糖尿病足中西醫(yī)常用治療方法概述

王晴，趙英英，文露，張曉涵，蒙婉妮，伊海霖，方梅，姜新

（吉林醫(yī)藥學院，吉林 吉林 132013）

0 引言

在我國，糖尿病足是慢性皮膚損害的主要因素，其比例高達32.6%，而在糖尿病患者中，足潰瘍和截肢發(fā)生的比例分別為8.1%和5.1%，足潰瘍患者的死亡率達到14.4%[1]。在合并高血糖的狀況下，若患者一直保持著血糖升高的狀態(tài)，則極大可能會導致周圍神經(jīng)疾病以及外周血管病變、末梢神經(jīng)炎癥、血栓疾病等的發(fā)生。其中神經(jīng)炎則可能會出現(xiàn)趾端感覺失靈而發(fā)生足部因意外摩擦出血而無法及時察覺的情形。若此時患者在外傷情況下出現(xiàn)足部細菌感染，則有可能導致糖尿病足，繼發(fā)嚴重的皮膚潰瘍、感染、關(guān)節(jié)畸形等，更嚴重的情況下則會引起下肢壞疽，若出現(xiàn)壞疽狀況則可能需要進行截肢手術(shù)治療。在我國，糖尿病足患者截肢率高達19.3%，然而截肢后患者一年內(nèi)死亡率甚至比許多罕見疾病患者更高。據(jù)調(diào)查，糖尿病足患者截肢后半年內(nèi)死亡率比例約為20%左右，五年內(nèi)甚至達到了50%-70%[2]。糖尿病足的防治原則尤為重要，目前臨床方面針對糖尿病足的防治方法也有了更多選擇，因此本文將對近年來國內(nèi)中西醫(yī)防治糖尿病足的概況作一綜述。

1 中醫(yī)療法

傳統(tǒng)中醫(yī)在古代就已出現(xiàn)了有關(guān)糖尿病足的記述，如：發(fā)于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死；治之不衰，急斬之，不則死已[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)中糖尿病足歸于脫癰的概念，從中醫(yī)理論來講，主要是由肝腎陰虛、氣陰兩虛、淤堵阻塞、肢端氣血失氧、組織失去營養(yǎng)所導致，所以在治療上中醫(yī)主要采取內(nèi)服、外治相結(jié)合的方法來治療。在控制血糖，整體調(diào)理的基礎(chǔ)上應用滋陰、清熱解毒、活血通絡等藥物改善患肢的局部血液循環(huán)，改善患肢的局部營養(yǎng)，從而達到防治的目的。目前在中醫(yī)療法中，被廣泛應用于臨床的中藥外治法主要為中藥熏洗法、中藥濕敷法、針灸療法、穴位貼敷等。

1.1 中藥熏洗法

中醫(yī)熏洗法在糖尿病足的治療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。足部是糖尿病一個復雜的靶器官，因糖尿病神經(jīng)病變及外周血管疾病造成的過高的機械壓力，致使足部軟組織及骨關(guān)節(jié)容易遭受破壞，造成神經(jīng)癥狀及潰瘍、感染等嚴重癥狀[4]。據(jù)流行病學研究表明，85%的糖尿病原因?qū)е孪轮刂坝凶銤僛5]。熏洗療法主要是通過水的熱傳導作用將藥液通過皮膚毛細血管直接作用于患處從而改善局部微循環(huán)的一種治療方法。董文靜[6]在基礎(chǔ)護理上進行了中草藥薰洗，結(jié)果證明對糖尿病足患者使用中草藥薰洗法，可以有效改變了糖尿病足末潰期患肢的狀態(tài)、可以明顯地緩解患者足部疼痛麻木病癥、并且改善患肢的膚溫膚色。張馨允等[7]將糖尿病足患者在予以常規(guī)治療的同時增加了中藥薰洗療法，實驗結(jié)果表明該方法可以有效提高患者的雙下肢周圍神經(jīng)傳導功能，同時對潰瘍面積和空腹血糖指數(shù)等也得以明確控制。

