目標導向液體治療對俯臥位腰椎手術患者術后康復的影響*

莫嫻婷 付寶軍 姜靜靜 黃玉瓊 林宗航 李恒

液體治療是麻醉術中管理的重要組成部分，合適液體管理不僅降低患者術后不良事件發(fā)生率，而且明顯縮短患者的住院時間，減少住院醫(yī)療花費[1]。傳統(tǒng)液體治療常常因其本身缺乏適時性及對循環(huán)變化處理滯后性等缺點[2]，往往對容量狀態(tài)過高估計而減少術中液體輸注，導致患者血容量處于不足狀態(tài)；或?qū)θ萘繝顟B(tài)低估而加速并且過多輸注液體，常常導致組織器官水腫，甚至功能不全，極大影響患者術后恢復[3-5]。目標導向液體治療通過適時監(jiān)測機體容量狀態(tài)變化，個性化指導術中液體管理，維持機體有效循環(huán)血容量，保證組織器官有效灌注[6-7]，同時避免傳統(tǒng)液體治療的缺陷。俯臥位腰椎手術由于腹部受壓導致腹內(nèi)壓升高，減少血液靜脈回流，導致心輸出量降低，影響重要臟器有效灌注[8]。尋求及早干預手術中靜脈回流減少，保證心臟正常功能管理策略在俯臥位腰椎手術中顯得尤為重要。本研究擬通過觀察目標導向液體治療對俯臥位腰椎手術患者術后康復的影響，探討應用目標導向液體治療指導俯臥位腰椎手術患者術中液體管理的有效性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年4-9 月廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院收治的60 例擬在氣管內(nèi)插管麻醉下?lián)衿谛醒凳中g的患者。納入標準：（1）年齡50～70 歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）健康狀況分級為Ⅱ、Ⅲ級；（3）體重指數(shù)（body mass index，BMI）為19.0～26 kg/m2；（4）擬在氣管內(nèi)插管麻醉下行腰椎手術。排除標準：（1）心、腦、肝、腎、肺重要臟器功能嚴重不全或功能障礙、凝血功能異常、近30 d 內(nèi)有慢性疼痛疾病病史；（2）有長期服用阿片類或非甾體類鎮(zhèn)痛藥史、長期失眠或抑郁癥等精神神經(jīng)疾病病史；（3）近1 周內(nèi)發(fā)生過敏反應或近30 d內(nèi)有手術或輸血病史。采用隨機數(shù)字表法將患者分為C 組和G 組，每組30 例。本研究方案通過本院倫理委員會審查和批準，麻醉醫(yī)生麻醉前充分告之患者和家屬并簽署知情同意書。

1.2 方法 術前常規(guī)禁食水，入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓（blood pressure，BP），心率（heart rate，HR），心電圖（electrocardiogram，ECG），血氧飽和度（blood oxygen saturation，SaO2），開放外周靜脈通道并連接Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)并獲取Narcotrend 指數(shù)（NI）。兩組術前30 min 靜注氟比洛芬酯（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20041508，規(guī)格：50 mg∶5 mL）100 mg。麻醉誘導藥物：依次靜脈注射0.05 mg/kg 咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H19990027，規(guī)格：5 mg∶1 mL）、0.2 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）、0.2～0.3 μg/kg 舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：50 μg∶1 mL）、0.2～0.3 mg/kg 依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020511，規(guī)格：20 mg∶10 mL），使用可視喉鏡明視下行氣管插管，氣管插管后在超聲輔助下行右鎖骨下靜脈穿刺置管及左橈動脈穿刺置管并分別監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）和動脈壓，術中采用2%～3%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規(guī)格：100 mL）吸入、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20143314，規(guī)格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉深度BIS 值40～60，根據(jù)手術對肌松要求，每次追加苯磺順阿曲庫銨0.06 mg/kg（間隔時間45 min），兩組患者術后均放置引流管。腰椎手術誘導前為平臥位，手術時常規(guī)為俯臥位。

C 組采用傳統(tǒng)液體治療法，其液體總量包括術前禁食水液體丟失、手術期間液體生理需要量，液體轉(zhuǎn)移第三間隙、手術期間使用麻醉藥物致血管擴張量及手術期間液體蒸發(fā)和失血量。于麻醉誘導前靜滴醋酸鈉林格注射液（生產(chǎn)廠家：湖南康源制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20100138，規(guī)格：500 mL/瓶）6～8 mL/kg 以填充因麻醉藥物致血管擴張容量，麻醉誘導后通過輸注羥乙基淀粉130/0.4 電解質(zhì)注射液（生產(chǎn)廠家：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20130006，規(guī)格：500 mL/ 瓶）以維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）在75～105 mmHg，CVP 在 7～10 cmH2O（1 cmH2O=0.98 kpa），尿量大于1 mL/（kg·h）。

