B超定位經(jīng)皮膀胱穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會師術治療尿道損傷的臨床應用*

黃金球 熊思清 龍大治 傅恩君 劉彧

在泌尿系統(tǒng)損傷疾病中，尿道損傷是一種比較常見臨床疾病[1-2]。既往單純性恥骨上膀胱穿刺造瘺術需要再次手術，住院時間長，近年來，微創(chuàng)技術日益廣泛應用于臨床，傳統(tǒng)開放手術目前已逐步被微創(chuàng)尿道會師術取代[3-4]，但對于尿道損傷應首選何種治療方法目前仍存在爭議，因此，比較上述手術方法的療效就顯得尤為必要。通過本課題尋找一種更安全有效、便于推廣的手術方案，以治療尿道損傷。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取2019 年2 月-2021 年12 月吉安市中心人民醫(yī)院尿道損傷患者68 例，納入標準：（1）男性；（2）均有尿道外口溢血等臨床癥狀。排除標準：（1）有嚴重骨盆骨折伴移位；（2）合并惡性腫瘤。依據(jù)手術方法分為開放性尿道吻合術組（尿道吻合術組）、B 超定位經(jīng)皮膀胱穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會師術組（尿道會師術組），各34 例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 尿道吻合術組 采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，在下腹部正中開切口，顯露并切開膀胱，吸盡尿液。經(jīng)尿道內口向尿道遠端插入導尿管，顯露尿道損傷部位，經(jīng)尿道外口插入導尿管，將尿道遠端斷端尋找出來，向尿道及膀胱導入導尿管。對兩側尿道斷端各1 cm 進行游離，修剪使其平整，用腸線間斷縫合尿管，留置恥骨后引流管，并留置膀胱造瘺管，常規(guī)縫合會陰部、腹部各層切口。術后保持引流管、尿管通暢，給予患者常規(guī)靜脈滴注抗生素。術后5～7 d、4～8 周分別拔除引流管、導尿管，在患者排尿通暢的情況下將膀胱造瘺管拔除，而如果患者排尿不暢，則定期擴張患者尿道。

1.2.2 尿道會師術組 采用全身麻醉，取膀胱截石位，B 超探查了解膀胱、前列腺及周邊腹腔內臟器情況，取膀胱高位穿刺，建立通道。用筋膜擴張器擴張穿刺口到F16 左右，置入輸尿管鏡，探查膀胱。找出尿道內口，在輸尿管鏡下向后尿道3～5 cm 處探入F15 輸尿管導管，固定導管后退鏡。經(jīng)尿道外口將輸尿管鏡置入尿道，探查尿道遠端斷裂口，找出F15 輸尿管導管，用取石鉗將其拉出尿道外口。剪除F15 輸尿管導管頭端，置入斑馬導絲，撤除F15 輸尿管導管。剪除F22 三腔導尿管頭端，將斑馬導絲引入三腔尿管，將F22 三腔導尿管推入膀胱，將斑馬導絲拔除后向尿管氣囊注入30 mL 水。用紗布在大腿內側固定尿管，將F16 尿管留置在膀胱造瘺口，術后4～8 周拔除。

1.3 觀察指標及評價標準（1）療效。痊愈：術后患者完全無尿道出血等癥狀，最大尿流率[用尿流率計（尿流率圖記錄儀）描記下排尿過程連續(xù)的即刻尿流率數(shù)值曲線的峰值]在15 mL/s 及以上；好轉：術后患者具有較輕的尿道出血等癥狀，最大尿流率在10～14 mL/s；未愈：術后患者的尿道出血等癥狀沒有減輕或加重，最大尿流率在9 mL/s 及以下[5]?？傆行?痊愈+好轉。（2）圍手術期指標。（3）最大尿流率、殘余尿量。（4）術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 處理所得數(shù)據(jù)，計量資料表示用（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采取χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 尿道會師術組34 例，年齡30～49 歲，平均（39.25±6.42）歲；傷后至就診時：30 min～4 h 11 例，5～22 h 23 例；疾病類型：前尿道損傷18 例（52.94%），后尿道損傷16 例（47.06%）；致傷原因，擠壓傷21 例（61.76%），騎跨傷8 例（23.53%），醫(yī)源性損傷5 例（14.71%）。尿道吻合術組34 例，年齡31～50 歲，平均（39.96±6.21）歲；傷后至就診時間：30 min～4 h 12 例（35.29%），5～22 h 22 例（64.71%）；疾病類型：前尿道損傷19 例（55.88%），后尿道損傷15 例（44.12%）；致傷原因：擠壓傷20 例（58.82%），騎跨傷7 例（20.59%），醫(yī)源性損傷7 例（20.59%）。兩組年齡、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較 尿道會師術組術中出血量少于尿道吻合術組（P＜0.05），手術時間短于尿道吻合術組（P＜0.05），住院時間短于尿道吻合術組（P＜0.05）；兩組膀胱沖洗時間（需要用生理鹽水沖洗膀胱的持續(xù)時間）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

