三種營養(yǎng)風(fēng)險評價法對COPD合并營養(yǎng)不良的篩查和指導(dǎo)價值*

王智輝 鐘志超

（廣東省博羅縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 博羅 516100）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的慢性疾病，此類疾病隨著患者年齡的逐漸上升，病情越來越嚴(yán)重，威脅其身心健康[1]?；颊咄ǔ７喂δ苓M行性下降，營養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸上升，常表現(xiàn)為白蛋白下降、免疫功能低下及肺功能損傷等，患者的住院次數(shù)隨之提高，死亡率增加[2]。臨床中對于COPD合并營養(yǎng)不良的治療方案不同，通過選擇合適的營養(yǎng)評估方法，縮短住院時間[3]。因此，早期診斷，早期評估，可以提高評估準(zhǔn)確性。傳統(tǒng)營養(yǎng)評價法是評估患者營養(yǎng)狀況評價方法，通常適用于整體人群，但由于老年患者基礎(chǔ)代謝率下降，評估方法有所偏差[4]。近年來，隨著不同營養(yǎng)評估法的發(fā)展，營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上進行患者營養(yǎng)風(fēng)險的評估，此種篩查對于住院患者的適應(yīng)性較強。微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）需要患者進行主觀自我評價以及膳食定性和定量評價。微型營養(yǎng)評定表（MNA）操作簡便、無侵襲性且不需生化檢查，在評估老年患者機體營養(yǎng)水平中廣泛應(yīng)用。何種評估方法更快捷、準(zhǔn)確，目前研究較少，基于此，本研究將 對 比NRS2002法、MNA-SF法、MNA法 評 估COPD合并營養(yǎng)不良的價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2021年1～9月收治的140例COPD合并營養(yǎng)不良患者作為研究對象，其中男104例，女36例；年齡60～70歲，平均年齡（65.82±4.01）歲；肺功能分級Ⅱ級81例、Ⅲ級49例、Ⅳ級10例；病程1～15年，平均病程（8.45±3.12）年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2022-01號），且患者家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）COPD診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）COPD患者肺功能Ⅱ～Ⅳ級；（3）病程1～15年；（4）年齡＞60歲；（5）未合并其他慢性消耗性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾??；（2）合并有COPD以外影響肺功能的疾病。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）評估內(nèi)容包括：患者近期飲食種類及數(shù)量出現(xiàn)變化，每天的用餐數(shù)量、蔬菜牛奶攝入的次數(shù)、飲酒次數(shù)、是否存在口腔疾病影響正常用餐、經(jīng)濟能力、平時的就餐環(huán)境、服藥情況、是否能夠獨立自主用餐及外出。（2）評分標(biāo)準(zhǔn)：0～2分營養(yǎng)狀態(tài)良好；3～5分營養(yǎng)狀態(tài)中等風(fēng)險，需要改善患者的飲食習(xí)慣及不良生活方式；≥6分營養(yǎng)狀態(tài)高風(fēng)險，需向醫(yī)生進一步咨詢[6]。

1.2.2 NRS2002法 對納入患者均對以下選項進行評估：（1）評估入院時患者的營養(yǎng)狀況（0～3分）；（2）評估原發(fā)疾病對機體營養(yǎng)狀況的影響程度（0～3分）；（3）觀察近期的體質(zhì)量波動；（4）機體中膳食纖維的攝入量；（5）年齡是否＞70歲（0～1分）。各項相加得出總分。評分標(biāo)準(zhǔn)：NRS2002總評分≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險，＜3分為不存在營養(yǎng)風(fēng)險[7]。

1.2.3 MNA-SF法 對納入患者均對以下選項進行評估：（1）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；（2）體質(zhì)量波動情況；（3）急性疾病的發(fā)病率；（4）患者的活動能力；（5）精神情況；（6）食欲狀況。各項相加得出總分。評分標(biāo)準(zhǔn)：MNA-SF值≥11分為營養(yǎng)良好，＜11分為營養(yǎng)不良[8]。

1.2.4 MNA法 對納入患者均對以下選項進行評估：（1）其中人體測量包括測量患者的上臂肌圍、小腿圍以及患者的體質(zhì)量波動；（2）評估患者整體的生活、心理、用藥等情況；（3）膳食評估：每天攝食量。各項相加得出總分。評分標(biāo)準(zhǔn)：MNA＞24.0分表示營養(yǎng)良好，17.0分≤MNA≤24.0分表示患者存在潛在營養(yǎng)不良，MNA＜17.0分表示患者存在營養(yǎng)不良[9]。

1.3 觀察指標(biāo) 以傳統(tǒng)營養(yǎng)評價作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析NRS2002、MNA-SF、MNA與傳統(tǒng)評價方式結(jié)果診斷的一致性以及對COPD合并營養(yǎng)不良的診斷效能（準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度）。（1）傳統(tǒng)營養(yǎng)評價結(jié)果對COPD合并營養(yǎng)不良檢出率。（2）NRS2002、MNA-SF、MNA與傳統(tǒng)結(jié)果診斷的一致性：Kappa值＜0.4表示診斷一致性較差，0.40≤Kappa值＜0.75表示診斷一致性尚可，0.75≤Kappa值≤1.00表示診斷一致性較好。（3）NRS2002、MNA-SF、MNA營養(yǎng)篩查評估對COPD合并營養(yǎng)不良的診斷價值：以傳統(tǒng)營養(yǎng)評價結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析三種方式對COPD合并營養(yǎng)不良的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，檢測方法與臨床診斷的一致性評價采用Kappa檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種方法評估COPD合并營養(yǎng)不良結(jié)果對比140例疑似COPD合并營養(yǎng)不良者，以傳統(tǒng)營養(yǎng)評估結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，COPD合并營養(yǎng)不良120例，COPD未合并營養(yǎng)不良20例；MNA-SF法評估COPD合并營養(yǎng)不良114例，COPD未合并營養(yǎng)不良26例，MNA-SF法與金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好（Kappa=0.833）；NRS2002法評估COPD合并營養(yǎng)不良109例，COPD未合并營養(yǎng)不良31例，NRS2002法與金標(biāo)準(zhǔn)一致性尚可（Kappa=0.523）；MNA法評估COPD合并營養(yǎng)不良102例，COPD未合并營養(yǎng)不良38例，MNA法與金標(biāo)準(zhǔn)一致性尚可（Kappa=0.511）。見表1。

