郝建軍主任論治功能性消化不良常用藥對舉隅

劉雨婷

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北武漢 430060）

0 引言

功能性消化不良（functionaldyspepsia，F(xiàn)D）系指上腹部不適的癥狀反復(fù)發(fā)作，排除器質(zhì)性消化不良的一組癥候群。臨床上表現(xiàn)為食后腹脹、上腹部疼痛、灼燒感等。因其難以在輔助檢查中看到器質(zhì)性病變，因此在西醫(yī)學(xué)中尚未發(fā)現(xiàn)能夠安全、有效地控制癥狀且防止復(fù)發(fā)的治療方法，而中醫(yī)學(xué)以其辨證論治的特色，可有效改善FD患者癥狀且安全性更高，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。

郝建軍，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，武漢市中醫(yī)名師，全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，師從全國名老中醫(yī)、湖北省中醫(yī)大師導(dǎo)師張介眉教授，長期從事中醫(yī)臨床和科研工作。擅長整體調(diào)理，診治消化系統(tǒng)疾病和各科疑難雜癥，擅長膏方養(yǎng)生。郝教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)造性地提出治療FD應(yīng)注重調(diào)理氣機升降，以及從肝治脾胃?，F(xiàn)將其經(jīng)驗及臨床常用藥對分析如下。

1 中醫(yī)對功能性消化不良的認識淺析

中醫(yī)學(xué)中無“功能性消化不良”這一病名，但根據(jù)其癥狀特點可歸于“痞證”“胃脘痛”的范疇[1]。張仲景在《傷寒論》中指出：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞?！边@是中醫(yī)關(guān)于功能性消化不良的較早描述，提出了太陽病誤用下法，使正氣受挫，表邪內(nèi)陷于里，從而導(dǎo)致氣機痞塞，是形成“痞證”的主要病機。由此可見，痞證形成的關(guān)鍵在于氣機痞塞不暢。據(jù)此，郝教授認為，F(xiàn)D主要是由于內(nèi)傷飲食或情志失調(diào)使脾胃受損，健運無權(quán)，飲食物無法下傳腸腑化為糟粕，從而阻礙中焦氣機暢達，因此出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥，其病機的關(guān)鍵在于中焦氣機不暢，他認為此病病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。脾、胃互為相表里的臟腑，其在生理、病理上息息相關(guān)，密不可分，而肝臟對胃的影響也同樣不容忽視。肝與胃的關(guān)系可從四方面來解讀，其一在于兩者位同中焦，解剖位置上相鄰；其二，《靈樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉……抵小腹，夾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋……”，揭示了肝與胃在經(jīng)絡(luò)循行上的聯(lián)系；其三，從生理功能上看，肝主疏泄，脾胃主升清降濁，肝與胃在人體氣機活動中均占據(jù)重要地位，肝氣失疏或肝郁化火、肝陽上亢都有可能導(dǎo)致肝氣橫逆犯胃，形成肝胃不和之證；其四，肝屬木，中焦脾胃屬土，母臟受病極易影響到其子臟，正如張仲景在《金匱要略》中所言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”臨床上肝脾二臟時常同時受累，而脾胃本就一體，故肝病也最易傳于胃。因此郝教授認為，臨床上在辨治功能性消化不良時，要注意顧護脾胃，亦不可忽視對肝的護養(yǎng)；其次，F(xiàn)D患者多為寒熱錯雜，虛實并見，治療上必須寒熱并用，辛開苦降，辨證施治，隨證加減，必要時靈活運用化瘀藥物祛除痼疾。臨床上常用木香-砂仁、黃連-吳茱萸、半夏-陳皮、柴胡-枳殼旋覆花-代赭石、川楝子-延胡索等藥對。

