醫(yī)院-社區(qū)-家庭藥物管理服務(wù)模式在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用

繆玉丹

(徐州市愛心醫(yī)院藥劑科,江蘇 徐州221000)

0 引言

慢性病是慢性非傳染性疾病的簡稱，常見疾病如高血壓、高脂血癥、糖尿病等[1]。該病患者以中老年人最多見，近年來隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的加重，導(dǎo)致其發(fā)病率呈現(xiàn)出了逐年攀升的發(fā)展規(guī)律[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性病的發(fā)生、發(fā)展和職業(yè)、居住環(huán)境、不良生活習(xí)慣、不合理飲食等有直接關(guān)系，其中不合理飲食、運(yùn)動量不足、吸煙是其常見的危險因素[3]。該病具有病程長、難治愈的特點，特別是高血壓與糖尿病，至今尚缺乏特效療法，需要患者終身服藥[4-5]。由此可知，慢性病是一種威脅人類健康的主要疾病，應(yīng)積極防治[6]。然而，我國慢性病管理和防治的體系并不完善，其防治任重道遠(yuǎn)。而近幾年，隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，社區(qū)居民對慢性病防治的重視度明顯升高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)居民的健康需求也越來越貼近。實踐表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量的好壞，會在一定程度上影響社區(qū)居民的健康水平[7]。所以，加強(qiáng)社區(qū)管理、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量非常重要也極有必要。鑒于此，本研究為了進(jìn)一步探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭藥物管理服務(wù)模式在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用情況，就本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)240例慢性病患者兩種管理方法的實施過程進(jìn)行分析。見如下總結(jié)報告：

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021年1月至2021年12月，選取本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)的240例慢性病患者作為管理對象，根據(jù)社區(qū)不同藥物管理服務(wù)模式對其進(jìn)行分組，常規(guī)組與干預(yù)組各120例。常規(guī)組：男53例，女67例；年齡53～84歲，平均（65.23±4.16）歲，其中53～59歲51例，60～70歲36例，71～80歲26例，81～84歲7例；病程1～22（10.43±2.76）年；疾病類型：高血壓44例，高血脂40例，2型糖尿病36例；文化水平：小學(xué)及以下45例，初中與高中63例，大學(xué)及以上12例；婚姻狀況：在婚62例，喪偶、離婚及其他58例；醫(yī)療保障：有87例，無33例；過去1年體檢行為：有43例，無77例；吸煙情況：現(xiàn)在吸煙44例，已戒煙21例，不吸煙55例；喝酒：經(jīng)常50例，偶爾26例，不喝酒44例；運(yùn)動鍛煉：經(jīng)常37例，偶爾54例，不鍛煉29例。干預(yù)組：男55例，女65例；年齡53～85歲，平均（65.28±4.13）歲，其中53～59歲49例，60～70歲37例，71～80歲27例，81～84歲7例；病程1～22（10.48±2.74）年；疾病類型：高血壓45例，高血脂39例，2型糖尿病36例；文化水平：小學(xué)及以下46例，初中與高中62例，大學(xué)及以上12例；婚姻狀況：在婚61例，喪偶、離婚及其他59例；醫(yī)療保障：有88例，無32例；過去1年體檢行為：有41例，無79例；吸煙情況：現(xiàn)在吸煙45例，已戒煙20例，不吸煙55例；喝酒：經(jīng)常50例，偶爾28例，不喝酒42例；運(yùn)動鍛煉：經(jīng)常37例，偶爾53例，不鍛煉30例。兩組患者基本資料對比，P ＞0.05。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料完整；（2）年齡5 3 ～8 5 歲；（3）經(jīng)臨床癥狀、實驗室檢查等證實，滿足慢性病中高血壓（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）、高脂血癥（空腹血清總膽固醇＞5.72mmol/L，甘油三酯＞1.70mmol/L）、2型糖尿?。崭寡恰?.0mmol/L和(或)餐后2小時血糖≥11.1mmol/L）的診斷規(guī)定；（4）患者及家屬對研究知情同意，自愿參與；（5）隨訪依從性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神志模糊、認(rèn)知功能障礙以及精神疾病患者；（2）溝通障礙患者；（3）嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（4）癌癥；（5）隨訪資料不全；（6）不配合研究。

