內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌患者的效果分析

蘇鈺茗 牟基偉

喉癌按病變部位的不同分為聲門下型喉癌、聲門上型喉癌、聲門型喉癌，屬于上皮來(lái)源的惡性腫瘤。其中，原發(fā)于聲門區(qū)的腫瘤在所有喉癌患者中占大部分[1]。近幾年，隨著致癌環(huán)境暴露、致癌因素的不斷增加，喉癌的發(fā)病率越來(lái)越高。早期聲門癌包括T1期、T2期和Tis 期。早期的聲門區(qū)喉癌在解剖學(xué)上，大部分醫(yī)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)是聲帶活動(dòng)受限或正常，一側(cè)聲帶的局部病變到達(dá)聲門下區(qū)或/和聲門上區(qū)、對(duì)側(cè)聲帶、前聯(lián)合；或者一側(cè)聲帶向后不越過(guò)聲帶突，向前不達(dá)前聯(lián)合，局限性受侵犯[2]。隨著醫(yī)療手段的不斷完善，微創(chuàng)治療手段逐漸在臨床廣泛應(yīng)用，治療首選方法已不再是開(kāi)放性手術(shù)，射頻消融術(shù)、CO2激光等微創(chuàng)治療手段逐漸興起并推廣[3]。在開(kāi)放性手術(shù)中喉裂開(kāi)手術(shù)是經(jīng)典術(shù)式，可應(yīng)用在早期聲門型喉癌患者的治療過(guò)程中，該術(shù)式患者耐受性較低，存在較大的手術(shù)創(chuàng)傷，不利于患者康復(fù)。而低溫等離子射頻消融術(shù)在臨床治療中取得了較為顯著的效果[4]。本研究對(duì)早期聲門型喉癌患者采用內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療，探討該術(shù)式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1-12 月佳木斯市東風(fēng)區(qū)人民醫(yī)院收治的100 例早期聲門型喉癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，參照文獻(xiàn)[5]《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》中相關(guān)喉癌及癌前病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病理，確診早期聲門型喉癌；（2）均無(wú)頸部既往手術(shù)史；（3）存在發(fā)音無(wú)力等癥狀；（4）無(wú)感官功能障礙，無(wú)語(yǔ)言交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心腦血管疾病、嚴(yán)重腎功能不全、凝血功能障礙、術(shù)前接受放化療。依據(jù)手術(shù)治療方案的差異將其分為對(duì)照組和研究組，各50 例。本研究獲取了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用喉裂開(kāi)手術(shù)治療，方法：患者行氣管切開(kāi)，實(shí)施全身麻醉，墊高肩部，呈仰臥位。做一縱向切口，切口長(zhǎng)約2.5 cm，位置在頸前正中處，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，處理甲狀腺峽部或避開(kāi)甲狀腺，對(duì)頸前帶狀肌進(jìn)行分離，將第3 或第2 氣管環(huán)切開(kāi)，與呼吸機(jī)相連接。然后在頸中線處作垂直切口，自甲狀軟骨至環(huán)狀軟骨上緣，剝離甲狀軟骨外膜，充分暴露甲狀軟骨，牽拉并分離頸前帶狀肌，垂直裂開(kāi)甲狀軟骨，探查病變深度、范圍，并完全切除腫瘤，切除時(shí)在距離腫物約5 mm的安全界進(jìn)行，取多點(diǎn)切緣進(jìn)行病理檢查，如浸潤(rùn)可擴(kuò)大切除至切緣陰性，在充分止血、對(duì)術(shù)腔進(jìn)行沖洗后，對(duì)位縫合殘余黏膜，修補(bǔ)封閉喉腔。逐層縫合，更換氣管套管，加壓包扎創(chuàng)面?；颊呔糁梦腹堋夤芮虚_(kāi)，術(shù)后8～10 d 拔除氣管套管。

