快速康復(fù)外科理念在結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用研究

楊青毓，鄭宇，謝燁梅

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院，福建南平 353000

糖尿病（diabetes mellitus,DM）是以血葡萄糖水平慢性增高為主要特征的代謝性疾病，近年來隨著人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的變化，本病發(fā)生率不斷上升，現(xiàn)已備受社會(huì)各界的關(guān)注[1]。結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）是源于大腸上皮的惡性病變，包括直腸癌與結(jié)腸癌（盲腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸），其病因尚未明確，臨床普遍認(rèn)為與飲食習(xí)慣、環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)[2]。目前，手術(shù)是治療CRC的主要方案，然而合并DM患者機(jī)體免疫力與各項(xiàng)生理功能相對(duì)低下，進(jìn)一步提高了手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)，甚至在圍術(shù)期出現(xiàn)低血壓、高血糖、低血糖等問題，干擾手術(shù)效果及康復(fù)進(jìn)程[3]。因此，通過規(guī)范的護(hù)理措施提高CRC并DM患者的手術(shù)耐受性，緩解各項(xiàng)病理應(yīng)激反應(yīng)，確保手術(shù)的實(shí)施效果與安全十分必要?？焖倏祻?fù)外科理念（fast-track surgery,FTS）屬于新型的促康復(fù)方案，其通過優(yōu)化圍術(shù)期處置方案，抑制手術(shù)所致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥概率，縮短康復(fù)速度[4]。雖然FTS理念已在多種外科手術(shù)中取得了顯著的應(yīng)用效果，但在CRC合并DM患者中的應(yīng)用報(bào)道甚少。本文選取2020年5月—2021年8月福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院收治的98例CRC合并DM患者作為研究對(duì)象，探討基于FTS理念開展圍術(shù)期護(hù)理的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的98例CRC合并DM患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表將其分為對(duì)照組（49例）與研究組（49例）。對(duì)照組患者中男26例，女23例；年齡45～78歲，平 均（60.52±5.45）歲；體 質(zhì) 指 數(shù)（body mass index,BMI）17.52～28.03 kg/m2，平 均（23.03±1.55）kg/m2；DM病程2～15年，平均（6.54±2.01）年；CRC病灶部位為直腸26例，結(jié)腸23例（升結(jié)腸15例，直腸15例，橫結(jié)腸8例）；Dukes分期為A期5例，B期21例，C期18例，D期5例。研究組患者中男24例，女25例；年齡44～77歲，平均（60.48±5.28）歲；BMI 17.50～28.00 kg/m2，平均（23.08±1.65）kg/m2；DM病程2～15年，平均（6.50±2.08）年；CRC病灶部位為直腸25例，結(jié)腸24例（升結(jié)腸16例，直腸15例，橫結(jié)腸8例）；Dukes分期為A期7例，B期20例，C期17例，D期5例。兩組性別、年齡、BMI、DM病程、CRC病灶部位及Dukes分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本次研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：DM符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)直腸癌符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；BMI在15～30 kg/m2；擇期手術(shù)患者；患者意識(shí)清晰，具有良好的溝通能力；研究方案已完全告知患者及其家屬，取得同意權(quán)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃腸道手術(shù)史者；食管裂孔疝、胃食管反流、腸梗阻者；肝腎功能不全者；術(shù)前接受放化療者；貧血或營養(yǎng)不良者；血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；有嚴(yán)重腦血管疾病者；術(shù)前接受腸外營養(yǎng)支持者；有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；精神異常者。

