微創(chuàng)截骨治療糖尿病足的效果及對(duì)足趾血運(yùn)的影響*

關(guān)世榮

糖尿病屬于慢性代謝性炎癥性疾病，患者可表現(xiàn)出高血糖、胰島素抵抗等特征，典型癥狀為三高一少[1]。糖尿病分為1 型糖尿病和2 型糖尿病，此病起病原因較多，例如不健康的飲食習(xí)慣、超重等。糖尿病本身易引起多種并發(fā)癥，如糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病酮癥酸中毒等，其中糖尿病足是糖尿病神經(jīng)病變，屬于末梢神經(jīng)感覺(jué)障礙，動(dòng)脈硬化后，引起足部周圍小動(dòng)脈閉塞，或因血流不暢而發(fā)生感染，引起足部疼痛、潰瘍[2-3]。現(xiàn)代臨床治療糖尿病足包括下肢動(dòng)脈旁路移植、干細(xì)胞移植等，雖然可以緩解病情，但對(duì)于下肢微循環(huán)并沒(méi)有根本性改善，后期患者還可能面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。自從微創(chuàng)截骨手術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用，治療糖尿病足取得了良好的效果，其中大部分為脛骨橫向骨搬移術(shù)，由于手術(shù)性質(zhì)特殊，術(shù)后易出現(xiàn)皮膚感染[6]，因此本研究重點(diǎn)觀察此手術(shù)的后續(xù)療效。本研究旨在探討微創(chuàng)截骨治療糖尿病足的效果及對(duì)足趾血運(yùn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2020 年2 月于陽(yáng)江市人民醫(yī)院進(jìn)行微創(chuàng)截骨治療的80 例糖尿病足患者，均為單足。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]《糖尿病足臨床研究圖解》中糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無(wú)合并其他重要臟器如肝、腎等功能衰竭或受損；（3）無(wú)合并惡性腫瘤；（4）空腹血糖在8.0 mmol/L 以下，餐后血糖水平在10.0 mmol/L 以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在免疫系統(tǒng)疾病、人類免疫缺陷病毒感染等；（2）存在溝通障礙；（3）臨床資料不完整；（4）患肢腘動(dòng)脈及以上血管堵塞，不符合手術(shù)條件。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組40 例和對(duì)照組40 例。所有患者均對(duì)本研究均知情同意，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 方法 對(duì)照組給予負(fù)壓輔助創(chuàng)面愈合技術(shù)治療，準(zhǔn)備智能化控制的負(fù)壓吸引裝置，在患者患肢處覆蓋專供負(fù)壓輔助創(chuàng)面愈合技術(shù)治療的敷料，在患者傷口處產(chǎn)生負(fù)壓與正壓（壓力為1 個(gè)大氣壓）交替狀態(tài)，負(fù)壓時(shí)間5 min，正壓時(shí)間2 min，從而起到促進(jìn)傷口愈合的效果，24 h 連續(xù)治療，持續(xù)治療1 周。

