陀螺刀放療聯(lián)合替吉奧治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的效果觀察*

李梁 李文文 朱俊迪 耿曉萌 亓迪 李玉

腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤常見于胃癌、食管癌、原發(fā)性肝癌等，是晚期惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位。腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤常常引起腹痛、腹脹等癥狀，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，有效緩解腹脹、腹痛等癥狀，縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量是目前治療的關(guān)鍵所在。食管癌術(shù)后患者發(fā)生腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同步放化療尤為重要，不僅能減輕患者痛苦，還能提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期[1-3]。近年來(lái)大劑量分割放療聯(lián)合化療開始應(yīng)用于臨床，其在腦轉(zhuǎn)移瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤等患者中應(yīng)用較為廣泛[4-5]。因此，為進(jìn)一步探討陀螺刀放療聯(lián)合替吉奧治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的效果，選取2018 年1 月-2021 年5 月泰安市腫瘤防治院收治的80 例食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2021 年5 月泰安市腫瘤防治院收治的80 例食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理顯示為鱗狀細(xì)胞癌；（2）腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均經(jīng)腹部CT 檢查證實(shí)；（3）腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大徑≤5 cm；（4）卡氏功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（KPS）評(píng)分≥70 分；（5）不合并不可控制的基礎(chǔ)疾病；（6）預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月；（7）所有患者均無(wú)法行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；（2）既往有放化療史；（3）拒絕放化療；（4）依從性差。年齡48～75 歲（中位62 歲）；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≤5 cm；男48 例，女32 例。根據(jù)治療方案將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者均同意入組治療協(xié)議并簽字。

1.2 方法 觀察組采用陀螺刀放療（鈷60-γ 射線，DT：36 Gy/3 Gy/12 f）聯(lián)合替吉奧膠囊（維康達(dá)，生產(chǎn)廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080802，規(guī)格：20 mg）。替吉奧按體表面 積：＜1.25 m2，40 mg/ 次，2 次/d；1.25～1.50 m2，50 mg/ 次，2 次/d；＞1.50 m2，60 mg/ 次，2 次/d，連續(xù)口服14 d，停用7 d，然后進(jìn)行下一周期化療，共化療2 周期?；颊叨ㄎ磺敖?～6 h，在定位前1 h 口服76%泛影葡胺注射液[生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021606，規(guī)格：按泛影葡胺與泛影酸鈉總量計(jì)20 mL∶15.2 g（附1 mL∶0.3 g 試驗(yàn)針）]15.2 g 及500 mL溫開水，仰臥于專用定位床上，雙手抱于頭頂立柱固定器，記錄頭枕類型，經(jīng)立體定位尺在X、Y、Z軸確定體表定位點(diǎn)并做標(biāo)記，記錄X、Y、Z 軸數(shù)值，64 排螺旋CT 強(qiáng)化，3 mm 層厚連續(xù)掃描，將掃描圖像傳至陀螺刀治療計(jì)劃系統(tǒng)。靶區(qū)勾畫由醫(yī)師進(jìn)行，勾畫相應(yīng)腫瘤靶區(qū)（GTV），亞臨床靶區(qū)（CTV）為GTV 外放0.5 cm，計(jì)劃靶區(qū)（PTV）為CTV（前后、上下、左右方向）外放0.5 cm，并勾畫危及器官。物理師在陀螺刀放射治療系統(tǒng)制定放療射野計(jì)劃，以50%～60%劑量線包裹靶區(qū)95%體積，處方劑量30～36 Gy/3 Gy/10～12 f，3 Gy/f，5 f/周，治療時(shí)間10～15 d。

