核心肌力訓(xùn)練聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對慢性下背痛疼痛及腰功能障礙的作用

湯秋菊

（福建省漳州市長泰區(qū)醫(yī)院 漳州 363900）

慢性下背痛（CLBP）是骨科常見的一種以背、腰骶、臀部等部位疼痛與不適為主的臨床綜合征，可并發(fā)下肢酸麻或放射性疼痛，造成腰椎深層肌肉萎縮，影響腰椎穩(wěn)定性，甚至?xí)淖冄嫡Ｉ锪W(xué)，破壞脊柱正常姿勢[1]。目前，該疾病無特效治療手段，多采用核心肌力訓(xùn)練改善患者的腰椎功能。近年來，研究發(fā)現(xiàn)CLBP患者多伴有明顯的呼吸功能障礙，具體表現(xiàn)為膈肌活動度、胸廓擴張度下降，呼吸模式異常等[2]。膈肌活動度下降會減弱呼吸功能，降低腹內(nèi)壓力，引起姿勢不穩(wěn)及運動控制障礙，加重腰痛。研究證實，呼吸訓(xùn)練可有效改善CLBP患者的腰椎功能[3]。本研究主要探討核心肌力訓(xùn)練聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對慢性下背痛疼痛及腰功能障礙的作用?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2021年1～12月收治的84例慢性下背痛患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，各42例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：符合《實用康復(fù)醫(yī)學(xué)》[4]中CLBP診斷標準；滿足核心肌力訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練指征；對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書；一般資料完整。排除標準：合并嚴重心肺功能障礙及精神系統(tǒng)疾?。缓喜⒀的[瘤、腰椎管狹窄、強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松及腰椎滑脫等其他腰部疾病；既往有腰椎手術(shù)史；接受藥物或物理止痛；處于妊娠或哺乳期。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理批號：20200108）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 男（例） 女（例） 平均年齡（歲） 平均病程（月） 平均身高（cm） 平均體質(zhì)量（kg）對照組觀察組χ2/t P 42 42 20 22 19 23 0.048 1.000 40.01±9.32 41.17±10.61 0.532 0.596 14.32±2.31 13.89±2.33 0.849 0.398 165.54±8.52 166.03±6.69 0.293 0.770 62.63±9.54 63.41±8.67 0.392 0.696

