡的主要因素，當(dāng)患者GCS 評分＜5 分時，患者的死亡率高達(dá)50%。若在術(shù)中患者出現(xiàn)腦嵌頓，甚至?xí)颊叩纳踩a(chǎn)生嚴(yán)重影響[13]。

控制減壓技術(shù)在2010 年提出，因其優(yōu)良的治療效果近年來在臨床中逐漸得以廣泛運(yùn)用。在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣單側(cè)開顱手術(shù)中應(yīng)用控制減壓技術(shù)，可對顱內(nèi)壓進(jìn)行階梯式釋放，從而有效預(yù)防骨折處小血管破裂出血，防止血流過快引起的高灌注損傷，臨床效果優(yōu)異[14-16]。本文研究結(jié)果顯示，應(yīng)用控制減壓技術(shù)的A 組預(yù)后良好率高達(dá)55.10%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.20%，均優(yōu)于使用常規(guī)減壓術(shù)的B 組（P＜0.05），提示控制減壓技術(shù)可顯著減少并發(fā)癥，有助于預(yù)后恢復(fù)。常規(guī)減壓術(shù)后，顱內(nèi)壓下降較為迅速，可同時導(dǎo)致平均動脈壓下降，致血壓過低，對手術(shù)的正常進(jìn)行產(chǎn)生影響，需服用血管活血藥物以對血壓進(jìn)行維持[17-18]。血壓的下降及波動會致腦組織灌注不足，誘發(fā)腦積水等并發(fā)癥。與此同時，對于術(shù)中發(fā)生遲發(fā)性血腫的患者，腦干擺動等會加重顱底周圍血管的壓力，最終導(dǎo)致腦梗死出現(xiàn)，影響預(yù)后?？刂茰p壓術(shù)可階梯式降壓，維持血壓及腦灌注壓穩(wěn)定，減少腦組織膨出的發(fā)生率，減少術(shù)后腦梗死、腦積水等的發(fā)生率[19-20]。本研究顯示，A組術(shù)后GCS 評分、NCSE 評分及Barthel 指數(shù)均得到改善，提示控制減壓術(shù)可改善對沖性顱腦損傷患者術(shù)后意識狀態(tài)，改善神經(jīng)功能并提高日常生活能力，效果優(yōu)異。分析其原因在于，控制減壓術(shù)在手術(shù)過程中緩慢、逐步降低顱內(nèi)壓，在此過程中血管及血管運(yùn)動中樞得到良好保護(hù)，降低血管通透性，對腦腫脹的情況進(jìn)行有效緩解，切實減少血管損傷，減少術(shù)后昏迷的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能及日常生活能力的改善。

綜上所述，控制減壓技術(shù)可顯著改善對沖性顱腦損傷單側(cè)開顱手術(shù)患者意識狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能及日常生活能力恢復(fù)，改善預(yù)后，整體效果優(yōu)異，值得推廣。