1.3 方法

常規(guī)組：采用常規(guī)藥物管理服務(wù)模式。于患者就診時為其提供用藥指導(dǎo)，護(hù)士根據(jù)統(tǒng)一的健康教育材料對患者進(jìn)行口頭宣教，并予以飲食、運(yùn)動、生活等方面的指導(dǎo)，口頭提醒患者遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診。

干預(yù)組：采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭藥物管理服務(wù)模式，具體內(nèi)容為：（1）設(shè)立管理小組：由1名三甲醫(yī)院醫(yī)生、2名社區(qū)護(hù)士、1名家庭保健員構(gòu)成。醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對患者的病情的評估以及治療方案的調(diào)整。護(hù)士主要負(fù)責(zé)對患者的健康檔案管理定期對患者及家庭保健員進(jìn)行健康教育與培訓(xùn)，并提供用藥咨詢服務(wù)等。家庭保健員經(jīng)系統(tǒng)的培訓(xùn)后，負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行監(jiān)督、提醒。（2）完善健康檔案：為患者建立詳細(xì)的個人健康檔案，準(zhǔn)確記錄患者的個人信息（性別、年齡、生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動鍛煉等）及病歷資料（疾病類型、病史、用藥情況等），做好追蹤管理，及時補(bǔ)充、完善健康檔案。（3）實施聯(lián)動管理：①建立微信群，要求患者及家庭保健員加入，醫(yī)院醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士在群里隨時為患者、家庭保健員提供咨詢服務(wù)。②展開專題講座：每月組織1次，號召、鼓勵患者及家庭保健員積極參與，系統(tǒng)講解慢性病的相關(guān)知識，運(yùn)用口頭宣講、圖片、視頻等宣教方式，知識內(nèi)容包含慢性病的病因、常用藥物、常見并發(fā)癥、護(hù)理管理方法等。③社區(qū)護(hù)理指導(dǎo)：醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士下社區(qū)提供免費(fèi)指導(dǎo)，示范護(hù)理操作技術(shù)，如血糖、血壓的測量方法等，操作時加以解說，以提高患者的掌握度。④回訪追蹤服務(wù)：定期電話回訪，必要時上門隨訪，了解患者的身體狀況與病情轉(zhuǎn)歸情況，告知治療效果與后續(xù)治療方案；進(jìn)行生活、飲食、運(yùn)動等方面的強(qiáng)化性指導(dǎo)；同時囑患者遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診。并對患者家庭中的藥物存放情況進(jìn)行觀察，排除用藥安全隱患，避免漏服、忘服、多服，囑患者妥善存放藥品，定期清查藥箱，避免藥品過期。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組均干預(yù)3個月，對比其健康知識知曉率、用藥依從性、自我管理能力、生活質(zhì)量、實驗室指標(biāo)、病情控制效果以及管理滿意度。（1）健康知識知曉率：自制問卷于管理后進(jìn)行評估，分為①知曉：基本了解疾病知識、用藥目的；②基本知曉：了解2/3疾病知識，需進(jìn)一步參加培訓(xùn)；③不知曉：對疾病知識不了解；知曉率=（知曉例數(shù)+基本知曉例數(shù)）/總例數(shù)×100%[8]。（2）用藥依從性：參照Morisky服藥依從性量表，于管理前、管理后進(jìn)行評估，總分為8分，評分越高越好[9]。（3）自我管理能力：設(shè)計問卷，于管理前、管理后進(jìn)行評估，從科學(xué)飲食、合理運(yùn)動、遵醫(yī)行為、日常生活、心理健康五項予以評價，每項20分，共100分，分值越高越好[10]。（4）生活質(zhì)量：運(yùn)用健康調(diào)查簡表（SF-36），于管理前、管理后進(jìn)行評估，量表包含8個維度，分值越高越好[11]。（5）實驗室指標(biāo)：包括血壓水平（收縮壓、舒張壓）、血脂水平（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）、血糖水平（空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白），于管理前、管理后進(jìn)行檢測。（6）病情控制效果：于管理后進(jìn)行評估，包括血壓達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率。（7）管理滿意度：自制問卷調(diào)查表，于管理后指導(dǎo)患者完整填寫，評價選項包括滿意、一般、不滿意，護(hù)理滿意度=（滿意+一般）/N×100%。