2 常用藥對及臨床運用

2.1 木香、砂仁

此藥對為溫中健脾行氣的常用藥對。木香性味辛、苦、溫，歸脾、胃、大腸、三焦、膽經(jīng)，可通調(diào)三焦氣機，兼以健脾消食止痛?！侗静菥V目》言木香功效“心腹一切滯氣。和胃氣，瀉肺氣，行肝氣。凡氣郁而不舒者，宜用之?！蹦鞠闳肫ⅰ⑽?、三焦經(jīng)，作為寬中行氣之要藥，可暢達三焦氣機，對中焦氣機的調(diào)理尤甚，中焦脾胃為氣機調(diào)節(jié)樞紐，消化不良類疾病辨證多有氣機不暢，因此木香在此類疾病中的應(yīng)用頗為廣泛。砂仁味辛，性溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，功效化濕開胃，溫脾止瀉。《本草經(jīng)疏》曰：“氣味辛溫而芬芳，香氣入脾，辛能潤腎，故為開脾胃之要藥，和中氣之正品……”木香-砂仁藥對存在于多首經(jīng)典方劑中，如香砂六君子湯、香砂益胃湯、香砂養(yǎng)胃丸等，可見歷代醫(yī)家對該藥對的應(yīng)用已形成一定共識。四君子湯的趣味方歌中說道：“四君子湯和中義，參術(shù)茯苓甘草比，意以夏陳名六君……或加香砂胃寒使?！鄙叭市晕缎翜?，可溫胃中陰寒，故陰虛火燥者不宜服用，恐溫燥傷陰；其性芳香行散，降中有升，與木香配伍則可增強行氣之功且溫和不傷正。郝教授認為，功能性消化不良在臨床上有多種表現(xiàn)，其中腹脹是大多數(shù)患者都會有的癥狀，由于飲食不慎、脾虛濕困導(dǎo)致中焦氣滯或因情志不暢導(dǎo)致肝郁氣滯，肝氣橫逆犯胃都會出現(xiàn)腹脹。木香-砂仁藥對作為行氣要藥，一切因脾胃氣滯或寒濕困脾而導(dǎo)致的腹脹皆可消，尤其對于脾胃虛寒者，亦可溫脾胃之寒而止瀉，且藥性溫和，對脾胃刺激較小，也體現(xiàn)了郝教授“凡治病須顧其脾胃”的思想?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析也表明，木香-砂仁藥對可能通過抗炎、改善抑郁情緒等功效來發(fā)揮治療功能性消化不良的作用[2]，可見其對治療FD，特別是緩解脾胃氣滯導(dǎo)致的癥狀具有一定的臨床意義。

2.2 黃連、吳茱萸

此藥對出自左金丸，該方源于《丹溪心法》，具有瀉肝火，行濕，開痞結(jié)之功效，主治肝火犯胃所致的痞滿、嘈雜吐酸、嘔吐、脅痛等。黃連性寒，味苦，入心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)?！侗静輦湟吩唬骸埃S連）入心瀉火，鎮(zhèn)肝涼血，燥濕開郁，解渴除煩，益肝膽，濃腸胃，消心瘀，止盜汗。”左金丸中重用苦寒之黃連，其可清上、中焦之實熱，且劑量為吳茱萸的6倍，一則能夠清瀉胃火，以平胃氣之逆亂；二則義在“實則瀉其子”，通過清心火來達到平肝火之效。現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)黃連-吳茱萸比例為6:1時，其抑菌、抗氧化、抗癌細胞等作用最強[3]，因此古人運用該比例具有一定的科學(xué)性；吳茱萸辛溫，入肝經(jīng)，可引藥下行，助黃連清瀉肝火，且亦可作為反佐藥，以制黃連之苦寒太過。郝教授常用黃連-吳茱萸藥對治療肝火犯胃或脾胃濕熱之心下痞結(jié)伴嘔吐、反酸等癥，其對于實熱證及濕熱證的FD收效甚佳。他認為，功能性消化不良的患者常因飲食物久聚不化而導(dǎo)致脾胃或胃腸濕熱，影響中焦氣機及脾胃運化，黃連性味苦寒，吳茱萸辛溫發(fā)散，正是用“辛開苦降”的理論來發(fā)揮平胃止嘔、降逆氣、消心下痞滿不爽之效，黃連與吳茱萸一降一散，一苦一辛，寒熱并用，辛開苦降，對于功能性消化不良伴有吐酸、嘔吐等癥者收效甚佳，且黃連尚能清熱燥濕，除脾胃濕熱，以防胃中向上泛逆酸水?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，左金丸可通過逆轉(zhuǎn)三羧酸循環(huán)紊亂及腸道菌群紊亂起到抗炎、抗氧化應(yīng)激和抗凋亡的作用，可治療以胃脘灼痛、吞酸嘈雜、大便秘結(jié)、牙齦腫痛等為主要表現(xiàn)的胃熱證[4]。

2.3 半夏+陳皮

此藥對為理氣化痰的常用藥對。半夏性味辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，可燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)?！侗静菥V目》曰：“（半夏）除腹脹，目不得瞑，白濁，夢遺，帶下?！薄秳e錄》言“（半夏）消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅痞，時氣嘔逆……生，令人吐，熟，令人下。”半夏為止嘔要藥，并可消除因痰濕導(dǎo)致的痞脹痰結(jié)，為燥濕化痰消痞之品。張仲景在《傷寒雜病論》中創(chuàng)立了用于治療各種心下痞的瀉心湯類方劑，半夏作為君藥在其中起重要作用，它與生姜配伍可增強和胃降逆止嘔之效，且生姜可解半夏之毒，故郝教授用半夏治療功能性消化不良時多用炮制而成的姜半夏，亦可顧護患者脾胃之氣。陳皮味苦、辛，性溫，入肺、脾經(jīng)，有理氣健脾，燥濕化痰之功。可用于脘腹脹滿，食少吐瀉，亦可治療咳嗽咳痰。半夏與陳皮相伍可增強燥濕化痰之力，并可理氣消痞，很多經(jīng)典方劑如六君子湯、二陳湯、枳實消痞丸中均用到此藥對。郝教授在臨床中常用半夏與陳皮配伍治療痰濕中阻，脾失健運所致的功能性消化不良，此類患者常感腹脹不爽，或有嘔吐痰涎、食少納呆等，用該藥對可較好地緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

