腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)與經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌臨床效果對比*

張海東 潘馳駿 岳曉光

胃腸道腫瘤是臨床上常見的惡性腫瘤，其隨著科技的進步、人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。直腸癌屬于消化道常見的一種惡性腫瘤，據(jù)文獻[3-4]報道，全球每年新發(fā)患者近百萬，死亡人數(shù)也達到了數(shù)十萬，對人類生存造成了嚴(yán)重威脅。臨床統(tǒng)計表明，在直腸癌患者中中低位直腸癌占據(jù)了多數(shù)，其比例大約為72%，并且呈逐年上升的趨勢[5-6]。目前臨床上針對直腸癌患者的治療方法以手術(shù)治療為主，且隨著科技不斷進步，方法的不斷完善，直腸癌的治療效果得到了明顯提升[7-8]。目前臨床上針對直腸癌患者的手術(shù)方法主要是腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)（LapTME）與經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（TaTME），本研究中使用LapTME 與TaTME 對低位直腸癌患者進行手術(shù)，旨在探究LapTME 與TaTME 對低位直腸癌患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2021 年12 月在蘇州市相城人民醫(yī)院接受治療的84 例低位直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)本院確診為低位直腸癌；（2）未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能不全；（2）合并凝血功能障礙；（3）有惡性結(jié)直腸腫瘤病史；（4）依從性差；（5）臨床資料不完整。按照隨機數(shù)字表法將患者分為LapTME 組和TaTME組，各42 例。本研究經(jīng)本院倫理審批委員會審批通過，所有患者及家屬對本研究均知情，簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均進行氣管插管全身麻醉操作。TaTME 組使用經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)，在腹腔鏡下檢查患者腹腔并處理腸系膜下血管。在腫瘤下方1～2 cm 處荷包縫合閉合腸腔，隔絕腫瘤。若患者腫瘤位置偏低，沿患者腸壁環(huán)形切開，在直視下使用超聲刀和其他器械盡可能向頭端進行分離，直至空間足夠置入經(jīng)肛門操作平臺。置入操作平臺時，若患者腫瘤位置較高，可縫合腫瘤遠端后直接置入操作平臺。通過分離抓鉗、腹腔鏡高清鏡頭、超聲刀等腔鏡器械在鏡下進行操作。對無血管平面進行逆向分離，分離方向自下而上，分離過程中避免損傷盆腔神經(jīng)、陰道、前列腺等，切除脫出腸管。LapTME 組使用腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)，采取內(nèi)側(cè)入路游離直腸系膜。結(jié)扎腸系膜下血管，充分游離直腸系膜后在腫瘤遠端使用切割閉合器離斷腫瘤。在恥骨聯(lián)合上或患者左下腹位置做一約5 cm 切口，由手術(shù)醫(yī)師在切口處取出患者腫瘤標(biāo)本。腹腔鏡下使用圓形吻合器對患者直腸肛管和剩余結(jié)腸進行吻合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組術(shù)前和術(shù)后1、2、3 個月的低位前切除綜合征（LARS）評分[9]。LARS 評分表包含5個獨立條目，依據(jù)不同程度或次數(shù)，賦予每個條目不同的分值，其中排氣失禁為0、4、7 分，里急后重感為0、9、11 分，稀便失禁為0、3、3 分，排便急迫感為0、11、16 分，排便次數(shù)為4、2、0、5 分。量表總分范圍為0～42 分。評分越高癥狀越嚴(yán)重。（2）比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)。統(tǒng)計患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量，并記錄患者術(shù)后住院天數(shù)。（3）比較兩組手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)因子。抽取兩組手術(shù)前后清晨空腹靜脈血6 mL，使用3 000 r/min 的離心機處理20 min 后分離上層血清，在-20 ℃環(huán)境中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法對C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平進行檢測。取500 mL 碳酸鹽包緩沖液稀釋抗原，將其加入聚苯乙烯的反應(yīng)孔中，加蓋處理后在4 ℃條件下放置24 h，次日洗滌3 次后，拋干，在每孔中均加入稀釋液（pH 值為7.4，0.02 mol/L 的Tris-HCl 緩沖液）稀釋的待測標(biāo)本0.1 mL，并加入陽性和陰性對照標(biāo)本，在溫度為42 ℃的條件下放置60 min，將液體移除并洗滌3 次后，拋干，在每孔中加入CRP、TNF-α、IL-6 抗體0.1 mL，再次放置60 min，將液體移除并洗滌3 次，拋干，并在每孔中加入低物液（0.1 mol/L 的Na2HPO4，0.05 mol/L的枸櫞酸）混勻，且加入0.1 mL 鄰苯二胺，遮光20 min，再次加入2 mol/L 的H2SO40.05 mL 放置各孔內(nèi)，終止反應(yīng)。使用酶標(biāo)儀檢測A450 值，分析CRP、TNF-α、IL-6 水平。（4）比較兩組遠切緣長度、標(biāo)本長度、清除淋巴結(jié)數(shù)量、初次下床時間和腸功能恢復(fù)時間（依據(jù)肛門排氣判定）。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 21.0 軟件分析，計量資料用（）表示，組間比較采用配對t 檢驗，組內(nèi)比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 LapTME 組男22 例，女20 例；年齡38～56 歲，平均（46.5±7.6）歲；體重指數(shù)19.8～23.2 kg/m2，平均（21.3±1.5）kg/m2。TaTME 組男21 例，女21 例；年齡38～57 歲，平均（47.1±7.9）歲；體重指數(shù)20.1～23.3 kg/m2，平均（21.7±1.3）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組LARS 評分比較 術(shù)前，兩組LARS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、2、3 個月，TaTME 組LARS 評分均低于LapTME 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組LARS評分比較[分，（）]

