小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療自發(fā)性腦出血的臨床研究

程偉 仲瑤 鄒連生

腦出血的嚴(yán)重危害已深入人心，具有非常高的致殘率與致死率。自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，SIH）是出血性卒中的一種，占所有卒中類(lèi)型的15%，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的4 倍[1-2]。臨床報(bào)道顯示，腦出血的死亡率高達(dá)40%～50%，絕大部分患者在出血后半年內(nèi)致殘[3]。因此，對(duì)SIH 患者采取及時(shí)有效地治療對(duì)改善患者預(yù)后，降低致殘、致死率意義重大。SIH 的臨床治療大致分為藥物與手術(shù)，藥物治療手段主要適用于出血量小、病情相對(duì)穩(wěn)定、出血易控制的患者，但藥物治療需要對(duì)患者出血情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，且血腫需要自行吸收，療程較為漫長(zhǎng)，往往難以取得理想的效果[4]。傳統(tǒng)手術(shù)治療為直視下開(kāi)顱血腫清除術(shù)，創(chuàng)口大、出血量較多、損傷大、術(shù)后感染率較高[5]，因此，有必要探索微創(chuàng)、高效、安全的手術(shù)治療方案。本研究對(duì)SIH 患者采用小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，并與傳統(tǒng)直視下開(kāi)顱血腫清理術(shù)進(jìn)行比較，探究小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)在SIH 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2019 年2 月-2022 年1 月收治的SIH 患者60 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病，符合文獻(xiàn)[6]SIH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程＜24 h；（3）入院后經(jīng)顱腦CT 掃描確診，發(fā)病部位包括丘腦、腦室、基底節(jié)區(qū)；（4）根據(jù)多田公式，計(jì)算患者的出血量為30～80 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管畸形、血管炎等導(dǎo)致的腦出血或繼發(fā)性腦出血；（2）有精神病史，嚴(yán)重的肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；（3）合并肢體功能障礙，無(wú)法配合本次研究；（4）合并感染，未控制的高血壓、糖尿病等。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組與B 組（每組30 例），研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展?；颊咦栽竻⑴c，簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 A 組 采用直視下開(kāi)顱血腫清除術(shù)，氣管插管麻醉或靜脈麻醉，CT 下觀察血腫位置、大小、形態(tài)等，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，沿穿刺點(diǎn)在顳部或顳頂枕部做一長(zhǎng)度約為3 cm 的直線切口，鉆孔后十字切開(kāi)硬膜，觀察血腫情況仔細(xì)清除腫塊，沖洗止血，放置引流管。手術(shù)結(jié)束后采用CT 或MRI 復(fù)查患者顱內(nèi)出血情況，如果出血量較大則給予尿激酶灌注。

1.2.2 B 組 采用小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)，CT下定位血腫部位，標(biāo)記血腫位置，距離標(biāo)記點(diǎn)7 cm位置做直切口（3～4 cm），游離骨瓣后十字切口硬膜，從皮質(zhì)非功能區(qū)腦溝或血管較少部位采用電凝止血，確認(rèn)止血效果后進(jìn)行穿刺，CT 下確定穿刺深度，切開(kāi)皮質(zhì)2 cm，沿穿刺道開(kāi)展微創(chuàng)清除血腫，電凝止血或紗布覆蓋壓迫止血，沖洗后確認(rèn)無(wú)明顯出血點(diǎn)放置引流管。根據(jù)患者手術(shù)結(jié)束后CT 或MRI 復(fù)查血腫殘留情況，殘留較多則給予尿激酶灌注。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)，治療前后神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、臨床治療效果，收集兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間（麻醉起效后至縫合結(jié)束時(shí)間）、術(shù)中輸血量、血腫消失時(shí)間與住院時(shí)間。（2）神經(jīng)功能：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）在入院次日與出院前24 h 進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0～42 分，評(píng)分越高表示缺損程度越嚴(yán)重[7]。（3）認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）在入院次日與出院前24 h 進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0～30 分，評(píng)分越高表示認(rèn)知功能越好[8]。量表由專(zhuān)人負(fù)責(zé)調(diào)查，講解調(diào)查目的，示范量表填寫(xiě)方法后完成。（4）臨床治療效果，基本治愈：臨床癥狀基本消失，NIHSS評(píng)分下降≥90%，患者日常生活能力稍受限；顯效：癥狀明顯改善，90%＞NIHSS 評(píng)分下降≥45%，患者日常生活能力受限；有效：癥狀有所改善，45%＞NIHSS 評(píng)分下降≥18%，患者日常生活能力受限明顯；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[9]；總有效率=（基本治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）并發(fā)癥：包括腦水腫、切口感染、肺部感染、尿路感染、再出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A 組男19 例，女11 例；年 齡39～72 歲，平 均（55.49±6.48）歲；病 程0.5～22 h，平均（9.34±1.22）h；出血量30～66 mL，平均（39.84±4.81）mL。B 組男17 例，女13 例；年 齡42～71 歲，平 均（56.12±6.95）歲；病 程0.5～20 h，平均（9.70±1.28）h；出血量32～70 mL，平均（40.03±6.85）mL。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 B 組手術(shù)時(shí)間短于A 組，術(shù)中輸血量少于A 組，血腫消失時(shí)間早于A 組，住院時(shí)間短于A 組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組治療前后NIHSS、MMSE 評(píng)分比較 治療前兩組NIHSS、MMSE 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后B 組NIHSS 評(píng)分低于A 組，MMSE 評(píng)分高于A 組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后NIHSS、MMSE評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組治療前后NIHSS、MMSE評(píng)分比較[分，（）]

2.4 兩組療效比較 B 組總有效率高于A 組（χ2=4.043，P=0.044），見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.177，P=0.278），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較

3 討論

SIH 發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全清楚，但SIH 的死亡率與致殘率與其他類(lèi)型卒中比較明顯更高，特別是發(fā)病后1 個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)34%～50%[10-12]。SIH 病理過(guò)程主要為出血期血腫的形成和出血后多種活性物質(zhì)的釋放，會(huì)導(dǎo)致腦血管堵塞，如果沒(méi)有及時(shí)清除則會(huì)導(dǎo)致腦組織與相鄰組織缺血、變性甚至壞死[13-14]；血腫沒(méi)有得到及時(shí)清除，周?chē)鷷?huì)繼發(fā)產(chǎn)生水腫，容易對(duì)鄰近神經(jīng)造成壓迫與損傷，進(jìn)而對(duì)患者的神經(jīng)功能、認(rèn)知功能造成損傷[15-17]。因此，對(duì)于SIH 患者，清除血腫是關(guān)鍵[18-19]。

本研究中A 組采用直視下開(kāi)顱血腫清除術(shù)，而B(niǎo) 組采用小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療，結(jié)果顯示B 組手術(shù)時(shí)間短于A 組，術(shù)中輸血量少于A 組，血腫消失時(shí)間早于A 組，住院時(shí)間短于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；耿炯等[20]報(bào)道結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。提示小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療SIH 具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中輸血量少、血腫消失時(shí)間早、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后B 組NIHSS 評(píng)分低于A 組，MMSE 評(píng)分高于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組總有效率高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示與傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)比較，小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療SIH 對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能、認(rèn)知功能的影響小。李偉[21]的報(bào)道結(jié)果與本結(jié)果基本一致。而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，分析原因與本研究樣本量小相關(guān)，后期有待大樣本研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)比較，小骨瓣開(kāi)窗微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療SIH 具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中輸血量少、血腫消失時(shí)間早、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能、認(rèn)知功能的影響小，安全性高。