研究組采用內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融手術(shù)治療，方法：選擇6.5 或5.5 mm 直徑麻醉插管，為患者實(shí)施全身麻醉。暴露患者聲門，挑起會(huì)厭，經(jīng)口置入支撐喉鏡，置入時(shí)保護(hù)患者的牙齒。對(duì)病變范圍、部位進(jìn)行探查，探查時(shí)使用內(nèi)窺鏡。提起腫物，使用喉鉗進(jìn)行操作，連接低溫等離子刀，并對(duì)功率進(jìn)行調(diào)整，止血時(shí)采用3～5 檔，切除時(shí)采用7～8 檔。在保證足夠的安全深度、安全緣的前提下，對(duì)腫物進(jìn)行最大限度地完整切除，從距離腫物3～5 mm 處開(kāi)始消融。參考2000 年歐洲喉科協(xié)會(huì)聲帶切除分型指南，對(duì)不同TNM 分期患者進(jìn)行不同深度、范圍的切除操作。T1切除聲韌帶、聲帶肌，Tis 切除深度可保留聲韌帶。術(shù)后多點(diǎn)取組織送檢，對(duì)腫物殘留情況進(jìn)行檢查，最大程度保證腫瘤徹底切除。如果患者手術(shù)過(guò)程中出血量較多，則為患者采用雙極電刀止血；如果患者手術(shù)過(guò)程中出血量較少，則為患者采用低溫等離子止血?；颊呔戳糁梦腹?、未行氣管切開(kāi)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。疼痛評(píng)分使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行測(cè)定，VAS 評(píng)分范圍0～10 分，疼痛程度與評(píng)分呈正相關(guān)。在術(shù)后3 d 進(jìn)行評(píng)估。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、呼吸及吞咽障礙、聲音嘶啞、咽瘺。（3）比較兩組嗓音聲學(xué)檢測(cè)結(jié)果。于術(shù)前和術(shù)后7、30 d 時(shí)對(duì)兩組患者的諧噪比（HNR）、振幅微擾（Shimmer）、基頻微擾（Jitter）嗓音聲學(xué)指標(biāo)各檢測(cè)1 次。通過(guò)Praaat 進(jìn)行分析，患者處于噪聲40 dB 以內(nèi)的測(cè)試環(huán)境，確?；颊呖诟捦簿嚯x20 cm，持續(xù)發(fā)出[a]音保持4 s 以上，取3 s穩(wěn)定音頻，記錄患者以上指標(biāo)水平。（4）比較兩組生活質(zhì)量評(píng)分。隨訪兩組患者1 年，采用生活質(zhì)量評(píng)分量表（QOQ-C30）對(duì)兩組患者術(shù)后30 d 和術(shù)后半年、術(shù)后1 年時(shí)的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。1～28 條目評(píng)1～4 分，29 和30 條目評(píng)1～7 分，分值越高則表明患者生活質(zhì)量狀況相對(duì)較好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男41 例，女9 例；年齡46～73 歲，平均（59.4±2.1）歲；TNM 分期：T1b16 例，T1a20 例、Tis14 例。研究組：男40 例，女10 例；年齡48～72 歲，平均（59.6±2.2）歲；TNM 分期：T1b11 例、T1a22 例、Tis17 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較 研究組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較（）

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.364，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組嗓音聲學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較 術(shù)前，兩組HNR、Shimmer、Jitter 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7、30 d，研究組HNR 均高于對(duì)照組，研究組Shimmer、Jitter 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組嗓音聲學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較（）

表3 兩組嗓音聲學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較（）

2.5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 d、術(shù)后半年、術(shù)后1 年，研究組生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較[分，（）]

3 討論

聲門型喉癌往往多出現(xiàn)在聲帶1/2 處，主要是指腫瘤的病變局限于聲帶，在喉癌疾病中的占比最高[7]。因?yàn)槁曢T型喉癌對(duì)聲帶有所侵犯，因此，聲音嘶啞、發(fā)音異常等癥狀是該疾病的早期主要表現(xiàn)，且伴隨疾病的遷延，聲門型喉癌患者還會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、語(yǔ)音功能障礙、放射性耳痛等多種表現(xiàn)，對(duì)患者的生命安全造成極大的威脅[8-9]。在早期聲門型喉癌患者的治療過(guò)程中，治療原則主要為提高患者生活質(zhì)量，最大限度地保留患者喉部功能，對(duì)病灶進(jìn)行徹底清除[10-11]。早期聲門型喉癌的重要治療手段是手術(shù)治療，而以往臨床應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式則是喉裂開(kāi)手術(shù)，但該術(shù)式往往需要將氣管切開(kāi)，之后再將喉區(qū)病灶切除，該術(shù)式需要對(duì)肌肉組織、皮下組織、皮膚進(jìn)行剝離，會(huì)對(duì)機(jī)體造成較大的創(chuàng)傷，且術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)及喉部功能的恢復(fù)，存在一定的局限性[12-13]。此外，喉裂開(kāi)手術(shù)需要患者具有較高的耐受性，且氣管切開(kāi)會(huì)造成明顯的頸部瘢痕，影響吞咽及嗓音功能恢復(fù)，整體而言，喉裂開(kāi)手術(shù)對(duì)于腫瘤較大、暴露不良患者相對(duì)比較適用。

近幾年，隨著微創(chuàng)治療在臨床被廣泛推廣，在早期聲門型喉癌的治療中，微創(chuàng)治療的價(jià)值越來(lái)越受到重視，其中內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)的應(yīng)用較為廣泛[14]。低溫等離子射頻消融術(shù)屬于新型微創(chuàng)手術(shù)方式，是集沖洗、止血、消融、切割等功能于一體的微創(chuàng)治療技術(shù)，在內(nèi)鏡下對(duì)病灶采用雙極射頻進(jìn)行消融治療[15]。低溫等離子射頻消融術(shù)的主要作用機(jī)制是借助電場(chǎng)作用，解離靶組織中的細(xì)胞分子，并分解成氧化物或碳水化合物，實(shí)現(xiàn)腫瘤凝固壞死、脫落、形成瘢痕的目的[16]。