G 組應用目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）。美國Livine 公司生產(chǎn)FloTrac/Vigileo 監(jiān)測系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測MAP，心輸出量（cardiac output，CO），心臟指數(shù)（cardiac index，CI）及每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）等血流動力學指標。實施目標導向液體治療，SVV 設定目標：仰臥位每搏量變異率（stroke volume variation in the supine position，SVVs）小于13%，俯臥位每搏量變異率（stroke volume variation in the prone position，SVVp）小于15%，CI 大于2.2 L/（min·m2）。具體方法為：麻醉誘導前液體管理方案同C 組，麻醉誘導后依據(jù)SVV 及CI 指導液體管理，若SVVs 小于13%并且CI 大于2.2 L/（min·m2），則不需處理；若SVVs 大 于13%并且CI小于2.2 L/（min·m2），則按照50 mL/min 速度輸注羥乙基淀粉130/0.4 電解質(zhì)注射液直至SVVs 小于13%并維持續(xù)4 min 以上同時CI 大于2.2 L/（min·m2）；若4 min 后SVVs波動不明顯同時SVV 下降不超過2%或出現(xiàn)CI 低于2.2 L/（min·m2），則考慮靜脈泵入腎上腺素（生產(chǎn)廠家：遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字H42021700，規(guī)格：1 mg∶1 mL）0.05～0.1 μg/（kg·min）。改變體位后，SVVp 處理閾值改為15%，按照上述同樣方法控制SVVp 小于15%，CI 大于2.2 L/（min·m2）。

兩組濃縮紅細胞懸液輸注標準：Hb 小于70 g/L。兩組患者若麻醉期間出現(xiàn)收縮壓降低大于基礎值20%，則考慮給予鹽酸去氧腎上腺素（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021175，規(guī)格：10 mg∶1 mL）2 μg/kg，若HR 小于45 次/min，則靜注阿托品（生產(chǎn)廠家：安徽長江藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H34021900，規(guī)格：0.5 mg∶1 mL）0.01 mg/kg。

1.3 觀察指標及判定標準（1）分別于術前（T1）、入室誘導后（T2）、椎管減壓前（T3）、椎管減壓后（T4）、手術結(jié)束（T5）、離開恢復室（T6）、術后第1 天（T7）抽取橈動脈血行血氣分析監(jiān)測血乳酸（Lac）濃度。（2）記錄羥乙基淀粉130/0.4 電解質(zhì)注射液量、術中液體總量、術中尿量、術中失血量、術后48 h 內(nèi)引流量。（3）隨訪并記錄蘇醒時間、排氣時間、首次進食時間、住院時間。蘇醒時間為停麻醉藥到對言語指令如“睜眼”“握手”能正確反應的時間。（4）記錄兩組肺部感染、切口感染、心血管事件、深靜脈血栓、腦血管意外、肝功能異常、肺栓塞、腎功能異常、術后出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 臨床研究獲得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組患者一般情況、液體出入量、乳酸值、排氣時間、進食時間、蘇醒時間、住院時間等符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，術后并發(fā)癥等計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術情況比較 兩組羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液用量、術中出血量、術后48 h 引流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。G 組術中液體總量、術中尿量均少于C 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術情況比較[mL，（）]

表2 兩組手術情況比較[mL，（）]

2.3 兩組乳酸比較 T2、T3、T4、T5、T6時，G組血乳酸濃度均低于C 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組乳酸比較[mmol/L，（）]

表3 兩組乳酸比較[mmol/L，（）]

2.4 兩組排氣時間、首次進食時間、蘇醒時間、住院天數(shù)比較 G 組排氣時間、首次進食時間、蘇醒時間、住院時間均短于C 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組排氣時間、首次進食時間、蘇醒時間、住院時間比較（）

表4 兩組排氣時間、首次進食時間、蘇醒時間、住院時間比較（）

2.5 兩組術后48 h 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 G 組肺部感染、切口感染、心血管事件發(fā)生率均低于C組（P＜0.05）。兩組深靜脈血栓、腦血管意外、肝功能異常、肺栓塞、腎功能異常、術后出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。G 組總并發(fā)癥發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

患者體位由仰臥位改變?yōu)楦┡P位致機體循環(huán)容量再分布，心臟每搏輸出量下降25%是俯臥位手術患者循環(huán)最主要的變化，其引發(fā)循環(huán)血容量分布異常，常導致心、腦、肝、肺、腎等重要臟器灌注不足繼而發(fā)生氧供需失衡，嚴重者會發(fā)生臟器功能損害[9-10]。臨床研究證實，通過有效液體管理，如目標導向液體管理，往往可以降低甚至完全避免上述不良事件的發(fā)生[11]。因此，對于體位改變俯臥位腰椎手術，圍術期液體管理能否保證患者臟器灌注及氧供需平衡，將直接影響腰椎手術患者預后。