觀察組行微創(chuàng)截骨術(shù)，手術(shù)方法為：先協(xié)助患者擺好體位，醫(yī)師常規(guī)消毒、鋪巾。做好術(shù)前各種準(zhǔn)備工作，阻滯坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)，將脛骨內(nèi)前方中下段作為截骨處，截骨骨塊大小應(yīng)根據(jù)患者糖尿病足感染情況及骨長(zhǎng)確定，一般為1.0 cm×1.5 cm×2 cm，做出微創(chuàng)切口，分離皮下組織，暴露出需截骨區(qū)域，在截骨區(qū)域周圍鉆孔，切開骨皮質(zhì)，截骨過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)患者骨組織及髓腔內(nèi)容物，保證股內(nèi)膜的連續(xù)性和完整性，保障骨骼可恢復(fù)正常功能，在截骨塊上插入牽引針，在脛骨上、下端插入2 根4 mm 固定針，兩根針需處于平行位置，調(diào)整好脛骨位置，標(biāo)記骨搬移方向，消毒、清洗切口，按順序縫合骨膜、皮下組織、皮膚等，皮膚切口應(yīng)用無(wú)菌敷料保護(hù)。后行患肢清創(chuàng)術(shù)，并使用持續(xù)負(fù)壓引流，應(yīng)將清創(chuàng)出的壞死組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，確定致病菌種類。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，必要時(shí)給予吸氧，準(zhǔn)確記錄患者術(shù)后排氣時(shí)間，抬高患肢，以利于靜脈回流，起到消腫作用，嚴(yán)格控制患者血糖，創(chuàng)口應(yīng)每日進(jìn)行消毒、換藥，先換潔凈的骨創(chuàng)面，后換感染創(chuàng)面，預(yù)防感染。術(shù)后次日復(fù)查X 光，術(shù)后第5 天進(jìn)行骨搬移，每天以1 mm 長(zhǎng)度進(jìn)行橫向搬移骨塊，共4 次，術(shù)后2 周復(fù)查X 光，在3 d 后每日向反方向搬移1 mm，共4 次，2 周后再次復(fù)查X 光，復(fù)位后繼續(xù)固定8 周，再次復(fù)查X 線片，初步愈合后即可拆除外固定架。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組治療效果。隨訪兩組患者至出院后1 年，觀察記錄創(chuàng)面愈合情況，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效，其中治療后創(chuàng)面愈合完整為痊愈；治療后創(chuàng)面愈合80%以上為顯效；治療12 周后創(chuàng)面愈合40%～80%為有效；治療后創(chuàng)面愈合40%以下為無(wú)效?？傆行?痊愈+顯效+有效。統(tǒng)計(jì)兩組患者一年后保肢率，保肢即保留肢體的一種醫(yī)療手段。（2）比較兩組疼痛評(píng)分、踝肱指數(shù)、患肢皮溫、足背和脛后動(dòng)脈血流平均速度。疼痛應(yīng)用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），0～10 分，選出最能代表患者切口疼痛程度的數(shù)字，均評(píng)估3 次，將每次數(shù)值疼痛評(píng)分累加取均值，評(píng)價(jià)疼痛狀況[8]。踝肱指數(shù)是指踝部動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓的比值，正常范圍為0.9～1.3。皮溫在28.0～33.0 ℃范圍內(nèi)為正常。足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈血流平均速度運(yùn)用彩色超聲多普勒檢測(cè)，儀器由大為（江蘇）有限公司提供。（3）比較兩組不良情況，包括肌肉痙攣、膚色是否發(fā)紫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 24.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均以（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療效果比較 觀察組創(chuàng)面愈合總有效率、1 年后保肢率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114、6.667，P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組疼痛評(píng)分、踝肱指數(shù)、患肢皮溫、足背和脛后動(dòng)脈血流平均速度比較 治療前，兩組疼痛評(píng)分、踝肱指數(shù)、患肢皮溫、足背和脛后動(dòng)脈血流平均速度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組疼痛評(píng)分均低于治療前，踝肱指數(shù)、患肢皮溫、足背和脛后動(dòng)脈血流平均速度均高于治療前，且觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，踝肱指數(shù)、患肢皮溫、足背和脛后動(dòng)脈血流平均速度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛評(píng)分、踝肱指數(shù)、患肢皮溫、足背和脛后動(dòng)脈血流平均速度比較（）

表3 兩組疼痛評(píng)分、踝肱指數(shù)、患肢皮溫、足背和脛后動(dòng)脈血流平均速度比較（）

表3 （續(xù)）

2.4 兩組不良情況比較 治療后，觀察組肌肉痙攣、膚色青紫發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良情況比較[例（%）]