1.5 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 健康知識知曉率對比

干預(yù)組的健康知識知曉率高于常規(guī)組，P ＜0.05。見表1。

表1 健康知識知曉率對照表[n(%)]

2.2 用藥依從性、自我管理能力、生活質(zhì)量對比

兩組管理前的Morisky評分、自我管理能力評分、SF-36評分對比，P ＞0.05；干預(yù)組管理后的Morisky評分、自我管理能力評分、SF-36評分均高于常規(guī)組，P ＜0.05。見表2。

表2 用藥依從性、自我管理能力、生活質(zhì)量對照表（ ±s，分）

表2 用藥依從性、自我管理能力、生活質(zhì)量對照表（ ±s，分）

·庫統(tǒng)計源期刊· 中 收 期刊療臨床療效觀察分組 例數(shù)Morisky評分 自我管理能力評分SF-36評分管理前 管理后 管理前 管理后 管理前 管理后常規(guī)組1206.10±0.366.89±0.3964.92±7.2375.16±8.8470.26±7.2178.64±6.92干預(yù)組1206.08±0.377.35±0.4464.90±7.2683.73±7.7270.20±7.2484.85±8.06 t 值-0.4248.5700.0217.9990.0646.404 P 值-0.3360.0000.4910.0000.4740.000學(xué)中的應(yīng)用效果效果評價效的治療效果分手術(shù)治療結(jié)腸患者 臨床研

2.3 實驗室指標(biāo)對比

兩組管理前的血壓水平、血脂水平、血糖水平對比，P ＞0.0 5；干預(yù)組管理后的血壓水平、血脂水平、血糖水平低于常規(guī)組，P ＜0.05。見表3。

表3 實驗室指標(biāo)對照表（ ±s）

表3 實驗室指標(biāo)對照表（ ±s）

觀指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n=120） 干預(yù)組（n=120）t 值P 值images/BZ_123_272_816_395_849.png血壓水平收縮壓（mmHg） 管理前155.56±6.59156.50±7.041.0680.143管理后134.41±10.63117.43±9.3813.1210.000舒張壓（mmHg） 管理前98.24±4.0698.35±3.930.2130.416管理后86.64±8.0179.43±6.857.4940.000血脂水平總膽固醇（mmol/L） 管理前6.63±0.906.67±0.880.3480.364管理后5.80±0.834.26±0.6416.0960.000甘油三酯（mmol/L） 管理前1.75±0.291.78±0.310.7740.220管理后2.72±0.351.23±0.27 36.9240.000高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 管理前1.04±0.301.07±0.280.8010.212管理后1.35±0.511.73±0.346.7910.000低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 管理前4.53±0.664.56±0.680.347 0.365管理后3.90±0.942.30±0.4816.6060.000血糖水平空腹血糖（mmol/L） 管理前10.23±2.2610.26±2.240.1030.459管理后8.19±2.047.27±1.953.5710.000餐后2h 血糖（mmol/L） 管理前14.11±2.5814.08±2.600.0900.464管理后10.54±2.108.75±1.807.0890.000糖化血紅蛋白（%） 管理前8.35±1.588.37±1.550.0990.461管理后7.51±1.226.46±1.107.0020.000

2.4 病情控制效果對比

干預(yù)組的血壓達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率高于常規(guī)組，P ＜0.05。見表4。

表4 病情控制效果對照表[n(%)]

