加味蒼柏散聯(lián)合甲鈷胺注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究

王麗芳，何慧，鄧德強(qiáng)，周江

新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，新疆烏魯木齊 830000

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）涵蓋了植物神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)等，是糖尿病發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)多種病變的總稱[1]。其中DPN是糖尿病中最常見的一種慢性并發(fā)癥，主要表現(xiàn)的癥狀為遠(yuǎn)端感覺及運(yùn)動(dòng)等障礙，例如感覺異常、感覺過(guò)敏等[2-3]。DPN在中醫(yī)認(rèn)為與先天腎氣不充，后天脾失健運(yùn)有關(guān)，致機(jī)體難以有效吸收并利用水谷精微，造成其滯留在血脈內(nèi)，引起血瘀、糖瘀等，不斷進(jìn)展成為血痹證。后世醫(yī)家根據(jù)該病患者四肢麻木、疼痛等表現(xiàn)，歸屬中醫(yī)學(xué)“麻木”“血痹”“痛證”“痿證”等范疇[4-5]。DPN發(fā)病機(jī)制是多因素、復(fù)合性的，而多靶點(diǎn)、多途徑的整體治療正是中醫(yī)中藥綜合作用的優(yōu)勢(shì)所在。因此，本研究選取2020年6月—2021年12月在烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院就診及住院的DPN患者80例，觀察加味蒼柏散聯(lián)合用于甲鈷胺注射液治療的2型糖尿病周圍神經(jīng)病變DPN患者中的臨床療效作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)平行對(duì)照方法，選取在本院門診就診及住院的患者80例；所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。自愿接受并參與本治療，且在自愿的條件下簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡介于30～70歲；②符合DPN相關(guān)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1月內(nèi)有急性代謝紊亂、合并感染等；②對(duì)本藥過(guò)敏者；③依從性差者；④合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥同期接受相關(guān)治療，可能對(duì)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響者；⑦精神病患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷 參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[2]（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2020年版）。（1）明確的2型糖尿病病史。（2）在診斷2型糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。（3）DPN的確診主要診斷包括：①神經(jīng)電生理檢查的異常改變。②出現(xiàn)一系列感覺、運(yùn)動(dòng)相關(guān)神經(jīng)病變表現(xiàn)；此外，還需要根據(jù)病史、體檢情況、電生理學(xué)檢查，以及物理學(xué)檢查、NCS、QCT等。（4）排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變、腦梗塞、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重靜脈血管病變、藥物性神經(jīng)損傷等。

1.3.2 中醫(yī)診斷參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[3]（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2007）。①有消渴病病史，或消渴病遷延日久不愈病史；②主要癥狀：下肢麻木、發(fā)涼、疼痛，周身困乏，肌膚甲錯(cuò)，胸悶腹脹，口干，舌質(zhì)暗、苔白厚，脈沉澀或弦。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 甲鈷胺注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字J201300760，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg），雙側(cè)足三里穴位注射1 mL/次，1次/d，基礎(chǔ)治療+中藥熏洗雙下肢。

1.4.2 治療組加味蒼柏散聯(lián)合甲鈷胺注射液。辨證分型：濕瘀阻絡(luò)。生薏苡仁30 g，蒼術(shù)10 g，川牛膝10 g，車前子12 g，澤瀉12 g，檳榔12 g，秦艽15 g海桐皮15 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，赤芍15 g，黃柏10 g，獨(dú)活10 g。1劑/d，水煎200 mL分早晚飯后溫服；甲鈷胺注射液雙側(cè)足三里穴位注射1 mL/次，1次/d，基礎(chǔ)治療+中藥熏洗雙下肢。（加味蒼柏散為本院全國(guó)名老中醫(yī)專家許公平主任醫(yī)師及繼承人鄧德強(qiáng)主任醫(yī)師多年臨床經(jīng)驗(yàn)所得，由本院煎藥室代煎）。兩組均連續(xù)治療4周為1療程。

1.5 觀察指標(biāo)

臨床癥狀、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、Toronto臨床評(píng)分系統(tǒng)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度，包括感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity,SNCV）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity,MNCV）、不良反應(yīng)。

1.6 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

患者在接受1個(gè)療程治療后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7-8]中內(nèi)容進(jìn)行判定連續(xù)治療1個(gè)療程，判定療效。顯效：麻木、疼痛及感覺異常癥狀明顯改善，癥狀積分減少≥70%且＜90%；有效：異常癥狀較前減輕，癥狀積分減少≥30%且＜70%；無(wú)效：癥狀無(wú)變化或加重，癥狀積分減少＜30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組的治療效果較對(duì)照組明顯更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組HbA1c水平比較

兩組治療后HbA1c水平均有下降，且治療組改善程度優(yōu)于低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后的糖化血紅蛋白水平比較［(±s)，%］

表3 兩組治療前后的糖化血紅蛋白水平比較［(±s)，%］

注：與同組治療前比較＊P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較#P＜0.05

組別治療組40（n=40）對(duì)照組40（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后HbA1c 8.6±0.7（7.6±0.5）＊#8.9±0.8（8.2±0.6）＊

2.3 兩組Toronto臨床評(píng)分比較

兩組在治療后的癥狀分、反射分、感覺實(shí)驗(yàn)分均有不同程度的改善，且治療組在治療后的指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后Toronto臨床評(píng)分比較［(±s)，分］