對(duì)照組采用調(diào)強(qiáng)放療（直線加速器6MV-X 線，Varian 計(jì)劃系統(tǒng)，DT 45～50 Gy/1.8～2 Gy/25 f）聯(lián)合替吉奧同步化療。定位前準(zhǔn)備同陀螺刀定位，患者平臥于調(diào)強(qiáng)模擬CT 床上，雙手抱頭，標(biāo)記體表與床板對(duì)應(yīng)位置，行熱塑體膜固定，標(biāo)記三維標(biāo)識(shí)定位點(diǎn)，64 排螺旋CT 強(qiáng)化，3 mm 層厚連續(xù)掃描，掃描完成后將圖像傳輸至三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫GTV，CTV 為GTV 外放0.5 cm，PTV 為CTV上下、前后、左右方向均勻外放0.5 cm，并勾畫危及器官。物理師在調(diào)強(qiáng)放射治療系統(tǒng)制定放療射野計(jì)劃，以95%劑量線包裹靶區(qū)90%～95%的PTV體積，處方劑量45～50 Gy/1.8～2 Gy/25 f，1.8～2 Gy/f，5 f/周，治療時(shí)間35～40 d。替吉奧用法用量同觀察組。

兩組放化療期間給予抑酸、止吐等對(duì)癥治療，給予人粒細(xì)胞刺激因子治療Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制，每周評(píng)價(jià)毒副反應(yīng)。隨訪采用門診復(fù)查，近期療效隨訪分別于治療結(jié)束后第1、3 個(gè)月。隨訪截至2022 年2 月，隨訪時(shí)間3～47 個(gè)月。遠(yuǎn)期療效分別是第1 年內(nèi)每3 月門診復(fù)查1 次，第2、3 年每6 個(gè)月門診復(fù)查1 次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組放化療結(jié)束1、3 個(gè)月后的近期療效。療效評(píng)價(jià)采用國(guó)際通用的RECIST1.0 標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解（complete remission，CR）：腫瘤病灶完全消失，持續(xù)4 周以上；部分緩解（partial remission，PR）：腫瘤體積縮小≥30%，持續(xù)4 周以上；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：出現(xiàn)新的病灶或腫瘤體積增大＞20%；病變穩(wěn)定（stable disease，SD）：非PR 或PD[6]。有效率（response rate，RR）=（CR 例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%；疾病控制率（DCR）=（CR例數(shù)+PR 例數(shù)+SD 例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組遠(yuǎn)期療效。觀察兩組生存時(shí)間。（3）比較兩組毒副反應(yīng)，按照NCI-CTC AE3.0 版標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)毒副反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；生存率采用Kaplan-Meier 法計(jì)算；兩組生存時(shí)間比較采用Log-rank 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

表1 （續(xù)）

2.2 兩組放化療結(jié)束1 個(gè)月后近期療效比較 放化療結(jié)束1 個(gè)月后，兩組RR、DCR 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.313、0.351，P＞0.05），見表2。

表2 兩組放化療結(jié)束1 個(gè)月后近期療效比較[例（%）]

2.3 兩組放化療結(jié)束3 個(gè)月后近期療效比較 放化療結(jié)束3 個(gè)月后，兩組RR、DCR 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.251、0.125，P＞0.05），見表3。

表3 兩組放化療結(jié)束3個(gè)月后近期療效比較[例（%）]

2.4 兩組遠(yuǎn)期療效比較 觀察組中位生存時(shí)間為21 個(gè)月，對(duì)照組為19 個(gè)月。兩組生存時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.567，P=0.451），見圖1。

