針刺治療糖尿病足療效的Meta分析

姚婷，余雨楓，李佳欣

成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川成都 610000

糖尿病足是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)及血管病變引起的下肢感染和破潰，嚴(yán)重者會導(dǎo)致深部組織損傷，造成殘疾的不良后果[1]。據(jù)研究顯示，我國糖尿病的發(fā)病率逐年升高，糖尿病足的發(fā)病率也隨之上升,其中50歲以上的糖尿病患者其糖尿病足發(fā)病率高達(dá)8.1%，糖尿病足會增加患者感染的概率[2]。目前臨床上對糖尿病足主要通過降血糖、抗感染等治療原則進(jìn)行醫(yī)治，藥物治療具有一定的療效，但同時也會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，增加患者治療難度。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病是由消渴日久進(jìn)一步發(fā)展而來，病機(jī)在于瘀血阻滯、肢端失養(yǎng)及熱毒、痰濕、寒凝等不同標(biāo)實(shí)證[3]。故治療以溫陽散寒、舒筋通絡(luò)等為主，針刺是傳統(tǒng)中醫(yī)藥的重要組成部分，具有益氣養(yǎng)陰等作用。許多研究顯示針刺治療糖尿病足具有一定的有效性[4]。但大多研究樣本量偏小、文獻(xiàn)質(zhì)量不齊。因此，為客觀評價針刺治療糖尿病足的療效，本研究納入針刺作為主要干預(yù)方式治療糖尿病足癥狀的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT）研究，對針刺治療糖尿病足療效的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，以期為臨床針刺治療糖尿病足的有效性提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫，包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫；英文數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Ovid Medlin、Web of Science、Embase，搜集關(guān)于針刺治療糖尿病足的RCT，文獻(xiàn)檢索語種為中、英文，檢索時限從建庫至2022年3月。以主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，使用中文檢索詞為:針刺、針灸、穴位注射、溫針灸、糖尿病周圍神經(jīng)病變、消渴痹證、糖尿病足、隨機(jī)對照等；英文檢索詞為:acupuncture、acupoint injection、warm acupunc ture、diabetic peripheral neuropathy、diabetic foot、randomized controlled trials等。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①納入的人群需符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②主要干預(yù)手段為針刺治療糖尿病足的RCT；③主要結(jié)局指標(biāo)為針刺治療糖尿病足有效率、胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)；②針刺并非研究組唯一干預(yù)方式，還采取了如艾灸、穴位貼敷、刮痧等其他干預(yù)措施；③結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)不完整；④文獻(xiàn)類型非RCT；⑤不能獲取全文。

1.3 數(shù)據(jù)抽取

1.3.1 文獻(xiàn)篩選由2名研究者按照事先規(guī)定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取，將所得結(jié)果交互核對，在過程中如遇意見不統(tǒng)一，則通過尋求第3位研究者意見的方式解決。在文獻(xiàn)篩選過程中，首先閱讀文章的標(biāo)題和摘要，排除明顯無關(guān)的文獻(xiàn)，然后進(jìn)一步閱讀全文，確定最終可以納入的文獻(xiàn)。

1.3.2 資料提取納入研究需提取的信息及數(shù)據(jù)包括：①文章的題目和作者、研究開展的時間及地點(diǎn)；②研究組與對照組的樣本例數(shù)、研究所采取的主要干預(yù)措施、研究組與對照組有無基礎(chǔ)治療、干預(yù)持續(xù)時間、相關(guān)結(jié)局指標(biāo)等；③偏倚風(fēng)險的評價要素。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

偏倚風(fēng)險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具[5]，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)局指標(biāo)二分類變量使用比值比(olds ratio,OR)表示，連續(xù)性變量使用(xˉ±s)表示，并給出95%置信區(qū)間。若研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)I2＜50%且P值＞0.05，使用固定效應(yīng)模型；I2＞50%且P值＜0.05，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索中英文數(shù)據(jù)庫，分別在CNKI檢出85篇、萬方數(shù)據(jù)庫檢出27篇、維普檢出97篇，外文數(shù)據(jù)庫共檢出文獻(xiàn)256篇，共計(jì)得到465篇可能相關(guān)的文章。篩選流程先經(jīng)系統(tǒng)查重和手動剔除重復(fù)文章后得到302篇文獻(xiàn)，然后按照本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，初步閱讀文章題目和摘要后得到213篇文獻(xiàn);最后閱讀全文得到89篇文獻(xiàn)，在閱讀全文中剔除77篇不符合要求文獻(xiàn)，最終納入12篇文獻(xiàn)[3,6-16]，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

納入的12篇RCT研究中[3,6-16]，語種均為中文且研究都在中國開展。共納入患者1114例，見表1。

表1 納入研究的基本特征

其中T為研究組；C為對照組；*表示未提及；結(jié)局指標(biāo)：①總體療效;②IGF-1;③血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）;④MMP-9;⑤運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2.3 偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

該次關(guān)于針刺治療糖尿病足療效的Meta整合所納入的12篇文獻(xiàn)均存在一定的偏倚風(fēng)險[3,6-16]。在隨機(jī)方法上，有5名研究者采用隨機(jī)數(shù)字表、1名研究者采用隨機(jī)區(qū)組法、6名研究者未提及隨機(jī)方法；在分配隱藏方面，12名研究者均未在文章中提及是否采用分配隱藏方法；在盲法方面，12篇文獻(xiàn)中均未提及是否采用盲法；在選擇性報告研究進(jìn)展和是否有其他偏倚來源方面12名研究者均未提及，因此，可能存在發(fā)表偏倚，見表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