表1 三種方法評估COPD合并營養(yǎng)不良結(jié)果對比（例）

2.2 三種方法評估對COPD合并營養(yǎng)不良的診斷價值對比MNA-SF法評估的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度均高于NRS2002法及MNA法評估的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度（P＜0.05）。見表2。

表2 三種方法評估對COPD合并營養(yǎng)不良的診斷價值對比[例/例（%）]

3 討論

COPD是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和肺氣腫，患者存在呼吸耗能增加，以持續(xù)氣流受限為特征，呼吸困難等癥狀不僅增加了患者的日常病痛、阻礙了正常的活動，而且通過影響其心理感受，容易對患者的心理健康造成影響。其綜合作用共同降低了生活質(zhì)量。此類患者因呼吸功能消耗過多能量，可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良等風(fēng)險的發(fā)生，COPD合并營養(yǎng)不良的患者因呼吸功能及免疫功能的下降，導(dǎo)致患者的胸廓及肺部出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的變化，造成機體代謝壓力的提高，患者出現(xiàn)呼吸肌效率的上升。由此可見，COPD的持續(xù)發(fā)展會造成營養(yǎng)不良的發(fā)生，與此同時患者的免疫功能及肺功能有所降低。因此，對COPD合并營養(yǎng)不良的患者在早期進行營養(yǎng)風(fēng)險評估具有重要的意義。傳統(tǒng)的營養(yǎng)評價法常用于各類臨床疾病的評估，不同的評估類別存在參考值，但缺乏整體的評分標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致結(jié)果的差異較大，影響整體的診斷價值[7]。NRS2002是一種簡單易行的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，不會對患者產(chǎn)生創(chuàng)傷同時對于醫(yī)療費用無明顯增加。MNA法是一種針對老年人營養(yǎng)狀況的風(fēng)險篩查工具。MNA-SF法是在MNA基礎(chǔ)上簡化而提出的一種評估方法[8]。本研究是通過三種不同的篩查工具評估COPD合并營養(yǎng)不良患者的應(yīng)用效果，以此作為臨床應(yīng)用提供參考。

營養(yǎng)風(fēng)險評估通常是指對患者現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)問題和代謝障礙所導(dǎo)致的疾病進行評估，營養(yǎng)風(fēng)險篩選是營養(yǎng)管理的第一步，與后續(xù)的營養(yǎng)評價、治療以及動態(tài)監(jiān)測息息相關(guān)[9]。

COPD患者本身就存在飲食攝入不足、消化功能減弱以及功能蛋白合成受限等情況，極易發(fā)生營養(yǎng)不良狀況[10]。目前臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具較 多，包 括NRS2002、MNA和MNA-SF等。NRS2002是臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，該方法將患者疾病嚴(yán)重程度、BMI、營養(yǎng)攝入的動態(tài)變化作為評估內(nèi)容，能快速、簡便的發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險、需要營養(yǎng)支持治療的患者，故而在住院患者中應(yīng)用十分廣泛[11]。但該方法關(guān)于疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度、BMI波動以及膳食攝入量變化的評估只能從患者回答中得知，缺乏客觀性，從而可能一定程度上影響營養(yǎng)師的判斷[12]。MNA是專門為老年人設(shè)計的營養(yǎng)不良評估工具，包括人體測量、整體評價、膳食評定、主觀評定共4個部分，具有較高的靈敏度和特異度，但MNA由18個問題構(gòu)成，耗時較長，同時需要患者進行主觀評價，應(yīng)用在具有認知功能和交流障礙老年患者身上有難度[13～14]。MNA-SF是在MNA上發(fā)展而來的一種簡易營養(yǎng)評價方法，該方法包括6條與MNA相關(guān)性很強的指標(biāo)，并且便于操作，評估時間較短，相比MNA對臨床住院患者營養(yǎng)風(fēng)險的評估具有適用性[15]。本研究中MNA-SF法與金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好（Kappa=0.833），NRS2002法與金標(biāo)準(zhǔn)一致性尚可（Kappa=0.523），MNA法與金標(biāo)準(zhǔn)一致性尚可（Kappa=0.511）；MNA-SF評估準(zhǔn)確度（87.14%）、敏感度（90.00%）、特異度（70.00%）均較NRS2002法評估準(zhǔn)確度（79.29%）、敏感度（83.33%）、特異度（55.00%），MNA法評估準(zhǔn)確度（77.14%）、敏感度（79.17%）、特異度（65.00%）高（P＜0.05），說明MNA-SF評估的診斷價值更高。考慮原因可能是：NRS2002納入的參數(shù)較少，僅僅考慮患者BMI、近期食量變化、年齡和疾病應(yīng)激，對于營養(yǎng)不良的篩查敏感性較低，而MNA-SF不僅應(yīng)用簡便，而且相比NRS2002納入的參數(shù)更多，包括患者近3個月BMI、體質(zhì)量下降、活動能力、精神心理和疾病應(yīng)激情況，對于營養(yǎng)不良的篩查敏感性更高。綜上所述，MNA-SF可對COPD合并營養(yǎng)不良進行良好評估，且診斷價值更高。