1.3 方法

兩組入院后均遵醫(yī)囑口服降糖藥或注射胰島素、合理飲食控制血糖指標(biāo)，待血糖達(dá)標(biāo)后實(shí)施CRC根治術(shù)。對(duì)照組采取常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理措施，方法如下：（1）術(shù)前：①完善術(shù)前準(zhǔn)備措施，全面監(jiān)測患者的血糖指標(biāo)，若血糖穩(wěn)定遵醫(yī)囑繼續(xù)口服用藥，若血糖不穩(wěn)定術(shù)前1周皮下注射胰島素，術(shù)前2～3 d改為短效胰島素注射，直至血糖達(dá)標(biāo)；②術(shù)前巡視期間向患者講解CRC與DM疾病知識(shí)，以及手術(shù)相關(guān)知識(shí)；③術(shù)前常規(guī)禁食飲12 h；④術(shù)前1 d下午進(jìn)行1次全腸道準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)日晨起予以清潔灌腸；⑤常規(guī)留置尿管與胃管；⑥術(shù)前使用3 d抗菌藥。（2）術(shù)中：①全身麻醉；②常規(guī)放置引流管；③術(shù)中未采取限制輸液與保溫措施。（3）術(shù)后：①肛門排氣后進(jìn)食與拔除胃管；②禁食水期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，靜脈滴注胰島素，恢復(fù)飲食后改為口服降糖藥；③疼痛難忍時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物；④術(shù)后使用抗生素3 d；⑤尿管留置48 h以上。

研究組采用FTS理念實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理，方法如下：（1）術(shù)前：①在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上向患者講解FTS流程、方法、注意事項(xiàng)等；②術(shù)前晚間口服電解質(zhì)散劑，未實(shí)施機(jī)械灌腸；③術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h口服500 mL的5%碳水化合物；④未留置胃管與鼻管；⑤術(shù)前45 min左右遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素；⑥完成麻醉后留置尿管。（2）術(shù)中：①硬膜外聯(lián)合全身麻醉；②盡量不留置引流管；③使用加溫設(shè)備對(duì)輸入液體與沖洗液加溫至37℃左右，以保溫毯對(duì)肢體進(jìn)行保暖；④控制輸液量＜1.5 L。（3）術(shù)后：①術(shù)后6 h且意識(shí)清晰后少量飲用溫水，術(shù)后24 h攝入流質(zhì)食物，之后循序漸進(jìn)地恢復(fù)飲食；②進(jìn)流食后使用皮下注射胰島素或口服降糖藥物；③遵醫(yī)囑使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵；④若無排尿困難則在術(shù)后24 h內(nèi)將尿管拔除，其中低位直腸癌患者根據(jù)病情狀況選擇拔除時(shí)機(jī)；⑤鼓勵(lì)患者術(shù)后24 h離床活動(dòng)，期間做好保護(hù)措施；⑥術(shù)后補(bǔ)液量＜2 L/d。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后首次進(jìn)食、肛門排氣、離床活動(dòng)及住院時(shí)間。②血糖水平：術(shù)前與術(shù)后第3天使用床旁血糖檢測儀對(duì)患者空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）與餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose,2 hPG）進(jìn)行檢測。③并發(fā)癥發(fā)生率：低血糖、泌尿系統(tǒng)感染、惡心嘔吐、切口感染、尿潴留、下肢靜脈血栓形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后首次進(jìn)食、肛門排氣、離床活動(dòng)及住院時(shí)間對(duì)比

研究組術(shù)后首次進(jìn)食、肛門排氣、離床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間相較于對(duì)照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者首次進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較［(±s)，d］

表1 兩組患者首次進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較［(±s)，d］

組別研究組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值首次進(jìn)食時(shí)間1.25±0.153.50±0.3541.362＜0.001肛門排氣時(shí)間2.02±0.523.15±0.4811.177＜0.001首次離床活動(dòng)時(shí)間1.32±0.251.95±0.488.149＜0.001住院時(shí)間5.85±1.527.56±1.355.888＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后第3天血糖水平比較

兩組術(shù)前FPG與2 hPG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3天，研究組FPG與2 hPG水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后第3天血糖水平比較［(±s)，mmol/L］

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后第3天血糖水平比較［(±s)，mmol/L］

組別研究組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值FPG術(shù)前5.45±1.525.65±1.450.6660.507術(shù)后第3天5.52±1.506.65±1.473.766＜0.0012 hPG術(shù)前8.75±1.038.72±1.520.1140.909術(shù)后第3天8.40±1.9510.20±1.874.664＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