1.2 訓(xùn)練方法 兩組均行核心肌力訓(xùn)練。（1）雙橋運動。取仰臥位，患者屈髖屈膝，打開雙腳與肩同寬，平放在床上，緩慢抬起臀部，收緊臀部與腹部，使腹部、大腿處于同一水平面，保持30 s，每天訓(xùn)練2組，每組10次。（2）平板支撐運動。取俯臥位，患者雙腳著地，雙肘屈曲支撐身體離開地面，伸直軀干，使頭部、肩部、骨盆及踝部處于同一條直線，保持30 s，每天訓(xùn)練2次，中間休息30 s。（3）卷腹運動。取仰臥位，患者屈髖屈膝，雙腳平放于床面，雙手交叉放在腦后，彎曲背部，緩慢將軀體半抬起，腰椎不可離開床面，全程收緊腹部肌肉，每天訓(xùn)練2組，每組20次。（4）四點跪位運動。患者雙手、雙膝與地面垂直，支撐身體，保持背部平直，收緊腹肌，同步抬起單側(cè)手臂與對側(cè)下肢，手臂抬起高度不可過肩，腿抬起高度不可過髖，脊柱保持中立位，此動作保持6～8 s，每日訓(xùn)練2組，每組10次。（5）盆底肌訓(xùn)練。取仰臥位，患者將雙手平放于身體兩側(cè)，屈曲并攏雙膝，放平頭部，反復(fù)進行盆底肌肉收縮訓(xùn)練（收縮5 s，放松10 s），每天訓(xùn)練2組，每組10次。上述運動連續(xù)訓(xùn)練3個月。觀察組在核心肌力訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸訓(xùn)練。訓(xùn)練前，在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師的正確指導(dǎo)下，采用S-980AⅢ肺功能檢測儀，測定患者最大吸氣壓及呼氣壓。腹式呼吸訓(xùn)練時，患者取仰臥位，將左手放在胸部，右手置于腹部肚臍。吸氣時，最大程度地向外擴張腹部，胸部保持原狀；呼氣時，最大程度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。此動作循環(huán)往復(fù)，呼吸節(jié)奏應(yīng)保持一致，用手感受腹部的起落，每天訓(xùn)練1次，每次5 min。縮唇呼吸訓(xùn)練時，指導(dǎo)患者先進行深吸氣，屏氣1～2 s后，用縮唇呼氣慢慢吐氣，將呼吸比控制于1:（1.5～2.0）。吸氣時挺胸，軀干保持挺直，做伸展動作，此姿勢保持到屏氣結(jié)束，隨后自然吐氣，放松軀干。每天練習(xí)1次，每次2組。若吸氣阻力值設(shè)置為最大吸氣壓的60%，患者需采用吹氣球或吹口哨等方式連續(xù)進行抗阻呼吸30次，呼吸頻率控制在15次/min，占空比為0.5，每周訓(xùn)練5 d，每天訓(xùn)練2次；若呼氣阻力值設(shè)置為最大呼氣壓的60%，其他參數(shù)同上，訓(xùn)練方式及頻次相同。對抗阻力呼吸訓(xùn)練：最方便的就是吹氣球、吹口哨等。連續(xù)訓(xùn)練3個月。

1.3 觀察指標（1）疼痛程度。采用視覺模擬量表（VAS）[5]對兩組訓(xùn)練前、訓(xùn)練3個月后的疼痛程度進行評分。該量表分值0～10分，評分越高，疼痛感越強烈。（2）腰椎功能障礙程度。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表判定兩組訓(xùn)練前、訓(xùn)練3個月后的腰椎功能障礙程度。此量表由疼痛、坐、站、行走、提物、睡眠、日常生活自理能力、性生活、社會活動及旅行10個項目組成，各項目分值0～5分，0分代表無痛或順利完成，5分代表疼痛至失能。各項分值相加，評分越高，表示腰部功能障礙程度越嚴重。（3）腰椎屈曲范圍。測量兩組治療前、治療3個月后的腰椎屈曲活動范圍（ROM）?；颊邚澭翗O限時，測量其手指中指末端與地面間垂直的最短距離，即為ROM。（4）腰椎肌群收縮協(xié)同性。采用表面肌電檢測系統(tǒng)對兩組訓(xùn)練前、訓(xùn)練3個月后進行屈曲-放松測試，檢測患者軀干前屈與再背伸動作時的表面肌電數(shù)據(jù)（sEMG），準確計算屈/伸比值及最大前屈相時均方根值（RMS）。（5）腰椎神經(jīng)肌肉控制能力。采用DC-28彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組患者訓(xùn)練前、訓(xùn)練3個月后左、右側(cè)L4水平多裂肌橫截面積（CSA）及腹橫肌厚度，均檢測2次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較 訓(xùn)練前，兩組VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度比較（分，±s）

組別 n 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對照組觀察組42 42 t P 4.61±1.62 4.68±1.57 0.201 0.841 2.38±1.23 1.76±1.55 2.031 0.046

2.2 兩組腰椎功能障礙程度比較 訓(xùn)練前，兩組ODI評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，觀察組ODI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腰椎功能障礙程度比較（分，±s）

表3 兩組腰椎功能障礙程度比較（分，±s）

組別 n 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對照組觀察組42 42 t P 23.79±7.34 24.47±6.62 0.446 0.657 13.58±5.29 10.37±4.09 3.111 0.003