表4 兩組治療前后Toronto臨床評(píng)分比較［(±s)，分］

注：與治療前比較＊P＜0.05；與對(duì)照組比較#P＜0.05

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后癥狀分4.56±1.44（3.91±2.09）＊#4.64±1.36（4.26±1.74）＊反射分7.01±0.99（6.33±1.67）＊#6.95±1.05（6.56±1.44）＊感覺實(shí)驗(yàn)分3.28±1.72（2.67±2.33）＊#3.40±1.60（2.98±2.02）＊

2.4 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

兩組治療后的MNCV、SNCV水平較前均有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者在治療前后的神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較［(±s)，m/s］

表5 兩組患者在治療前后的神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較［(±s)，m/s］

注：與治療前比較＊P＜0.05；與對(duì)照組比較#P＜0.05

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后SNCV感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度腓總神經(jīng)42.56±4.51（35.55±5.61）＊#43.78±4.48（39.86±5.49）＊正中神經(jīng)44.56±3.45（36.25±4.32）＊#42.98±3.38（38.15±3.99）＊MNCV運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度腓總神經(jīng)39.78±3.56（32.66±3.63）＊#41.13±3.73（35.67±3.58）＊正中神經(jīng)51.32±2.66（42.24±3.89）＊#49.88±3.21（44.15±3.08）＊

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

在兩組患者的治療過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)情況。

3 討論

DPN是屬于較為常見的一種糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，中醫(yī)認(rèn)為本病主要是因水谷精微難以有效吸收利用，長(zhǎng)期在血脈中滯留，從而引起血瘀、脂瘀等，隨著病程進(jìn)展成為血痹之證。DPN發(fā)病機(jī)制是多因素、復(fù)合性的，中醫(yī)中藥綜合作用具有優(yōu)勢(shì)[9-11]，本研究采用加味蒼柏散聯(lián)合甲鈷胺注射液治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變，取得了不錯(cuò)的療效。

甲鈷胺具有較強(qiáng)的滲透作用，尤其在進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)部后，還可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞卵磷脂等因子的合成過(guò)程，并針對(duì)其對(duì)應(yīng)的受損區(qū)域進(jìn)行修，利于神經(jīng)髓鞘的合成，修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞[12-14]。臨床中，其對(duì)于DPN的臨床效果仍然不盡如人意，本研究結(jié)果說(shuō)明，聯(lián)合加味蒼柏散治療的患者臨床療效優(yōu)于單一甲鈷胺治療。中醫(yī)資料中并無(wú)糖尿病神經(jīng)病變的的病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可納入“消渴”“痹證”等，其病機(jī)為消渴病長(zhǎng)久未愈，患者元?dú)鉂u漸衰弱，導(dǎo)致機(jī)體氣陰兩虛。而其病機(jī)的關(guān)鍵則為氣虛脈阻，應(yīng)選擇養(yǎng)陰、通絡(luò)、補(bǔ)氣等治則。中醫(yī)認(rèn)為DPN歸于“消渴病”“痹證”等范疇，主要因消渴病久未愈，以致于元?dú)鉂u衰，造成了氣陰兩虛，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。治法當(dāng)以補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、通脈等原則為主[15-16]。本研究表明，中西藥聯(lián)合治療DPN較單用西藥治療在臨床癥狀改善、糖化血紅蛋白、Toronto臨床評(píng)分系統(tǒng)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等療效顯著，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。方中以薏苡仁為君健脾化濕，蒼術(shù)為臣燥濕健脾，共奏健脾利濕之效，佐車前子、澤瀉以滲濕，川牛膝、當(dāng)歸以活血通經(jīng)，川芎以活血行氣、止痛，黃柏以清熱燥濕，海桐皮、秦艽、獨(dú)活以通絡(luò)止痛，全方以除濕化瘀為法[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白水平兩組治療后均有下降，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組Toronto臨床評(píng)分系統(tǒng)治療后均不同程度下降，且治療組患者的各項(xiàng)評(píng)分水平均改善優(yōu)于低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因：因而，加味蒼柏散聯(lián)合甲鈷胺注射液治療DPN具有良好的臨床效果及安全性，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治DPN的優(yōu)勢(shì)是亟待解決的問(wèn)題[18-19]。方中諸藥補(bǔ)元?dú)?，養(yǎng)陰生津，活血逐瘀除痹，行氣止痛，祛瘀通絡(luò)，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通脈之功，可改善機(jī)體缺氧、提升應(yīng)激反應(yīng)能力，且有利于機(jī)體免疫水平的調(diào)節(jié)。當(dāng)歸、牛膝的相關(guān)基礎(chǔ)試驗(yàn)表明，二者均具有改善血流變學(xué)指標(biāo)的作用，還對(duì)血小板凝集具有抑制作用，具備胰島素抵抗作用；川芎可抑制氧自由基合成、釋放，有效抑制醛酮還原酶，擴(kuò)血管、改善微循環(huán)。川芎能有效抑制醛酮還原酶，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)的修復(fù)。川芎對(duì)于氧自由基的合成具有一定的抑制作用，有效擴(kuò)張血管，有利于微循環(huán)，從而對(duì)于神經(jīng)正常傳導(dǎo)功能具有修復(fù)作用[20-21]。

綜上所述，加味蒼柏散聯(lián)合甲鈷胺注射液治療DPN效果顯著，具有良好的安全性，值得臨床推廣。然而本研究仍有不足，因?yàn)楸狙芯繛閱沃行难芯浚覙颖玖科?，因而研究結(jié)果難免存在偏倚，未來(lái)開展多中心、大樣本的前瞻性研究，或?qū)⒌贸龈姓f(shuō)服力的結(jié)果。