2.3 兩組最大尿流率、殘余尿量比較 術前，兩組殘余尿量、最大尿流率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后，尿道會師術組殘余尿量少于尿道吻合術組（P＜0.05），最大尿流率高于尿道吻合術組（P＜0.05）；兩組術后的殘余尿量均少于術前（P＜0.05），最大尿流率均高于術前（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組最大尿流率、殘余尿量比較（）

表2 兩組最大尿流率、殘余尿量比較（）

2.4 兩組臨床療效比較 尿道會師術組總有效率91.18%（31/34），高于尿道吻合術組的61.76%（21/34），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.173，P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 尿道會師術組術后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%（2/34），低于尿道吻合術組的50.00%（17/34），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.434，P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

現(xiàn)階段，在尿道損傷的治療中，手術治療較為常用[6-7]，傳統(tǒng)開放性尿道吻合術具有清晰的術野，但是具有較長的手術時間、較高的術后尿道狹窄、勃起障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。近年來，輸尿管鏡聯(lián)合B 超定位穿刺尿道會師術日益廣泛應用于臨床[8-9]。B 超定位經(jīng)皮膀胱穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會師術在B 超定位下穿刺，在直視下進行手術，手術醫(yī)師能夠在術中精準操作，減小對患者的創(chuàng)傷，有效避免再次尿道損傷，從而縮短手術時間，為患者術后快速恢復提供有利條件[10-11]。同時，B 超定位經(jīng)皮膀胱穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會師術具有較高的手術成功率，大部分患者的尿道連續(xù)性能夠Ⅰ期恢復[12-13]。此外，B 超定位經(jīng)皮膀胱穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會師術能夠顯著減少術后并發(fā)癥，從而改善患者預后[14-16]。

本研究結果表明，尿道會師術組術中出血量少于尿道吻合術組（t=39.008，P＜0.05），手術時間短于尿道吻合術組（t=16.282，P＜0.05），住院時間短于尿道吻合術組（t=13.199，P＜0.05），但兩組膀胱沖洗時間差異無統(tǒng)計學意義（t=1.779，P＞0.05），原因為該術式在B 超定位下穿刺，為患者術后快速恢復提供有利條件。本研究結果還表明，手術后，尿道會師術組殘余尿量少于尿道吻合術組（P＜0.05），最大尿流率高于尿道吻合術組（P＜0.05）。尿道會師術組總有效率91.18%（31/34），高于尿道吻合術組的61.76%（21/34）（χ2=8.173，P＜0.05），原因為該術式具有較高的手術成功率，大部分患者的尿道連續(xù)性能夠Ⅰ期恢復[17-20]。

有學者認為，開放性吻合術術中各種器械損傷導致患者術后具有較高的尿道狹窄、勃起障礙等并發(fā)癥發(fā)生率，將導管導入過程中將加重尿道損傷，破壞尿道結構，引發(fā)尿道狹窄；切口將尿道暴露出來的過程中引發(fā)勃起障礙[21-22]。本研究結果表明，尿道會師術組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%（2/34），低于尿道吻合術組的50.00%（17/34）（χ2=16.434，P＜0.05），說明該術式能夠顯著減少患者術后并發(fā)癥，從而改善患者預后。

綜上所述，尿道損傷治療中，與開放性尿道吻合術相比，B 超定位經(jīng)皮膀胱穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會師術的效果較好，值得推廣。