血清降鈣素原早期診斷經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的臨床意義*

彭衛(wèi)華 宋小芬 鄒陶 張中華 方謙

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的多發(fā)性疾病，近年來(lái)，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改善，泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率逐年上升[1]。目前，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutanous nephrolithotomy，PCNL）已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但約1/3 行PCNL 治療的患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如尿膿毒血癥，該并發(fā)癥主要為病原菌通過(guò)受損的尿路黏膜的靜脈及淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)，病情進(jìn)展迅速，若短時(shí)間內(nèi)得不到及時(shí)有效的治療，將危及患者生命安全，病死率高[2-3]。因此，盡早診斷PCNL后尿膿毒血癥對(duì)降低病死率、促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸尤為重要。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前體物質(zhì)，通常情況下，PCT 在健康個(gè)體血清中含量極低，或呈陰性表達(dá)，但在細(xì)菌內(nèi)毒素影響下可刺激機(jī)體合成PCT，血液檢查中可見(jiàn)PCT 含量急劇上升，可將其視為診斷尿膿毒血癥的重要標(biāo)志物[4-5]。鑒于此，本研究采用血清PCT 早期診斷PCNL 術(shù)后尿膿毒血癥，旨在探究其臨床應(yīng)用價(jià)值，為早期干預(yù)提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年4 月-2021 年4 月于新余市人民醫(yī)院泌尿外科行PCNL 治療的患者70 例，其中術(shù)后出現(xiàn)尿膿毒血癥患者35 例納入觀察組，術(shù)后未出現(xiàn)尿膿毒血癥患者35 例納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[6]《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中尿膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀且伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），符合以下條件，患者體溫＞38 ℃或＜36 ℃，心率＞90 次/min，呼吸頻率＞20 次/min，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L 或＜4×109/L。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一，（1）新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查可見(jiàn)每30 個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌；（2）清潔中段尿培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104CFU/mL、革蘭陰性菌菌數(shù)≥105CFU/mL；（3）無(wú)癥狀性菌尿癥患者近期存在尿路操作史或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104CFU/mL、革蘭陰性菌菌數(shù)≥105CFU/mL 時(shí)視為尿路感染；（4）恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷為尿路感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；就診時(shí)生命體征不平穩(wěn)；嚴(yán)重肝、腎功能不全；惡性腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾??；長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素治療；精神疾病，無(wú)法配合完成本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 采集所有患者術(shù)前及術(shù)后2 h 肘靜脈血5 mL 送檢，將血液標(biāo)本放置于離心機(jī)內(nèi)，以3 500 r/min速度，離心10 min，離心半徑10 cm，獲得上層血清。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（生產(chǎn)廠家：羅氏診斷公司，型號(hào)：cobas e601），應(yīng)用配套試劑盒測(cè)定血清中PCT 水平；采用全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)廠家：德國(guó)西門(mén)子公司，型號(hào)：ADVIA 2400）測(cè)定血清C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平；另采用全自動(dòng)血液分析儀（生產(chǎn)廠家：日本希森美康，型號(hào)：XT-2000i）及原裝配套試劑測(cè)定白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)水平。臨界值：PCT為0.5 ng/mL，CRP 為10.0 mg/L，WBC 為12×109/L。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組手術(shù)前后血清PCT、CRP 及WBC 水 平；（2）分析血 清PCT、CRP 及WBC 在早期PCNL 術(shù)后尿膿毒血癥的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，以（）表示計(jì)量資料，應(yīng)用t 檢驗(yàn)；用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線），評(píng)估血清PCT 在尿膿毒血癥中的診斷價(jià)值，并計(jì)算曲線下面積（AUC）值，診斷性能較高以AUC 值＞0.90 表示，有一定的診斷性以0.71～0.90 表示，診斷性能較差以0.5～0.7 表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男22 例，女13 例；年齡36～68 歲，平均（51.94±3.86）歲；結(jié)石直徑1.25～7.49 cm，平均（4.52±0.38）cm；體重指數(shù)21.35～28.94 kg/m2，平 均（25.15±0.69）kg/m2；結(jié)石類型：輸尿管上段結(jié)石4 例，鹿角型腎結(jié)石18例，多發(fā)腎結(jié)石13 例；合并糖尿病13 例，高血壓15 例。對(duì)照組男20 例，女15 例；年齡35～69 歲，平均（52.03±3.10）歲；結(jié)石直徑1.30～7.54 cm，平均（4.60±0.42）cm；體重指 數(shù)21.38～29.02 kg/m2，平均（25.20±0.72）kg/m2；結(jié)石類型：輸尿管上段結(jié)石5 例，鹿角型腎結(jié)石16 例，多發(fā)腎結(jié)石14 例；合并糖尿病16 例，高血壓12 例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后血清PCT、CRP 及WBC 水平比較 術(shù)前，兩組PCT、CRP 及WBC 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組PCT、CRP 及WBC 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后血清PCT、CRP及WBC水平比較（）

