糖尿病足難治性潰瘍實(shí)施網(wǎng)狀中厚皮片移植聯(lián)合改良VSD技術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值

王雨辰，黃志敏，陳凱

福建省老年醫(yī)院，福建福州 350000

糖尿病足潰瘍是因患者下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度血管病變導(dǎo)致，引發(fā)該病主要始動(dòng)因素為患者感覺(jué)性神經(jīng)病變及合并過(guò)高的機(jī)械應(yīng)力，長(zhǎng)時(shí)間下反復(fù)應(yīng)力作用于一個(gè)特定區(qū)域，導(dǎo)致潰瘍形成[1]。另外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變?cè)谔悄虿∽銤冎幸财鸬揭欢ㄗ饔?，患者足?nèi)在肌攣縮可使得患者形成臨床較為典型的爪狀趾畸形，該部位容易形成潰瘍[2]。糖尿病足作為致殘率較高的慢性并發(fā)癥之一，具有治療時(shí)間較長(zhǎng)、潰瘍創(chuàng)面治療較難且容易遷延不愈等特點(diǎn)[3]。而中厚皮片移植作為當(dāng)下臨床治療該病的常規(guī)手段，雖具有耐磨度高、美觀(guān)度好等特點(diǎn)，由于術(shù)前潰瘍無(wú)法反復(fù)清創(chuàng)，使得皮片移植后存活度并不高，手術(shù)治療效果較低[4]。相關(guān)研究表明，VSD技術(shù)利用生物半透膜對(duì)于患者手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行全面封閉，且不局限于患者患肢創(chuàng)面形狀及潰瘍深度等的影響，引流效果較好[5]。另外在常規(guī)中厚皮片基礎(chǔ)上形成的網(wǎng)狀皮片對(duì)于引流可起到更加充分的作用，顯著避免患者皮片下出現(xiàn)積液繼發(fā)感染，使得患者遭受二次傷害。現(xiàn)選取2019年3月—2021年3月福建省老年醫(yī)院收治的150例糖尿病足難治性潰瘍患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇來(lái)本院就診的糖尿病足難治性潰瘍患者150例，以1:1比例分布法分為對(duì)照組與觀(guān)察組，各75例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)本院實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診為糖尿病足難治性潰瘍，符合《糖尿病足介入綜合診治臨床指南》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②潰瘍出現(xiàn)＞1個(gè)月，Wanger分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；影像學(xué)顯示患者患肢主干血管并未完全狹窄；③具備植皮要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、腦等重要器官功能不全及惡性腫瘤者；②下肢主動(dòng)脈血管閉塞或血管畸形者；③下肢呈大面積壞死，需給予截肢者。

1.3 方法

手術(shù)治療前兩組患者均給予服用降壓藥螺內(nèi)酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H13022194；規(guī)格：20 mg），2次/d，20 mg/次。

1.3.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)中厚皮片移植治療，對(duì)患者潰瘍創(chuàng)面及周?chē)M織使用生理鹽水進(jìn)行消毒并清除壞死組織及分泌物后，以碘伏敷料覆蓋，取患者大腿內(nèi)側(cè)合適組織為薄中厚皮，刮除患者潰瘍創(chuàng)面水腫的肉芽組織，將準(zhǔn)備好的移植皮片植于創(chuàng)面并完成加壓和包扎，定期清除積液、換藥，拆線(xiàn)時(shí)間根據(jù)患者具體情況而定。