依據(jù)傳統(tǒng)血流動力學指標指導術中液體治療（傳統(tǒng)液體治療）的方案往往具有滯后性，常常導致器官灌注不足或過度灌注。圍術期以血流動力學參數(shù)變化進行適時調(diào)整的液體治療策略即目標導向液體治療[12]，該方案具有目標明確，能夠適時反映患者真實循環(huán)狀態(tài)，臨床實用性強等優(yōu)點。FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)將直接監(jiān)測到的有創(chuàng)動脈壓力作為基礎值，按照數(shù)學公式進而衍生出血流動力學參數(shù)SVV、CI，依據(jù)上述指標指評價液體反應性能及時且更精準反映患者循環(huán)真實情況，其指導術中液體管理將大大克服傳統(tǒng)液體治療的弊端。目標導向液體治療在俯臥位外科手術中應用的有效性及可行性已被文獻[13-14]證實。SVV 是依據(jù)胸腔負壓在呼吸周期中的變化對心臟射血的影響，衍生出血流動力學功能性參數(shù)指標（脈沖輪廓分析法），衡量機體對液體反應性（輸液對心輸出量變化）。Biais 等[15]采用SVV 指標監(jiān)測患者俯臥位前后的液體反應性，當SVVs 設定cut-off 值為13%時，其評估液體反應性的特異度和敏感度分別為91%和88%；當SVVp設定cut-off 值為15%時，其評估液體反應性的特異度和敏感度分別80%和94%，以上提示，SVVs閾值為13%和SVVp 閾值為15%較好反咉不同體位下患者液體反應性。本研究采用SVVs＞13%和SVVp＞15%作為本研究目標導向液體治療目標；正常成人MAP 為75～105 mmHg，因此本研究將對照組中MAP 調(diào)控范圍設為75～105 mmHg。

各種因素導致機體組織氧供需失衡，機體無氧代謝增加Lac 產(chǎn)生，同時血液中Lac 血濃度升高，因此，血Lac 濃度升高可作為組織缺氧的靈敏指標[16]。本研究結(jié)果表明，目標導向液體治療方案指導俯臥位腰椎手術術中液體管理患者中，其血乳酸數(shù)值明顯減少，提示目標導向液體治療在涉及體位改變的手術中，在改善器官灌注，維持組織氧需平衡方面較常規(guī)液體治療方案更有優(yōu)勢。以往研究表明，常規(guī)液體治療可能會因指導方案與患者實際循環(huán)狀態(tài)不同步常常導致液體輸入過多而增加心臟前負荷，極易發(fā)生重要臟器液體過度積聚，導致臟器功能不全，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率[17]。而目標導向液體治療避免上述缺點，極大改善患者預后。本研究中目標導向液體治療應用于腰椎手術中，G 組肺部感染、切口感染、心血管事件發(fā)生率低于C 組（P＜0.05）。G 組排氣時間、進食時間、蘇醒時間、住院時間均短于C 組（P＜0.05），提示目標導向液體治療方案應用于俯臥位手術患者中，促進胃腸道功能恢復，降低術后不良事件的發(fā)生[18]。

與傳統(tǒng)液體治療相比，GDFT 根據(jù)液體個體化需求，精確調(diào)控液體輸入量，可維持患者的血流動力學穩(wěn)定，在保證器官有效灌注的同時避免過度輸注液體[19-20]。已有研究表明，采用GDFT 方案晶體輸注量和輸液總量明顯少于傳統(tǒng)液體治療方案，而兩種液體治療方案膠體輸注量和尿量的差異無統(tǒng)計學意義[21]。另有研究報道，采用GDFT 方案膠體輸注量明顯少于傳統(tǒng)液體治療方案，而兩種液體治療方案晶體輸注量、輸液總量和尿量差異無統(tǒng)計學意義[22]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)液體治療方案比較，GDFT 方案術中晶體輸注量及輸液總量均較少；同時目標導向液體治療患者術中尿量減少，但仍在正常范圍內(nèi)。以上研究結(jié)果出現(xiàn)差異，可能是與麻醉醫(yī)師的技術水平差異、選取患者的腰椎疾病種類不同及研究中評價指標差異及檢測指標時間點差異有關?？傊?，GDFT 液體治療方案在保證組織器官有效灌注同時減少術中液體用量。

目標導向液體治療基于患者對液體反應性，通過準確液體輸入及時優(yōu)化循環(huán)保證每搏輸出量最大化，更重要的是目標導向液體治療大大降低傳統(tǒng)液體治療因低估患者循環(huán)狀態(tài)，通過過量使用血管活性藥物而導致臟器低灌注損傷，同時又能避免傳統(tǒng)液體治療因高估患者循環(huán)狀態(tài)而降低液體輸注，導致容量不足而損害臟器功能。本研究結(jié)果表明，應用目標導向液體治療指導術中液體管理患者術后肺部感染、切口感染、心血管時間發(fā)生率均低于傳統(tǒng)液體治療指導術中液體管理患者，提示應用目標導向液體治療指導術中液體管理的腰椎手術患者其術后并發(fā)癥方面得到明顯改善。

綜上所述，目標導向液體治療在指導俯臥位腰椎手術患者術中液體管理中有較強優(yōu)勢，在臨床麻醉中值得推廣。