1.2 中藥濕敷法

目前臨床上認為，在傷口愈合過程中為創(chuàng)面提供良好的濕潤環(huán)境有利于營造創(chuàng)面愈合微環(huán)境、有效防止結(jié)痂及瘢痕的形成、促進傷口愈合、減少換藥頻率以及減輕傷口疼痛等。邵鑫等[8]將患者在基礎(chǔ)治療之上給予中藥濕敷創(chuàng)面，結(jié)果顯示臨床治療總有效率為93.10%明顯優(yōu)于單純使用基礎(chǔ)治療的患者，血供狀況得到明顯改善。黃志峰等[9]對糖尿病足潰瘍患者先后用京萬紅藥膏及納米銀凝膠涂于創(chuàng)面處理后，厚敷約3mm，于隔日進行換藥處理，試驗結(jié)果表明京萬紅藥膏及納米銀凝膠皆可有效促使糖尿病足的慢性創(chuàng)面痊愈，而且相比于納米銀凝膠而言京萬紅藥膏作用疼痛程度更小，處理也比較舒適。王廣宇等[10]選取糖尿病伴慢性創(chuàng)面患者作為研究對象，依據(jù)生肌三法代表方之紫色疽瘡膏、回陽生肌膏、朱紅膏分別治療，結(jié)果顯示該法對α腫瘤壞死因子(α tumor necrosis factor)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor)、堿性成纖維細胞生長因子(Basic fibroblast growth factor)等重要因子均有一定影響從而促進了創(chuàng)面愈合。

1.3 針灸療法

隨著近年來針灸療法的不斷完善與發(fā)展，針灸技術(shù)也逐漸被應用于臨床糖尿病足患者的治療之中。針灸療法是指通過針灸皮膚穴位從而刺激神經(jīng)功能、改善足部微循環(huán)。鄭明岳等[11]對糖尿病足筋疽潛證患者在開展基礎(chǔ)治療的同時開展溫針灸療法，試驗結(jié)果表明基礎(chǔ)療法加以溫針灸療法可以明顯降低患者TNF-α、超敏C反應蛋白水平(High sensitivity C-reactive protein)，顯著改變了患者的微炎癥狀態(tài)，從而減少了肢體破潰的風險，治療效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)單純基礎(chǔ)療法。孫亞利[12]將糖尿病周圍神經(jīng)病變患者給予了針刺+艾灸療法，針刺曲池穴、合谷穴、足三里、太沖、陰陵泉、太溪、三陰交等穴位，結(jié)果表明同時間內(nèi)使用針刺療法的患者臨床治療有效率、血糖改善情況等均高于僅使用基礎(chǔ)治療的患者。關(guān)力[13]針對氣虛血瘀型糖尿病足患者，在基礎(chǔ)西藥療法的基礎(chǔ)上予以針灸聯(lián)和補陽還五湯加減，療法完成后結(jié)果顯示患者創(chuàng)面的局部積分逐步下降，顯著高于單僅基礎(chǔ)西藥療法患者并且結(jié)果也顯示該法能夠有效改善因氣虛血瘀型糖尿病足所產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)。

1.4 穴位貼敷

王珊珊[14]曾對2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者給予常規(guī)護理的基礎(chǔ)上予以穴位貼敷，研究表明中醫(yī)穴位貼敷的方式能夠有效改善糖尿病周圍神經(jīng)疾病臨床癥狀、體征、空腹血糖情況得到明顯改善，病情得到進一步控制，對于患者而言是一種較為理想的治療方案。李素娟[15]曾選取糖尿病周圍神經(jīng)病變患者在給予調(diào)節(jié)血糖、飲食限制、適度體育鍛煉、合理活動等常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)穴位貼敷進行治療，經(jīng)研究證實經(jīng)治療的高血糖神經(jīng)損害患者綜合療效較好，結(jié)果證實在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用中藥穴位貼敷能夠有效改善周圍神經(jīng)病變癥狀，治療效果較佳。