1.3.2 觀(guān)察組實(shí)施網(wǎng)狀中厚皮片移植聯(lián)合改良VSD技術(shù)治療，治療效果如下：①消毒及清創(chuàng)操作同于對(duì)照組，完畢后結(jié)合患者患肢潰瘍創(chuàng)面形狀及面積剪裁VSD敷料，使其緊密覆蓋至患者潰瘍創(chuàng)面，另外VSD敷料具體大小需大于患者潰瘍創(chuàng)面面積1～2 cm，以用于放置引流管及沖洗管，縫合敷料用以固定，利用生物半透膜封閉創(chuàng)面。②將引流管另一端連接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行負(fù)壓引流，壓力維持在125～450 mmHg，定時(shí)檢查VSD裝置，引流是否通暢，創(chuàng)面是否完全密閉，間隔12 h后停止負(fù)壓引流，使用沖洗管加入雙氧水和含0.3%碘伏（用量均為50～100 mL）進(jìn)行灌洗，1次/d。③治療后7 d拆除VSD裝置，查看患者創(chuàng)面新生肉芽組織生長(zhǎng)情況，對(duì)于積液和分泌物較多患者可以再次執(zhí)行清創(chuàng)和VSD，若患者潰瘍部位肉芽組織符合皮片移植標(biāo)準(zhǔn)，于患者大腿內(nèi)側(cè)取薄中厚皮，去除皮下多余脂肪，并將皮片戳至呈網(wǎng)狀，覆蓋于患者創(chuàng)面之上，完成縫合。完成后繼續(xù)使用VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，利用生物半透膜封閉創(chuàng)面，繼續(xù)行負(fù)壓引流，1周后拆除VSD裝置，查看患者創(chuàng)面恢復(fù)情況。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察并記錄兩組患者皮片存活率、術(shù)后換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、空腹血糖及餐后1 h血糖。其中皮片存活率計(jì)算公式=（總移植皮片面積-未存活皮片面積）/總移植皮片面積×100.00%；血糖水平：空腹血糖＜5.1 mmol/L；餐后1 h血糖＜10.0mmol/L。

潰瘍愈合、肉芽組織生長(zhǎng)情況：潰瘍面積縮小率=(治療前潰瘍面積-治療后潰瘍面積)/治療后潰瘍面積×100.00%；肉芽組織覆蓋率=肉芽組織覆蓋面積/創(chuàng)面面積×100.00%。

疼痛程度：選擇數(shù)字評(píng)價(jià)量表（Numerical Rating Scale,NRS）[7]，分值0～10分，分值越高代表痛感越強(qiáng)。

瘢痕情況：選擇溫哥華瘢痕評(píng)分量表（Vancouver Scar Scale,VSS）[8]，使用玻片按壓患者瘢痕2 s，查看并記錄其顏色變化、柔軟度及血管分布情況，分值0～15分，分值越高表示修復(fù)效果越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀(guān)察組皮片存活率顯著高于對(duì)照組，術(shù)后換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、空腹血糖及餐后1 h血糖低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別觀(guān)察組（n=75）對(duì)照組（n=75）t值P值皮片存活率（%）90.82±6.7183.73±6.296.676＜0.001術(shù)后換藥次（次）3.24±0.694.36±0.848.293＜0.001創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）10.75±2.3412.83±2.715.031＜0.001住院時(shí)間（d）12.55±2.1714.82±2.086.540＜0.001空腹血糖（mmol/L）5.41±1.326.03±1.282.2900.004餐后1 h血糖（mmol/L）12.34±2.1814.56±2.326.039＜0.001

2.2 兩組患者潰瘍愈合、肉芽組織生長(zhǎng)情況比較

觀(guān)察組患者治療后2周和4周潰瘍面積縮小率及肉芽組織覆蓋率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者潰瘍愈合、肉芽組織生長(zhǎng)情況比較［(±s)，%］

表3 兩組患者潰瘍愈合、肉芽組織生長(zhǎng)情況比較［(±s)，%］

組別觀(guān)察組（n=75）對(duì)照組（n=75）t值P值潰瘍面積縮小率治療后2周24.18±3.6719.12±3.538.606＜0.001治療后4周56.77±5.7749.62±5.817.562＜0.001肉芽組織覆蓋率治療前2周56.89±6.4347.92±6.788.313＜0.001治療后4周73.67±6.9367.81±6.815.223＜0.001