表1 兩組LARS評分比較[分，（）]

2.3 兩組手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)因子比較 術(shù)前，兩組CRP、TNF-α、IL-6 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組CRP、TNF-α、IL-6 均高于手術(shù)前，且TaTME 組均低于LapTME 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)因子比較（）

表2 兩組手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)因子比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)比較 TaTME 組手術(shù)時間長于LapTME 組，術(shù)中出血量少于LapTME 組，術(shù)后住院天數(shù)短于LapTME 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)比較（）

表3 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)比較（）

2.5 兩組手術(shù)標(biāo)本情況比較 TaTME 組遠切緣長度和標(biāo)本長度均長于LapTME 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。TaTME 組清除淋巴結(jié)數(shù)量高于LapTME 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)標(biāo)本情況比較（）

表4 兩組手術(shù)標(biāo)本情況比較（）

2.6 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較 TaTME 組初次下床時間和腸功能恢復(fù)時間均短于LapTME 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較[h，（）]

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較[h，（）]

2.7 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 LapTME 組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，TaTME 組并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%。TaTME 組并發(fā)癥發(fā)生率低于LapTME 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.246，P＞0.05），見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

全直腸系膜切除（TME）手術(shù)是臨床上直腸癌手術(shù)治療“金標(biāo)準(zhǔn)”[10-11]。直腸系膜變薄方向是自上而下，在腹膜反折一下較為明顯，其盆腔也是自上而下變窄，導(dǎo)致手術(shù)操作空間小，傳統(tǒng)手術(shù)視野有限，操作困難，容易造成各種不良情況，導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳，并發(fā)癥增加，這種情況在腫瘤較大，肥胖等情況下更為明顯[12-13]。LapTME 和傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有術(shù)后恢復(fù)快速、創(chuàng)傷微小等優(yōu)點。有研究表明，LapTME 在低位直腸癌手術(shù)中的視野更好，具有一定的優(yōu)勢[14-15]。TaTME 在低位直腸癌患者的治療中，無需對患者腹部進行切口，符合自然孔道理念。TaTME 在臨床應(yīng)用中，能夠獲得滿意的手術(shù)操作角度，使游離遠端直腸難度降低，并能夠保證充足的遠端切緣[16-17]。本研究中使用LapTME與TaTME 對低位直腸癌患者進行手術(shù)，旨在探究LapTME 與TaTME 對低位直腸癌患者的治療效果。

LARS 評分用來評估直腸癌根治術(shù)后腸功能障礙，能夠?qū)颊咧蹦c癌低前切除綜合征進行預(yù)測。有研究表明，LARS 評分和低位直腸癌具有密切聯(lián)系，能夠評價患者術(shù)后肛門功能[18-19]。本研究中患者LARS 評分隨著時間的推移呈逐漸下降的趨勢，且TaTME 組LARS 評分均低于LapTME 組，說明使用LapTME 與TaTME 對低位直腸癌患者進行手術(shù)，能夠改善患者肛門功能。

術(shù)中出血量和醫(yī)師的操作熟練度具有一定的關(guān)系。有研究表明，使用TaTME 對低位直腸癌患者進行手術(shù)，能夠起到很好的治療效果，減少患者術(shù)后出血量，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，和本研究結(jié)果保持一致[20]。本研究中使用LapTME 與TaTME 對低位直腸癌患者進行手術(shù)，TaTME 手術(shù)時間長于LapTME 組，TaTME 組可減少術(shù)中出血量和住院天數(shù)，提高了患者術(shù)后恢復(fù)速度。

手術(shù)會引起患者機體應(yīng)激反應(yīng)，造成一系列不良影響。本研究中對患者手術(shù)前后的機體應(yīng)激反應(yīng)因子進行了檢測，在手術(shù)后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)因子均升高，說明均發(fā)生了不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，但TaTME 組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)因子水平更低，說明TaTME能夠減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

國內(nèi)有研究表明，TaTME 組的遠切緣長度比LapTME 組要長[21]，和本研究結(jié)果保持一致。在對患者腫瘤下段進行離斷時，TaTME 能夠更加精準(zhǔn)地對測量腫瘤下段至切緣的距離，從而避免較小腫瘤定位不到的可能。盲目地對患者腫瘤下段進行離斷，易造成切除腸管過多，切緣陽性，導(dǎo)致術(shù)后患者局部病情復(fù)發(fā)率增高等問題。本研究中LapTME 與TaTME 對低位直腸癌患者進行手術(shù)，TaTME 組遠切緣長度和標(biāo)本長度均長于LapTME 組，說明TaTME能夠顯著提升患者的治療效果。

因直腸癌發(fā)病部位在腸道，對患者腸功能造成惡劣影響。但隨著時間的流失，腸道功能會得到逐漸改善，逐漸恢復(fù)至應(yīng)有的狀態(tài)。有研究表明，TaTME 能夠有利于術(shù)后患者腸功能的恢復(fù)，和本文的研究結(jié)果一致[22-23]。

綜上所述，TaTME 對低位直腸癌患者進行手術(shù)，能夠改善患者腸功能，促進術(shù)后恢復(fù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)水平。