2.4 針刺治療糖尿病足的Meta分析結(jié)果

2.4.1 針刺治療糖尿病足的總體有效率共納入11個研究報告了針刺治療糖尿病足有效率的情況，文獻(xiàn)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.07，I2=42%），合并效應(yīng)采用固定效應(yīng)模型[RR=0.18,95%CI(0.14、0.22),P＜0.00001][3,6-16]，結(jié)果顯示針刺治療糖尿病足有效率高于對照組，能有效提高治療效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

圖2 研究組與對照組針刺治療糖尿病足總體有效率的Meta分析

2.4.2 IGF-1水平共納入5個研究報告了針刺治療糖尿病足IGF-1的變化情況，文獻(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.09，I2=51%），合并效應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，[MD=27.89,95%CI(23.21,32.58),P＜0.00001][3,8,11,14,15]，結(jié)果顯示針刺治療糖尿病足能有效提升IGF-1含量，IGF-1對創(chuàng)面損傷修復(fù)有重要的促進(jìn)作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

圖3 研究組與對照組IGF-1水平比較的Meta分析

2.4.3 MMP-9水平 共納入2個研究報告了針刺治療糖尿病足MMP-9的變化情況，文獻(xiàn)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%），合并效應(yīng)采用固定效應(yīng) 模 型[MD=-36.68,95%CI(-39.44,-33.92),P＜0.00001][3,11]，結(jié)果顯示針刺治療糖尿病足能有效降低MMP-9含量，MMP-9含量降低對疾病恢復(fù)有重要作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

圖4 研究組與對照組MMP-9水平比較的Meta分析

2.4.4 腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度共納入3個研究報告了針刺治療糖尿病足，腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化情況，文獻(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.13，I2=51%），合并效應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型[MD=3.16,95%CI(1.60,4.72),P＜0.0001][6,9,13]，結(jié)果顯示針刺治療糖尿病足能有效提升腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度，在改善糖尿病足的神經(jīng)病變上有一定作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

圖5 研究組與對照組腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較的Meta分析

3 討論

研究顯示，糖尿病足在我國的發(fā)病率逐漸上升，目前臨床對于糖尿病足的治療以控制血糖、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管等常規(guī)方法為主[17]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為糖尿病足屬于“血痹”范疇，消渴病程日久導(dǎo)致燥熱內(nèi)結(jié)，營陰耗灼，陰損及陽可致氣陰兩虛，氣虛無力推血行，導(dǎo)致血行不暢、脈絡(luò)瘀滯[18]。針刺療法是中醫(yī)特色外治法,將針刺療法用于糖尿病足可激發(fā)經(jīng)氣，達(dá)到調(diào)和氣血和通經(jīng)活絡(luò)的效果。

本研究為針刺治療糖尿病足療效的Meta分析，通過RevMan5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果顯示，針刺組與對照組相比，針刺組總體有效率更佳，通過針刺療法可以有效促進(jìn)患者局部微血管循環(huán),減少患足不適,改善患者病情，從而提高其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示針刺組還能有效提升IGF-1水平、IGF-1屬促進(jìn)血管生成因子，在糖尿病足患者病程進(jìn)展中IGF-1水平會逐漸呈下降趨勢，其水平降低會導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞再生障礙以及細(xì)胞損傷后修復(fù)不佳，不利于破潰面的恢復(fù)。通過針刺治療后可以使血清中IGF-1的含量升高，對糖尿病神經(jīng)病變和創(chuàng)面的修復(fù)有重要價值[19]。同時，本研究結(jié)果顯示針刺組還可以有效提高腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度，通過中醫(yī)針刺療法可以加速血液流動，從而改善患者血液微循環(huán)，提高患者神經(jīng)的血氧供應(yīng)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，加快患者神經(jīng)修復(fù)進(jìn)而改善患者神經(jīng)運(yùn)動功能。其次，針刺組還可以有效降低MMP-9水平，MMP-9水平升高不利于破損傷口處瘢痕組織的形成，同時MMP-9具有降解作用，會導(dǎo)致已經(jīng)形成的瘢痕創(chuàng)面組織愈合困難，所以出現(xiàn)糖尿病患者傷口難以治愈的現(xiàn)象。通過針刺可以明顯降低MMP-9的含量，恢復(fù)局部組織的修復(fù)作用，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，利于患者足部的康復(fù)與治療。

該次Meta合并所納入的12篇RCT文章中，分析可能存在以下局限性:①納入的所有文獻(xiàn)中，均沒有介紹干預(yù)時是否進(jìn)行盲法；②納入文獻(xiàn)有較高偏倚風(fēng)險；③因研究開展地區(qū)及納入人群不同，這些混雜因素在一定程度上對結(jié)論的準(zhǔn)確性有影響；④納入研究樣本量偏少，Meta分析樣本量可能不足，不能達(dá)到足夠的檢驗(yàn)效能；⑤由于研究組之間的中醫(yī)理論指導(dǎo)不同、選擇針刺的穴位也不相同、針刺的操作有一定差異，對照組采取的基礎(chǔ)治療不完全相同等原因，使得本研究納入的文獻(xiàn)之間異質(zhì)性較高。

綜上所述，針刺療法能有效提高糖尿病足的治療效果，但因缺乏高質(zhì)量研究且仍存在發(fā)表偏倚等局限性，在未來還需要更多偏倚性小、樣本量大、在多個地方開展的高質(zhì)量RCT來驗(yàn)證針刺治療糖尿病足的有效性與安全性。