2.5 管理滿意度對比

干預(yù)組的管理滿意度高于常規(guī)組，P ＜0.05。見表5。

表5 管理滿意度對照表[n(%)]

3 討論

慢性病具有發(fā)病隱匿、病程長、難治愈的特點。其中高血壓、糖尿病是常見的慢性病類型，此類患者需要長時間用藥治療，方能使血壓、血糖水平得到穩(wěn)定控制，然而，藥物的長時間使用會引發(fā)不良反應(yīng)，這會影響患者的治療依從性，繼而影響治療效果。另外，慢性病的發(fā)生與發(fā)展同患者的生活方式、飲食習(xí)慣等密切關(guān)聯(lián)。因此，在藥物治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)加強(qiáng)對患者的生活指導(dǎo)，以消除慢性病的影響因素，使患者病情得到更好的控制。而對于社區(qū)慢性病患者而言，應(yīng)重視社區(qū)管理，加強(qiáng)健康宣教與用藥監(jiān)護(hù)，以提高患者的治療依從性與遵義行為，繼而提高療效，改善生活質(zhì)量。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的延伸，能夠為社區(qū)慢性病患者提供針對性的、系統(tǒng)性的健康服務(wù)，有助于提高患者的健康水平[12]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭藥物管理服務(wù)模式是一種新的社區(qū)管理方法，屬于三元聯(lián)動管理，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為支點，可充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、家庭保健員的協(xié)同作用，對患者進(jìn)行及時、正確的用藥指導(dǎo)與動態(tài)監(jiān)管，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，繼而采取相應(yīng)的處理對策，使不良因素得到及時、快速消除；同時也能對患者進(jìn)行生活指導(dǎo)，使其遵醫(yī)行為得到提升，并形成健康的生活、飲食、運(yùn)動方式，因此可以在一定程度上提高治療效果，提升健康水平[13-14]。三元聯(lián)動機(jī)制的建立，還能起到較好的促進(jìn)、監(jiān)督作用，有助于調(diào)動三方的積極性，繼而提高管理效果[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)：與常規(guī)組比較，干預(yù)組管理后的健康知識知曉率較高，提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭藥物管理服務(wù)模式能夠顯著提高社區(qū)慢性病患者對自身疾病的認(rèn)知，分析原因，與該管理服務(wù)模式采取了多形式的健康宣教有直接關(guān)系。干預(yù)組管理后的Morisky評分、自我管理能力評分、SF-36評分均更高，提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭藥物管理服務(wù)模式能夠讓患者的治療依從性、自我管理能力以及生活質(zhì)量得到明顯的提升，原因與患者的認(rèn)知水平提升、遵醫(yī)行為改善明顯相關(guān)。疾病控制效果分析顯示，干預(yù)組血壓水平、血脂水平、血糖水平的降低幅度更明顯，血壓達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率均更高，提示干預(yù)組患者的疾病控制效果更好，分析原因，與患者形成了健康的生活方式、飲食習(xí)慣、堅持運(yùn)動鍛煉、遵醫(yī)囑用藥有關(guān)，因此使其病情得到良好控制，治療效果相應(yīng)提升。管理滿意度對比方面，干預(yù)組高于常規(guī)組，提示干預(yù)組患者對管理模式更為滿意，認(rèn)可度更高。由此證實，醫(yī)院-社區(qū)-家庭藥物管理服務(wù)模式的管理效果更好，可使患者的治療情況、生活質(zhì)量、自我管理能力等方面得到較明顯的改善，具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢。

綜合上述分析認(rèn)為，醫(yī)院-社區(qū)-家庭藥物管理服務(wù)模式在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用效果顯著，可在一定程度上提高患者的健康知識知曉率、用藥依從性、自我管理能力，且能改善患者的生活質(zhì)量、實驗室指標(biāo)，有助于提高病情控制效果，患者對管理模式的滿意度評價顯著高于常規(guī)藥物管理服務(wù)模式，值得推廣、應(yīng)用。