2 西醫(yī)療法

2.1 基礎(chǔ)治療

糖尿病患者需定期進行慢性并發(fā)癥的篩查，以便早期診斷處理。治療糖尿病足的首要任務是嚴格控制血糖、血脂。對于糖尿病足患者基礎(chǔ)治療尤為重要，日?？刂蒲恰⒀獕?、血脂和抗血小板治療，調(diào)節(jié)生活習慣，戒煙、戒酒，對抗感染，改善循環(huán)，擴張血管，提高胰島素敏感性，改善全身營養(yǎng)狀況，糾正水腫等。同時，應每天檢查患者是否有潰瘍、皮疹和感染、膚色、血管搏動、疼痛和癱瘓、早期診斷和早期治療。此外清創(chuàng)手術(shù)是外科預防傳染病的最基本手術(shù)，主要目的是去除壞死組織、限制創(chuàng)面感染、為肉芽組織的新生進行創(chuàng)面環(huán)境準備。近年來，臨床應用治療中在傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)的基礎(chǔ)上開展了技術(shù)改革創(chuàng)新，如林雙等[16]利用超聲水刀聯(lián)合負壓滴灌治療進行清創(chuàng)，這一技術(shù)可直接作用于失活組織并避免傷口生物膜的形成，該方法在有效去除細菌、真菌及壞死組織的同時也能夠保證不損傷機體正常組織，提高清創(chuàng)效率，減輕患者疼痛，促進傷口愈合。

2.2 無菌敷料

在傳統(tǒng)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加以局部潰瘍創(chuàng)面覆蓋敷料輔助治療糖尿病足潰瘍優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療[17]。近年來，各種新型輔料被廣泛應用于糖尿病足患者臨床治療中。相較于繃帶、紗布、棉球等傳統(tǒng)輔料而言，新型敷料具有保持創(chuàng)面濕潤及加快創(chuàng)面愈合、促進生長因子保持活性、滲液吸收能力強等優(yōu)勢。劉靜[18]曾選取3級糖尿病足患者在進行監(jiān)控血糖、清創(chuàng)、藥物療法等基礎(chǔ)治療之外應用康惠爾銀離子藻酸鹽抗菌敷料換藥，結(jié)果顯示應用該新型敷料的患者創(chuàng)面愈合速度、程度、肉芽組織生長速度、臨床治療效果有效率等均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)濕性敷料治療。汪清與張玉梅[19]在對糖尿病患者進行常規(guī)處理之后依據(jù)患者創(chuàng)面情況對患者給予相對應新型敷料治療，如水凝膠輔料、泡沫敷料、藻酸鹽敷料、銀離子手術(shù)敷料等，結(jié)果顯示，采用新型敷料患者臨床癥狀得到明顯改善，治療總有效率、愈合速度、換藥次數(shù)等均優(yōu)于傳統(tǒng)治療，治療效果較為理想。

2.3 創(chuàng)面負壓治療

創(chuàng)面負壓治療技術(shù)主要是采用間歇式較低負壓治療創(chuàng)口，簡易負壓吸引方法是目前醫(yī)院臨床治療中最常使用的方法，通過對比多種方法治療結(jié)果顯示該方法較其他治療更為經(jīng)濟實惠，對醫(yī)護人員操作要求較低，并且能夠有效提高患者治療效果。李玉蘭等[20]曾選擇以家庭病床的糖尿病足患者為主要研究對象，結(jié)果表明患者通過使用傳統(tǒng)清創(chuàng)更換藥物術(shù)的基礎(chǔ)上加以進行簡易負壓封閉引流術(shù)，并進行了積極的醫(yī)療與護理干預，患者在治愈后總有效率的90%以上明顯優(yōu)于僅采用傳統(tǒng)清創(chuàng)更換藥物的患者，同時通過創(chuàng)面負壓治療也可以有效促使糖尿病足患者的創(chuàng)口迅速愈合，從而減少了護理時限以及換藥次數(shù)，節(jié)約了護理經(jīng)費。都雪嬌教授[21]提出負壓封閉引流術(shù)是處理創(chuàng)面的新方式，其具有促進局部微循環(huán)、排除創(chuàng)面滲出物液體、促進局部血液循環(huán)、促進肉芽組織的生長發(fā)育、給傷口愈合提供良好的環(huán)境等作用。同時采用負壓技術(shù)在一定程度上對創(chuàng)面產(chǎn)生了牽扯、刺激，適當牽扯可有效促進纖維蛋白的生長繁殖，一定程度上促進了表皮愈合。