2.4 柴胡、枳殼

引起功能性消化不良的誘因有多個方面，或有飲食不當(dāng)，或有外邪侵襲，或因情志失調(diào)等，根據(jù)《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見》[5]，情志失調(diào)是引起FD的重要病因之一，而肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，與情志關(guān)系最密切的臟腑便是肝，肝郁氣滯導(dǎo)致脾不升清，胃不降濁，脾胃健運失常則出現(xiàn)消化不良，因此疏肝和胃是治療FD的重要方法之一。柴胡和枳殼為行氣疏肝之要藥，郝教授常用該藥對治療因肝氣不疏，肝氣橫逆犯胃而導(dǎo)致的FD。柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，可疏肝解郁，和解表里，升陽舉陷。張元素在《醫(yī)學(xué)啟源·各經(jīng)引用》中提到：“厥陰經(jīng)，青皮；在下者，柴胡，肝、包絡(luò)也。”[6]，可見柴胡不僅可以疏肝行氣，亦可引藥入肝經(jīng)。枳殼性味苦、辛、酸，微寒，歸脾、胃經(jīng)，功效理氣寬中，行氣消滯。郝教授類比敗毒散中桔梗和枳殼“一升一降”的配伍特點，將桔梗換為柴胡與枳殼相伍，取柴胡的升陽與枳殼沉降之性，再加以柴胡疏肝解郁，且枳殼入脾、胃二經(jīng)，善行中焦氣滯，兩藥搭配共奏疏肝和胃之效。此藥對用于肝胃不和型FD收效甚佳。

2.5 旋覆花+代赭石

此藥對消痞除堅力較強。旋覆花味苦、辛、咸，性微溫，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，具有降氣，消痰，行水，止嘔的功效?！侗窘?jīng)》曰：“（旋覆花）主結(jié)氣脅下滿驚悸，除水，去五臟間寒熱，補中下氣?！贝魇犊?、甘，性微寒，歸肝、胃、心經(jīng)，可平肝潛陽，重鎮(zhèn)降逆，涼血止血?！秱摗分刑岬叫不芍翁禎嶂凶?，胃氣上逆而噫氣嘔吐，胃脘痞鞭者，常與赭石、半夏、生姜等同用，組成旋覆代赭湯。鄧九零等[7]通過建立FD大鼠模型進行實驗研究發(fā)現(xiàn)，旋覆代赭湯可以通過明顯地提高FD大鼠血漿GAS及MTL含量、促進胃排空及增強胃黏膜C-kit及TFF1的表達，降低血漿SS、VIP含量及血清NO含量來治療功能性消化不良。郝教授認為，旋覆花和代赭石這一藥對作為旋覆代赭湯的君藥，可指導(dǎo)性地運用于臨床中大部分因脾胃虛弱、痰阻氣逆導(dǎo)致的FD病例，赭石為介石類藥物，其性寒涼且重鎮(zhèn)降逆之力強，單用時要慎用于脾胃虛寒證，但與旋覆花配伍則可緩和其寒涼之性，兩藥合用恰可增強降氣消痞止嘔之力，對于頑固型的FD或伴有嘔吐、大便不通者見效較快。

2.6 川楝子、延胡索

功能性消化不良患者遷延不愈，極易出現(xiàn)由痰飲、食積、氣滯等病理因素導(dǎo)致的中焦氣機受阻，甚至久病成瘀，從而表現(xiàn)出腹脹、腹痛等癥，因此行氣止痛藥也是郝教授治療功能性消化不良必用的一類藥物，川楝子、延胡索為常用藥對；再者肝為脾之母，母病必會牽累于子臟，所以從肝治脾胃也是中醫(yī)治療FD的一大重點。川楝子性味苦、寒，歸肝、小腸、膀胱經(jīng)，功效疏肝泄熱、行氣止痛，臨床上常用來治療肝氣不疏，肝郁化熱之證。郝教授常用延胡索配伍川楝子以增強行氣止痛之效，可用來治療腹痛或胸痹心痛等痛癥。延胡索性味辛、苦、溫，歸肝、脾經(jīng)，可活血、行氣、止痛。肝失疏泄或肝經(jīng)氣機不暢，導(dǎo)致肝病克于脾土，中焦脾胃受損，健運失常，氣機阻滯，則易致腹痛、腹脹頻生，川楝子-延胡索藥對因其寒熱并用、辛苦結(jié)合的配伍特點，通過疏散肝經(jīng)郁熱，使中焦氣機暢達，以達到行氣止痛的作用。方心怡等[8]通過搜集古醫(yī)集及現(xiàn)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)川楝子配伍延胡索用以治療消化系統(tǒng)疾病如慢性胃炎、胃痛等在臨床上的運用較為廣泛。郝教授認為，該藥對可用于由肝經(jīng)氣機不暢或肝郁化熱導(dǎo)致脾胃功能紊亂而出現(xiàn)的腹脹、腹痛，對于肝胃郁熱、肝脾不調(diào)等型的FD具有較好療效。肝、脾、胃三者在生理上互相聯(lián)系，病理上亦相互影響，肝脾同調(diào)、肝胃同治已是臨床上診治消化道疾病的重要突破點。