3 討論

糖尿病屬于高血糖代謝性疾病，機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)可引起眼部、心、腎、血管等受損，此病存在明顯的遺傳性[9]。糖尿病足是糖尿病并發(fā)癥中十分嚴(yán)重的一種，糖尿病患者患肢缺血、神經(jīng)病變、感染均為糖尿病足的發(fā)病因素，患者下肢動(dòng)脈受到破壞而失去正常結(jié)構(gòu)與功能，后期患者將面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)，給其家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[10-11]。

現(xiàn)臨床對(duì)糖尿病的治療多為藥物治療，保持患者血糖在正常范圍內(nèi)，糖尿病足的治療方法有敷料換藥、手術(shù)清創(chuàng)、物理治療、中藥治療等，將患者下肢感染部分變?yōu)闈崈舻膭?chuàng)面，有利于創(chuàng)口的恢復(fù)，以上方法均在臨床廣泛使用[12-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組疼痛評(píng)分均低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，兩組踝肱指數(shù)均高于治療前，觀察組高于對(duì)照組，觀察組肌肉痙攣發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。踝肱指數(shù)可以反映患者下肢血流狀況，數(shù)值較低者，尤其在0.4 以下時(shí)，有面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)，踝肱指數(shù)是判斷下肢外周動(dòng)脈疾病的最佳無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，在臨床廣泛應(yīng)用[14]。微創(chuàng)截骨法可糾正患者患肢的骨骼肌肉位置異常，可改善踝肱指數(shù)，由于各組織在術(shù)中保護(hù)得較完整，患肢血運(yùn)狀態(tài)、骨骼形態(tài)趨于正常，可明顯減輕疼痛，改善肢體功能情況[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面愈合率、1 年后保肢率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。創(chuàng)面愈合率、1 年后保肢率是骨科常用的指標(biāo)，可反映患者創(chuàng)口愈合情況。由于糖尿病為慢性代謝性疾病，因此臨床的基礎(chǔ)性治療措施只可緩解疾病的快速進(jìn)展，無(wú)法根治，在糖尿病后期，患者可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。以往的鋸骨手術(shù)是在患者下肢開出較大的創(chuàng)口，對(duì)于免疫力低下、下肢血流狀況較差的糖尿病足患者而言并不適宜，微創(chuàng)截骨切口較常規(guī)手術(shù)小，破壞周圍組織較少，操作簡(jiǎn)易方便，可大大減少術(shù)后傷口感染、壞死、長(zhǎng)時(shí)間難以愈合等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，因此患者1 年后保肢成功率明顯得到增高[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患肢皮溫高于對(duì)照組，膚色青紫發(fā)生率低于對(duì)照組，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈血流平均速度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。一般來(lái)說(shuō)，人體下肢溫度低于正常體溫，當(dāng)血流瘀滯時(shí)，可出現(xiàn)患肢溫度下降，膚色有明顯變化的情況，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈血流平均速度也可以反映患者血管功能，足趾供血是否正常。本研究中觀察組結(jié)果的原因?yàn)槲?chuàng)截骨對(duì)周圍組織的刺激較小，骨膜剝離少且保存完整，截骨面血供較為完好，在患者恢復(fù)期，骨搬移結(jié)束后骨窗愈合速度加快，患肢血管在術(shù)中受破壞少，血供良好，皮溫趨于正常，血管功能較正常，也能減少患者住院時(shí)間，減輕患者疼痛，有助于提升患者恢復(fù)的信心[19-20]。以上結(jié)果均可提示微創(chuàng)截骨治療糖尿病足的效果明顯，對(duì)足趾血運(yùn)有改善作用。

綜上所述，微創(chuàng)截骨治療可以緩解糖尿病足患者的足部疼痛，改善踝肱指數(shù)，降低肌肉痙攣發(fā)生率，保障創(chuàng)面愈合，提高患者保肢率，改善患者足部皮溫、膚色，改善足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈血流平均速度，值得在臨床推廣應(yīng)用。