本研究中，研究組術(shù)后3 d VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明相較于喉裂開(kāi)手術(shù)，內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)可極大地減輕患者術(shù)后疼痛感，加速患者術(shù)后康復(fù)。分析原因可能是低溫等離子射頻消融術(shù)術(shù)中溫度相對(duì)較低，能夠極大地降低或避免對(duì)聲帶組織的損傷，且低溫等離子射頻消融術(shù)術(shù)中將沖洗、消融、切割、吸引、止血等進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，有效減少患者術(shù)中出血量，手術(shù)切口也相對(duì)較小，患者術(shù)后疼痛得到最大程度的減輕，進(jìn)一步促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)[17]。

此外，本研究還顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性。分析原因可能是低溫等離子射頻消融術(shù)治療中無(wú)需將患者氣管切開(kāi)，多數(shù)狀況下不會(huì)引起傷口感染、咽瘺等術(shù)后并發(fā)癥，低溫等離子射頻消融進(jìn)行瘤體組織切割時(shí)產(chǎn)生的溫度較低，周圍組織不會(huì)遭受過(guò)多損傷，出血少，且不會(huì)發(fā)生激光氧氣燃燒灼傷現(xiàn)象，安全性較高。同時(shí)，術(shù)后30 d、術(shù)后半年、術(shù)后1 年，研究組生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明相較于喉裂開(kāi)手術(shù)治療，內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)可極大地改善患者的生活質(zhì)量。分析原因可能是，內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)對(duì)機(jī)體組織損傷少，不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛感，術(shù)后可快速恢復(fù)發(fā)聲、進(jìn)食，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，大部分患者術(shù)后1 個(gè)月左右即出現(xiàn)上皮化，術(shù)后半年可使聲音良好恢復(fù)，有利于患者生活質(zhì)量的改善[18]。

臨床當(dāng)中對(duì)于早期喉癌患者的聲帶恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估時(shí)，較為常用的一種方法就是嗓音聲學(xué)分析。嗓音聲學(xué)分析能夠評(píng)估患者的客觀療效，提供更加詳實(shí)的參考數(shù)據(jù)及參考資料。Jitter 這一指標(biāo)主要反映的是聲波周期之間的頻率改變情況，也是臨床中對(duì)于患者聲音嘶啞情況進(jìn)行評(píng)估時(shí)最為重要的一個(gè)感知參數(shù)指標(biāo)，該指標(biāo)越低，則表明患者聲音嘶啞情況相對(duì)較輕。Shimmer 主要是對(duì)周期間波幅發(fā)生改變的情況進(jìn)行描述及反應(yīng)，如果患者出現(xiàn)聲紋不良閉合時(shí)，該指標(biāo)水平會(huì)明顯升高。HNR 這一指標(biāo)主要反映的是噪聲與脅迫之間的互相比值，該指標(biāo)越高，則表明患者嗓音情況較好。通過(guò)上述三項(xiàng)指標(biāo)，能夠有效地反映出患者的嗓音質(zhì)量，包括諧波豐富程度、共振峰頻率、聲門噪音、聲帶振動(dòng)幅度及聲帶基本的振動(dòng)頻率。本研究中，術(shù)前，兩組HNR、Shimmer、Jitter 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7、30 d，研究組HNR 均高于對(duì)照組，研究組Shimmer、Jitter 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)能更好地保留患者喉部功能，并加速患者喉部功能的恢復(fù)。分析原因可能是內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)通過(guò)喉鏡、鼻內(nèi)鏡來(lái)確定腫瘤位置及咽喉狀況，將能量聚集到刀頭與靶組織間的導(dǎo)電介質(zhì)中，促使等離子層形成，離子層中的粒子在電場(chǎng)中加速，加速能量將靶組織的分子鏈打斷，并產(chǎn)生惰性氣體，消融腫瘤組織，并通過(guò)產(chǎn)生的電熱凝固小血管，發(fā)揮止血作用，且視野清晰、出血量少，不會(huì)破壞周圍組織，防止碳化，可降低操作性損傷，確保喉結(jié)構(gòu)及局部黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，保留喉功能、嗓音發(fā)聲功能，利于減輕水腫、疼痛，促進(jìn)語(yǔ)音功能恢復(fù)[19-20]。

綜上所述，對(duì)早期聲門型喉癌患者施以內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療，具有較高的安全性，患者嗓音功能能夠更快、更好地恢復(fù)，患者術(shù)后疼痛程度能夠得到有效減少，生活質(zhì)量得到顯著改善，臨床治療效果確切，值得應(yīng)用。