DM是臨床常見病與多發(fā)病，目前在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率急劇上升，給人們的健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響[7]。CRC屬于消化系統(tǒng)惡性病變，現(xiàn)主要采用根治性手術(shù)治療，以期切除病灶，抑制復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，延長患者的生存時(shí)間[8]。然而，CRC根治性手術(shù)創(chuàng)傷較大，加之術(shù)中出血量多、并發(fā)癥概率高，嚴(yán)重影響了恢復(fù)速度[9]。同時(shí)，隨著DM發(fā)病率的升高，CRC合并DM手術(shù)患者群體也隨之?dāng)U增，此類患者機(jī)體免疫力與各項(xiàng)生理功能相對(duì)低下，極易產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步干擾術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[10]。因此，亟需通過可靠的護(hù)理方案保證CRC合并DM患者的手術(shù)治療效果與康復(fù)進(jìn)程。

FTS理念是集合多學(xué)科、多技術(shù)所開展的促康復(fù)模式，其通過優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，以便縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的預(yù)后[11]。CRC合并DM患者往往處于高消耗狀態(tài)中，機(jī)體抵抗力較弱，導(dǎo)致其手術(shù)耐受性較差，且術(shù)后機(jī)體消耗量偏高，不利于術(shù)后康復(fù)[12]。學(xué)者蔣瓊云等[13]對(duì)31例CRC合并DM患者應(yīng)用了FTS圍術(shù)期護(hù)理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組術(shù)后FPG與2 hPG水平顯著低于接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組患者。本文研究中，研究組術(shù)后第3天時(shí)FPG與2 hPG水平較對(duì)照組低（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率（4.08%）較對(duì)照組（18.37%）低（P＜0.05）?？梢姡現(xiàn)TS護(hù)理模式能夠保持CRC合并DM患者血糖的穩(wěn)定性，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)護(hù)理模式下長時(shí)間禁食水能夠使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的饑餓感，提高胰島素抵抗與應(yīng)激狀態(tài)，繼而造成血糖波動(dòng)。同時(shí)，術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致腸道菌群失衡與胃腸道生理功能紊亂，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。有研究認(rèn)為，術(shù)前灌腸能夠引起腸壁水腫與腸道內(nèi)細(xì)菌移位，提高腸麻痹、腹腔感染、吻合口瘺等并發(fā)癥概率[15]。FTS理念不推薦術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備及留置胃腸減壓管，極大程度上減少了對(duì)患者的創(chuàng)傷，且術(shù)前縮短禁食時(shí)間，適當(dāng)補(bǔ)充碳水化合物不僅可以降低應(yīng)激反應(yīng)，還利于緩解胰島素抵抗，維持血糖的穩(wěn)定性[16]。手術(shù)引起的疼痛能夠刺激交感神經(jīng)加強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，F(xiàn)TS理念下護(hù)理人員遵醫(yī)囑使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，可以糾正術(shù)后疼痛應(yīng)激狀態(tài)，有利于控制患者的血糖水平。常規(guī)護(hù)理術(shù)中未采取針對(duì)性的保溫與限制輸液措施，增加了低體溫風(fēng)險(xiǎn)，甚至干擾凝血功能。FTS理念要求術(shù)中加強(qiáng)保溫護(hù)理，能夠避免術(shù)后復(fù)溫時(shí)所致的凝血功能異常，而限制補(bǔ)液量抑制了體內(nèi)組織水腫與液體潴留，緩解心血管負(fù)荷，保障手術(shù)的安全性[17]。此外，術(shù)后早期進(jìn)食不僅可以保護(hù)腸黏膜屏障，維持胃腸道功能，糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡狀態(tài)，且可以盡早實(shí)施降糖治療，避免血糖波動(dòng)。術(shù)后早期離床活動(dòng)能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，幫助患者盡早排氣與排便，且預(yù)防了長時(shí)間臥床所致的靜脈血栓、壓力性損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)者嚴(yán)聰?shù)萚18]將100例CRC合并DM患者隨機(jī)分為兩組，觀察組應(yīng)用FTS理念進(jìn)行護(hù)理，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組。本文結(jié)果與嚴(yán)聰?shù)妊芯拷Y(jié)果相近，研究組術(shù)后首次進(jìn)食、肛門排氣、離床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間相較于對(duì)照組更短（P＜0.05）。結(jié)果說明，基于FTS理念實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理可以有效加快患者的康復(fù)進(jìn)程，保障就醫(yī)質(zhì)量。

綜上所述，CRC合并DM的患者應(yīng)用FTS理念實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理能夠有效加快康復(fù)進(jìn)程，維持血糖的穩(wěn)定性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。