表1 兩組手術(shù)前后血清PCT、CRP及WBC水平比較（）

2.3 PCT、CRP 及WBC 的ROC 曲線分析 ROC 曲線分析可見(jiàn)，PCT 在PCNL 術(shù)后尿膿毒血癥患者診斷中AUC 值高于CRP 及WBC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2、圖1。

表2 PCT、CRP及WBC在PCNL術(shù)后尿膿毒血癥診斷中的敏感度及特異度

圖1 PCT、CRP及WBC在PCNL后尿膿毒血癥診斷中的ROC曲線分析

3 討論

PCNL 多用于腎結(jié)石的臨床治療，術(shù)后感染是臨床常見(jiàn)且可預(yù)見(jiàn)性的并發(fā)癥，若患者感染嚴(yán)重，可進(jìn)一步發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、尿膿毒血癥等嚴(yán)重疾病，對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅[7-8]。尿膿毒血癥是PCNL 后嚴(yán)重并發(fā)癥，早期無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，但該病病情進(jìn)展快速，若不及時(shí)診療，其死亡率可達(dá)30%～40%，影響患者病情轉(zhuǎn)歸[9-10]。因此，盡早診斷PCNL 后尿膿毒血癥對(duì)改善病情及促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸具有重要作用。

PCT 作為無(wú)激素活性的降鈣素前體蛋白，是由116 個(gè)氨基酸組成的激素原，在健康人體中PCT 含量極少，且不受腎功能、激素水平及抗炎藥物等因素影響，一旦發(fā)生感染，其血液中PCT 水平將在短時(shí)間內(nèi)急劇上升[11-12]。目前，臨床研究已證實(shí)PCT可用作細(xì)菌感染及敗血癥的早期診斷，PCT 水平高低與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度存在密切聯(lián)系，同時(shí)具有較強(qiáng)的預(yù)后評(píng)估價(jià)值[13-14]。另PCT 作為感染的重要標(biāo)志物現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于膿毒血癥的輔助診斷，在感染性疾病診斷中具有較高的敏感度及特異度[15]。CRP 是臨床上常用的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝臟分泌，在炎癥發(fā)生早期及臨床病情判斷中具有重要作用[16]。相關(guān)研究顯示，CRP 水平的高低與患者炎癥程度存在密切聯(lián)系，但單純性的CRP 水平升高還可見(jiàn)于支原體感染、病毒感染、心血管疾病等，故在細(xì)菌感染等疾病診斷中的敏感度及特異度存在一定局限性[17-18]。WBC 計(jì)數(shù)是臨床常用的炎癥標(biāo)志物，尤其是在血液非特異性免疫系統(tǒng)中具有重要作用，其水平越高，提示感染性疾病越嚴(yán)重[19]。但WBC 計(jì)數(shù)受到患者機(jī)體免疫、應(yīng)激反應(yīng)、疾病等多重因素影響，無(wú)法準(zhǔn)確反映疾病狀態(tài)，甚至在嚴(yán)重細(xì)菌感染性疾病診斷中WBC 水平不僅不升高，反而出現(xiàn)下降表現(xiàn)[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后PCT、CRP 及WBC 水平均高于對(duì)照組，ROC 曲線分析可見(jiàn)，ROC 曲線分析可見(jiàn)，PCT 在PCNL 術(shù)后尿膿毒血癥患者診斷中AUC 值高于CRP 及WBC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PCT 在早期診斷PCNL 后尿膿毒血癥中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，依據(jù)其水平變化能夠準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度，可將其視為PCNL 后尿膿毒血癥診斷的有效指標(biāo)。

綜上所述，與CRP、WBC 診斷相比，PCT 在早期鑒別診斷PCNL 術(shù)后尿膿毒血癥中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，其水平變化可準(zhǔn)確反映患者病情嚴(yán)重程度，可將其作為早期診斷PCNL 術(shù)后尿膿毒血癥的可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，值得推廣應(yīng)用。