圖1 兩組生存時(shí)間比較

2.5 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組：發(fā)生白細(xì)胞下降11 例（1 級(jí)8 例、2 級(jí)3 例），發(fā)生率為27.5%；發(fā)生血小板下降6 例（1 級(jí)5 例、2 級(jí)1 例），發(fā)生率為15.0%；發(fā)生血紅蛋白下降20 例（1 級(jí)15 例、2 級(jí)5 例），發(fā)生率為50.0%；放射性肝損傷8 例（均為1 級(jí)），發(fā)生率為20.0%；發(fā)生消化道反應(yīng)10 例（1 級(jí)8 例、2 級(jí)2 例），發(fā)生率為25.0%。對(duì)照組：發(fā)生白細(xì)胞下降20 例（1 級(jí)14 例、2 級(jí)4 例、3 級(jí)2 例），發(fā)生率為50.0%；發(fā)生血小板下降12 例（1 級(jí)10 例、2 級(jí)2 例），發(fā)生率為30.0%；發(fā)生血紅蛋白下降20 例（1 級(jí)14 例、2 級(jí)6 例），發(fā)生率為50.0%；放射性肝損傷10 例（1 級(jí)9 例、2 級(jí)1 例），發(fā)生率為25.0%；發(fā)生消化道反應(yīng)14 例（1 級(jí)10 例、2 級(jí)4 例），發(fā)生率為35.0%。觀察組白細(xì)胞下降發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.266，P＜0.05）。兩組血小板下降、血紅蛋白下降均發(fā)生在1、2 級(jí)。治療期間患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)，主要表現(xiàn)為輕度惡心、嘔吐。兩組血小板下降、血紅蛋白下降、放射性肝損傷、消化道反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.581、1.270、0.287、0.952，P＞0.05）。

3 討論

胸段食管癌發(fā)病部位不同，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率不同[7]。食管癌患者手術(shù)之后，腹腔淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移往往代表晚期，再次手術(shù)切除難度大。對(duì)于局部晚期患者單純放療效果不佳，放療聯(lián)合化療是腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的主要治療手段，其中同步放化療是常用的治療模式[8-10]。

氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑是較為常用的姑息性化療方案，近些年多西他賽聯(lián)合順鉑治療效果也很明顯，上述化療方案聯(lián)合放療在治療期間往往毒副反應(yīng)重，患者耐受性差[11]?，F(xiàn)在有研究證實(shí)放療聯(lián)合單藥化療效果不亞于多藥聯(lián)合化療。替吉奧是一種反應(yīng)輕，作用持久的化療藥，適合聯(lián)合放療同步治療[12-14]。相關(guān)研究顯示，放療聯(lián)合替吉奧化療組近期有效率（CR+PR）為73.7%，單純放療組（CR+PR）為50.0%，兩組近期有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），局部放療同步替吉奧化療，能夠使患者生存獲益并且毒副反應(yīng)可耐受[15]。

隨著放療技術(shù)的不斷提高，放療的新技術(shù)、新治療模式可用于腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的治療，調(diào)強(qiáng)放療已得到廣泛應(yīng)用[16-17]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療是一種安全有效的治療方法，可提高近期療效，并延長(zhǎng)生存期[18]。多數(shù)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者對(duì)放療敏感性差，大劑量分割放療能更好地控制或殺死腫瘤細(xì)胞。李爽等[19]報(bào)道了腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)陀螺刀治療的近期療效觀察，并提出陀螺刀治療食管癌患者近期療效好，毒副反應(yīng)少，局部治療安全且有效。

陀螺刀在腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。陀螺刀屬于精確放療設(shè)備，是目前比較先進(jìn)的放療設(shè)備之一[20-21]。本研究顯示，兩組生存時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與研究樣本量較少有關(guān)。在白細(xì)胞下降率方面，陀螺刀放療聯(lián)合替吉奧化療低于調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替吉奧化療（P＜0.05）。觀察組血小板下降、血紅蛋白下降、消化道反應(yīng)及放射性肝臟損傷發(fā)生率較對(duì)照組均未見明顯增加（P＞0.05），以1、2 級(jí)發(fā)生為主。

陀螺刀放療聯(lián)合替吉奧同步治療食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的局部控制率較調(diào)強(qiáng)放療相仿，放療期間白細(xì)胞下降發(fā)生率低，未明顯增加其他不良反應(yīng)發(fā)生率，患者耐受性好，可作為食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤治療的新選擇。本研究不足之處樣本量少，短期的隨訪時(shí)間，無(wú)進(jìn)展生存期的研究尚未定論，仍需進(jìn)一步探討大分割劑量及放療總劑量的療效及安全性。