2.3 兩組患者NRS及VSS評(píng)分比較

觀(guān)察組患者治療1個(gè)月及2個(gè)月后NRS及VSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者NRS及VSS評(píng)分比較［(±s)，分］

表4 兩組患者NRS及VSS評(píng)分比較［(±s)，分］

組別觀(guān)察組（n=75）對(duì)照組（n=75）t值P值NRS治療后1個(gè)月3.88±0.944.91±0.886.927＜0.001治療后2個(gè)月2.27±0.433.02±0.399.963＜0.001 VSS治療后1個(gè)月4.67±0.655.53±0.638.228＜0.001治療后2個(gè)月3.79±0.424.36±0.398.613＜0.001

3 討論

糖尿病足為糖尿病最為嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)下，引發(fā)患者下肢足部神經(jīng)末梢血管病變，血液灌流量顯著減少，末梢局部組織缺氧、缺血導(dǎo)致組織壞死，長(zhǎng)時(shí)間下壞死組織持續(xù)存在，致使細(xì)菌滋生從而出現(xiàn)足部潰瘍[9]。故對(duì)于糖尿病足潰瘍患者的治療關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)為及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織和消毒，控制感染程度，改善血液灌流盲區(qū)等[10]。常規(guī)中厚皮片移植為目前臨床主要治療糖尿病足潰瘍的方法之一，封閉創(chuàng)面可有效降低感染發(fā)生率，但受制于傳統(tǒng)加壓和包扎，無(wú)法及時(shí)引流出術(shù)后患者創(chuàng)面分泌物和積液，而積液積壓容易浸潤(rùn)創(chuàng)面，影響愈合和肉芽新發(fā)。而改良后的VSD技術(shù)聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮片移植治療，可顯著彌補(bǔ)常規(guī)治療下的短板，提高患者治療效果[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組臨床指標(biāo)、潰瘍面積縮小率、肉芽組織生長(zhǎng)情況、NRS及VSS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。這是因?yàn)楦牧糣SD技術(shù)不僅可以借助引流管和負(fù)壓引流裝置可及時(shí)導(dǎo)出患者積液，促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面及周?chē)M織的血流供應(yīng)，還可以及時(shí)灌洗消毒，保障引流通暢，減少厭氧菌滋生，顯著降低感染概率[12]。而將常規(guī)的中厚皮片使用尖頭刀制作成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有利于對(duì)患者創(chuàng)面積液及分泌物等的引流，最大化避免了積液存留增加細(xì)菌自身和感染發(fā)生率，同時(shí)增加患者皮片移植適配度[13]。因此，網(wǎng)狀中厚皮片移植聯(lián)合改良VSD技術(shù)治療優(yōu)勢(shì)為：①及時(shí)引出積液及分泌物，保障創(chuàng)面下基底潔凈，減少細(xì)菌滋生和侵襲，生物半透膜為患者創(chuàng)面創(chuàng)造完全封閉環(huán)境，盡可能減少患者換藥次數(shù)，減少了創(chuàng)面與空氣接觸的機(jī)會(huì)，避免了外界灰塵和細(xì)菌等附著在患者創(chuàng)面表面，減少感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。②改良后VSD技術(shù)保障網(wǎng)狀中厚皮片移植時(shí)的受力均勻，與患者創(chuàng)面貼合度更高，這為創(chuàng)面肉芽新發(fā)和血管生長(zhǎng)創(chuàng)造了更好的條件，故此皮片存活率和愈合情況也更高，疼痛程度和瘢痕情況在愈合較好的前提下影響較低[15]。

綜上所述，網(wǎng)狀中厚皮片移植聯(lián)合改良VSD技術(shù)治療，效果更加可觀(guān)，能顯著改善患者臨床指標(biāo)，提高潰瘍創(chuàng)面恢復(fù)速度和恢復(fù)效果，降低痛感，減少瘢痕面積，在保障了治療效果的同時(shí)提高美觀(guān)度。