2.3 兩組腰椎屈曲范圍比較 訓(xùn)練前，兩組ROM對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，觀察組ROM高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腰椎屈曲范圍比較（cm，±s）

表4 兩組腰椎屈曲范圍比較（cm，±s）

組別 n 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對照組觀察組42 42 t P 6.25±3.01 6.39±2.38 0.236 0.814 9.25±2.38 12.39±3.91 4.139 0.000

2.4 兩組腰椎肌群收縮協(xié)同性比較 訓(xùn)練前，兩組腰部前屈時RMS值、屈/伸比值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，觀察組腰部前屈時RMS值、屈/伸比值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組腰椎肌群收縮協(xié)同性比較（±s）

表5 兩組腰椎肌群收縮協(xié)同性比較（±s）

屈/伸比值訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對照組觀察組組別 n 腰部前屈時RMS值（μV）訓(xùn)練前 訓(xùn)練后42 42 t P 23.56±10.05 23.89±10.63 0.146 0.884 12.89±5.63 6.31±2.33 6.999 0.000 0.69±0.22 0.72±0.20 0.654 0.515 0.54±0.13 0.41±0.11 4.947 0.031

2.5 兩組腰椎神經(jīng)肌肉控制能力比較 訓(xùn)練前，兩組兩側(cè)CSA、腹橫肌厚度對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，觀察組兩側(cè)CSA、腹橫肌厚度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組腰椎神經(jīng)肌肉控制能力比較（±s）

表6 兩組腰椎神經(jīng)肌肉控制能力比較（±s）

腹橫肌厚度（mm）左側(cè) 右側(cè)訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對照組觀察組組別 n CSA（cm2）左側(cè) 右側(cè)訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后42 42 t P 9.37±3.19 9.49±3.23 0.171 0.864 9.77±3.12 11.21±3.42 2.016 0.047 9.46±2.98 9.48±3.04 0.030 0.976 9.86±3.14 11.30±3.23 2.072 0.041 2.79±0.74 2.85±0.80 0.357 0.722 2.94±0.82 3.39±0.94 2.338 0.022 2.87±0.77 2.91±0.81 0.232 0.817 3.01±0.85 3.47±0.93 2.366 0.020

3 討論

CLBP是腰椎結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，無法支撐腰部負荷，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性逐漸喪失的一個過程[6～7]。有研究[8]證實，腰椎失穩(wěn)與腰部疼痛存在密切關(guān)聯(lián)。當脊柱運動控制出現(xiàn)缺陷時，神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫生物力學(xué)就會失衡，引起神經(jīng)肌肉控制異常，脊柱深層肌肉失活，損傷腰椎功能，出現(xiàn)酸麻、疼痛等癥狀。當前，藥物、針灸、物理療法及核心肌力訓(xùn)練是臨床治療CLBP的常見手段，但患者對核心肌力訓(xùn)練的接受度最高，療效也較為顯著。

臨床研究[9]顯示，人體核心肌群由深層肌群（腹橫肌、膈肌、多裂肌、盆底肌）與淺層肌群（腹直肌、臀部肌群、腹外斜肌、豎脊?。┙M成，共同維持著脊柱穩(wěn)定性。而核心肌力訓(xùn)練主要是通過訓(xùn)練腰部穩(wěn)定肌群，激活“休眠”或失活的肌肉，重新整合大腦、脊髓及肌肉內(nèi)感受器發(fā)出或接收的信息，對運動程序重新編碼，重建腰部肌群功能與神經(jīng)控制模式，進而改善腰椎功能障礙，緩解疼痛[10]。另有報道[11]稱，CLBP患者呼吸模式的改變及膈肌疲勞，均可導(dǎo)致腰椎本體產(chǎn)生感覺障礙，加之腰椎活動度受到限制，肢體平衡控制路徑發(fā)生改變，最終因腰椎姿勢不穩(wěn)而引發(fā)腰痛。同時，因脊柱與膈肌之間存在密切的解剖關(guān)系[12～13]，當CLBP患者進行呼吸訓(xùn)練時，腹內(nèi)壓力會明顯增加，可顯著提升軀干的“剛度”，有效控制腰椎活動，增強軀干穩(wěn)定性。在既往研究中，發(fā)現(xiàn)橫膈具備呼吸與穩(wěn)定雙重功能，同時也是維持核心穩(wěn)定性的關(guān)鍵，當橫膈功能發(fā)生障礙時，腰痛風(fēng)險也會大大增加。由此可知，膈肌功能與呼吸功能及CLBP的發(fā)生、發(fā)展緊密相關(guān)，且呼吸異常與呼吸肌疲勞均會對腰椎穩(wěn)定性產(chǎn)生持續(xù)性的負面影響。因此，為充分鍛煉與提升腰腹部深層的肌肉力量，需在核心肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，以進一步減輕CLBP患者疼痛，改善腰功能障礙。