3 驗案舉隅

尹某，男，69歲，2021年4月9日初診，主訴：腹脹、呃逆3年余?，F(xiàn)病史：患者于3年余前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿、呃逆，飲食后加重，伴上腹部燒灼感，矢氣頻頻，偶有腹部隱痛，小便無力，大便如常。舌脈象：舌質(zhì)淡，苔薄黃微膩，脈沉弦。診斷：胃痞病，證型：肝胃不和證。處方：黃芩10g，黃連10g，姜半夏12g，干姜6g，黨參15g，炙甘草10g，大棗10g，制吳茱萸6g，柴胡10g，枳殼20g，赤芍10g，川楝子10g，延胡索20g，莪術(shù)20g，夏枯草20g，覆盆子10g，補骨脂30g，桑螵蛸10g，金櫻子30g，桂枝10g，蒲公英30g，共7劑，水煎服，每日1劑，分3次服用，每次150mL。

4月19日復(fù)診，患者訴呃逆、燒心、矢氣、小便無力等癥較前好轉(zhuǎn)，仍有些許腹脹，食后胸骨后有梗塞感。舌質(zhì)淡紅，舌面少許裂紋，苔薄黃，脈沉細。處方：守前方，去桑螵蛸、金櫻子、桂枝，加蘇梗10g，白茅根30g，白花蛇舌草15g。共7劑，煎服法同前。

4月27日三診，患者訴諸癥大多已改善，偶有食后腹脹感。舌淡紅，苔薄微黃，脈細。繼續(xù)守前方，共14劑，一日一劑，煎服法同前。

按語：本案患者長期腹脹、呃逆、腹部有燒灼感，為典型的功能性消化不良的表現(xiàn)；其苔黃微膩，但脈象沉，且腹中時有隱痛，是寒熱錯雜的征象；患者年高，其小便無力，脈象沉弦，則為肝腎虧虛所致。故郝教授辨病為胃痞病，辨證為肝胃不和證，予以半夏瀉心湯加味治之，取寒熱并用之意。方中半夏瀉心湯辛開苦降，消痞散結(jié)，加吳茱萸與干姜相配，增強和胃降逆之功，再加疏肝行氣之柴胡、枳殼，以調(diào)和肝胃；芍藥與甘草相伍，組成芍藥甘草湯，以緩急止痛，因其胃中灼熱，故此處用性味偏涼的赤芍；川楝子、延胡索與柴胡、枳殼一同協(xié)助其疏肝行氣止痛；用莪術(shù)、夏枯草、蒲公英等活血、化瘀、涼血之品，是以其病程遷延，加上患者老年，恐有痼疾遺留，故與之；最后以覆盆子、補骨脂、桑螵蛸、金櫻子、桂枝等溫陽化氣行水之品，以補益肝腎，溫陽利水。全方共奏行氣消痞，和胃止痛，兼以補腎溫陽之效。二診患者諸癥悉減，但仍有腹脹，且食后胸骨后有梗塞感，故去桑螵蛸、金櫻子、桂枝，加理氣疏郁止痛的蘇梗以及活血化瘀之蛇舌草、白茅根以保護胃黏膜，以免留瘀成痼。三診患者癥狀大多已無，但仍偶有腹脹，予以前方再服用半月，以鞏固療效。

4 總結(jié)

功能性消化不良作為消化系統(tǒng)常見且難治的疾病之一，一直是中醫(yī)藥臨床研究的重點。郝教授在研究中醫(yī)脾胃及氣機升降理論的基礎(chǔ)上，探索關(guān)于功能性消化不良的辨治要點，提出其治療重點在于調(diào)理氣機升降，重視肝、脾、胃之間的關(guān)系，寒熱并用，辛開苦降，在臨床治療FD的研究中具有一定參考意義，值得深入學(xué)習(xí)與探討，并在辨證施治的基礎(chǔ)上靈活運用于臨床中。