2.4 介入治療

血管介入治療多用于不能承受手術(shù)、年老體弱的患者。血管介入治療是目前糖尿病患者嚴重肢體缺血的首選治療方案，介入療法是指在X線協(xié)助下，將導管經(jīng)血管達到閉塞處施行球囊擴張術(shù)以解除栓塞，同時還可以留置溶栓藥物，防止再次栓塞，必要時需在血管內(nèi)支架以防止血管病變。血管介入治療在臨床中對大血管效果較為理想，對小血管效果卻不盡如人意。耿婷等[22]將糖尿病外周血管疾病患者在常規(guī)診斷的基礎(chǔ)上進行了介入診斷，結(jié)果顯示常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以介入治療的方法臨床治療總有效率明顯高于單純常規(guī)治療，創(chuàng)傷出血量少、可反復操作。由此可見，介入療法對糖尿病所致外周血管疾病的臨床治療效果顯著。

2.5 血管重建術(shù)

目前臨床上認為早期血管重建與預后效果有著極其重要的關(guān)系，血管重建術(shù)主要適用于下肢遠端血管較好且身體素質(zhì)能夠應對手術(shù)的患者。血管重建術(shù)主要包括動脈內(nèi)膜切斷術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)和血管搭橋術(shù)[23]等。于鳳泉等[24]通過對糖尿病下肢血管病變患者采用血管重建療法結(jié)果表明該種治療方法治療糖尿病下肢血管病療效突出，能夠有效促進血供循環(huán)并且安全性較高更易于患者及其家屬接受，其中從短時間內(nèi)和長遠療效上來看，微球囊擴張加以臍血干細胞移植對于治療糖尿病下肢血管病變患者療效較好。但目前為止，尚未有嚴密科學研究指出什么方式、什么階段、什么時間采用血管重建術(shù)治療率較高、效果更好。

3 小結(jié)

糖尿病足與其他慢性并發(fā)癥一樣。護理比治療更重要。正所謂七分養(yǎng)三分治。三分是中醫(yī)和西醫(yī)的治療，七分則在于患者自我護理及防御。通過調(diào)節(jié)血糖、血脂、控制飲食，多吃新鮮蔬菜水果和富含維生素B的食物，從而增強患者的自我保護和防御能力。糖尿病足的護理管理實際上是一個“低投入、高收益”的項目。糖尿病足患者應選擇合適的鞋襪。鞋子要寬松、柔軟、透氣、內(nèi)襯平展，內(nèi)部比腳的本身長1～2cm。寬度與腳寬相等或略寬。高度應充分考慮腳趾。避免穿尖皮靴或高跟鞋。穿鞋前檢查鞋子是否存在異物。同時做好足部清潔以及足部保暖護理。其中糖尿病足患者的心理護理應收到更大的關(guān)注。糖尿病足患者預后差，治療費用高?；颊呒捌浼覍俪惺苤薮蟮男睦韷毫Γ憩F(xiàn)出抑郁、恐懼和絕望等各種情緒反應。應仔細觀察以便了解患者及其家屬的心理變化。護理工作者需協(xié)助患者尋求社會支持以及幫助其解決內(nèi)部家庭糾紛。此外，應評估患者及其家屬對糖尿病足的認識與理解，更應包括家庭經(jīng)濟狀況、家庭支持和是否擁有醫(yī)療保險等。

慢性糖尿病發(fā)病機理復雜且病程較長，目前并未有確切的治療辦法可以完全根治。對于糖尿病足患者而言，其診斷與治療是一個長期、綜合、全面、系統(tǒng)的工程，需要多學科之間共同參與，近年來糖尿病足治療已從傳統(tǒng)治療方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡膱F隊治療模式。目前，專家尚未對糖尿病足的病因病機形成完全統(tǒng)一的認識，臨床治療不具有靶向性。筆者認為中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足并且有效護理是未來發(fā)展趨勢，中西醫(yī)治療各具特色，兩者相輔相成，更應取長補短，充分有效發(fā)揮中西醫(yī)治療特色。