本研究中，采用核心肌力訓(xùn)練聯(lián)合呼吸訓(xùn)練的觀察組VAS評分、ODI評分均明顯低于采用單一核心肌力訓(xùn)練的對照組。此結(jié)果提示，核心肌力訓(xùn)練聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可有效減輕CLBP患者的疼痛程度，改善腰椎功能障礙。一方面，核心肌力訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練可顯著提升CLBP患者的核心肌群力量，促使脊柱各結(jié)構(gòu)回歸至正常位置，有利于脊柱穩(wěn)定。同時還可為四肢肌肉活動提供支點，促使遠端肢體在運動時維持正常體位，增強自我控制能力，維持肢體平衡，改善腰椎功能。另一方面，在呼吸訓(xùn)練中，橫膈膜會隨著吸氣、呼氣動作上下移動。吸氣時，橫膈膜會下降，將臟器擠壓到下方，腹部會膨脹，刺激膈肌，在膈肌帶動下，腰部肌肉可充分進行收縮，為脊椎提供各方面的力量，維持其穩(wěn)定狀態(tài)。同時，核心肌力訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練，均可加快局部血液循環(huán)，促進炎癥物質(zhì)的消散，可達到緩解疼痛的目的，減少疼痛對腰椎功能的影響。

研究[14]證實，高強度的抗阻呼吸訓(xùn)練可刺激機體交感神經(jīng)興奮，促進外周血管收縮，促使呼吸肌群獲得優(yōu)先灌注權(quán)，但軀干周圍血管過度收縮會對椎旁肌肉功能產(chǎn)生損害，影響到腰椎屈曲范圍。本研究對CLBP患者實施中等強度（60%負荷）的呼吸訓(xùn)練，通過降低代謝反射，減少對椎旁肌肉灌注造成的不良影響，提高腰椎屈曲活動的靈活性。結(jié)果顯示，觀察組訓(xùn)練后的ROM明顯高于對照組，說明在核心肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，可有效擴大CLBP患者的腰椎屈曲范圍，提高腰部活動功能，顯著改善椎旁肌群的收縮能力與協(xié)調(diào)性。這主要是因為呼吸訓(xùn)練可充分鍛煉與提高CLBP患者膈肌及腹部肌群肌力，通過增加腹內(nèi)壓力提升軀干的穩(wěn)定性，改善腰椎屈曲范圍。另外，呼吸訓(xùn)練還可明顯改善CLBP患者椎旁肌群血液供應(yīng)，提升腰椎本體感覺功能，進而有效促進腰椎功能的恢復(fù)，提升腰椎活動的靈活性。

李鑫等[15]研究發(fā)現(xiàn)，CLBP患者的多裂肌較健康人相比，均發(fā)生了不同程度的退變萎縮，腰部前屈時RMS值與屈/伸比值均明顯下降，橫截面積與厚度均明顯減少，患側(cè)肌肉與健側(cè)肌肉的形態(tài)明顯不對稱。此結(jié)果提示，腰痛會降低腰椎穩(wěn)定性，且多與核心肌肉萎縮有關(guān)。當核心肌肉一旦發(fā)生萎縮，力量、耐力及運動控制能力均會明顯下降，無法維持腰椎穩(wěn)定及正常的脊柱姿勢。因此，增強核心肌肉力量、耐力及運動控制能力是干預(yù)該疾病的關(guān)鍵。本研究數(shù)據(jù)顯示，通過核心肌力訓(xùn)練聯(lián)合呼吸訓(xùn)練后，觀察組腰部前屈時RMS值、屈/伸比值均明顯低于對照組，左右兩側(cè)CSA、腹橫肌厚度均高于對照組，此結(jié)果與張樂等[16]的研究一致，認為核心肌力訓(xùn)練聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可明顯提升患者腰椎肌群收縮協(xié)同性，改善患者左右兩側(cè)的CSA、腹橫肌厚度，進一步說明此種聯(lián)合訓(xùn)練的方式可顯著增強腰椎神經(jīng)肌肉控制能力。究其原因，第一，核心肌力訓(xùn)練通過雙橋運動、平板支撐運動、卷腹運動、四點跪位運動及盆底肌訓(xùn)練這5個針對腰腹核心肌群的訓(xùn)練動作，可充分刺激CLBP患者的深層核心肌群，例如多裂肌、腹橫肌，能夠顯著增強肌耐力及穩(wěn)定性。同時，患者在保持某種訓(xùn)練動作的過程中，深層穩(wěn)定肌群處于持續(xù)緊張狀態(tài)，在自身體質(zhì)量刺激下，萎縮肌肉的募集度會明顯提高，進而有助于神經(jīng)肌肉控制能力的提升，增加血供，有效促進受損肌肉的恢復(fù)，改善肌肉形態(tài)。第二，呼吸訓(xùn)練可促進腹橫肌等深層穩(wěn)定肌群的收縮，穩(wěn)定脊椎，維持軀干平衡[17]。同時，呼吸訓(xùn)練將多裂肌、腹橫肌、膈肌及盆底肌視為一個整體、封閉的圓柱體壓力空間，在具體訓(xùn)練中，借助膈肌作用帶動其他肌肉的收縮，可明顯增強腰椎中立位位置的感知、控制能力，放松緊張的腰部肌肉，軀干也可通過本體感受器提供的多種信息，修正脊椎姿態(tài)及肌肉形態(tài)，顯著增強腰椎肌群收縮協(xié)同性，提高腰椎神經(jīng)肌肉控制能力，改善腰椎功能，降低腰椎功能障礙程度。另外，通過腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸訓(xùn)練方式，患者的膈肌、腹橫肌及盆底肌還可同時發(fā)揮調(diào)節(jié)腹壓的作用，有助于增強腰骶部的穩(wěn)定性。加之以吹氣球或吹口哨為主的抗阻呼吸方法，使得吸氣肌得到充分鍛煉，功能得到明顯改善，進而顯著增強胸廓活動的靈活性，有效緩解脊柱僵硬程度，促進兩側(cè)CSA、腹橫肌厚度的改善。

本次研究存在一定不足，因樣本數(shù)量有限，研究時間較短，未針對CLBP患者肺功能改善情況進行觀察，未對患者預(yù)后展開長期跟蹤隨訪。因此，在后續(xù)研究中，應(yīng)展開此方面的研究，進一步證實核心肌力訓(xùn)練聯(lián)合呼吸訓(xùn)練的有效性。

綜上所述，核心肌力訓(xùn)練聯(lián)合呼吸訓(xùn)練可明顯減輕慢性下背痛患者的疼痛癥狀及腰功能障礙程度，在擴大腰椎屈曲范圍，增強腰椎肌群收縮協(xié)同性，提高腰椎神經(jīng)肌肉控制能力等方面也具有突出優(yōu)勢。