脾部分切除在脾臟良性病變中應(yīng)用初探

彭正 陳之強(qiáng) 劉海洋 楊琦

（北京市順義區(qū)醫(yī)院 北京 101300）

脾臟良性病變較為常見，包括脾囊腫、脾膿腫、脾血管瘤等。脾臟良性病變?cè)缙诙酂o(wú)明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展會(huì)對(duì)脾臟功能造成影響，體積增大還會(huì)壓迫周圍器官組織，誘發(fā)相應(yīng)癥狀，因此及早明確診斷、予以相應(yīng)治療尤為重要[1～2]。臨床對(duì)于體積較大的脾臟良性病變多行手術(shù)治療，但傳統(tǒng)手術(shù)方式多以開腹手術(shù)為主，切除病灶的同時(shí)對(duì)機(jī)體傷害較大，不利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[3～4]。腹腔鏡全脾切除術(shù)（LTS）為當(dāng)前脾臟良性病變重要手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)切除全脾達(dá)到治療目的。但臨床隨著對(duì)于脾臟的深入研究發(fā)現(xiàn)，脾臟為機(jī)體重要臟器功能，與血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等存在密切關(guān)系，全脾切除后易引起諸多并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量[5～6]。腹腔鏡脾部分切除術(shù)（LPS）僅切除部分脾臟，能夠保留部分脾臟功能，但關(guān)于LPS具體療效仍需深入研究。本研究分析LPS在脾臟良性病變治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019年1月至2021年12月收治的脾臟良性病變患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各32例。對(duì)照組男19例，女13例；年齡34～67歲，平均（51.85±7.12）歲；病變直徑5～7 cm，平均（6.02±0.47）cm；疾病類型：脾囊腫12例，脾血管瘤8例，脾淋巴管瘤7例，脾錯(cuò)構(gòu)瘤5例；文化程度：高中及以上10例，初中14例，小學(xué)8例。觀察組男20例，女12例；年齡33～68歲，平均（51.91±7.17）歲；病變直徑5～7 cm，平均（6.05±0.43）cm；疾病類型：脾囊腫13例，脾血管瘤9例，脾淋巴管瘤6例，脾錯(cuò)構(gòu)瘤4例；文化程度：高中及以上9例，初中14例，小學(xué)9例。兩組一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（SYYY20181201）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾臟占位性病變；經(jīng)CT等影像學(xué)鑒別為良性病變；病灶直徑≥5 cm；行腹腔鏡手術(shù)治療；凝血功能正常；本人及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎等功能障礙；心肺功能欠佳；嚴(yán)重精神障礙；多發(fā)病灶；惡性病變。

1.3 治療方法 兩組均完善術(shù)前檢查，明確病變部位，并經(jīng)脾動(dòng)脈血管重建明確脾葉血管走行。對(duì)照組予以LTS治療：全麻后，大字位分開患者雙下肢，術(shù)者及助手分別立于兩側(cè)，扶鏡者立于兩腿中間。先建立氣腹，維持腹內(nèi)壓12 mm Hg，之后臍右下方穿刺作為觀察孔，并于腹部左右兩側(cè)各穿刺兩孔作為手術(shù)操作孔；先于胰腺上緣后方尋找脾動(dòng)脈，明確后分離并結(jié)扎，待脾變軟變小后，分離脾門，將胰腺尾部、脾蒂血管顯露；之后以直線切割吻合器將脾蒂切斷，解剖并結(jié)扎剩余胃短血管、脾周韌帶，之后自臍部切除取出標(biāo)本；脾窩留置引流管，逐步退出器械縫合切口。觀察組予以LPS治療：手術(shù)麻醉及穿刺孔同對(duì)照組，先精細(xì)化分離脾門，以Hem-o-lok夾閉通向脾上極或下極血管，待脾缺血線明顯出現(xiàn)后，在缺血線內(nèi)側(cè)5～8 mm處以超聲刀離斷脾組織，之后電凝止血，并沖洗創(chuàng)面，維持良好術(shù)野；隨后用超聲刀將脾周韌帶、粘連切開，自臍部切口取出切除標(biāo)本；常規(guī)脾窩留置引流管，退出器械并縫合切口。兩組術(shù)后均予以營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等。兩組術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）免疫功能：術(shù)前及術(shù)后4周，采集兩組3 ml空腹血，離心處理后，以流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。（3）生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用世界衛(wèi)生組織生活簡(jiǎn)易量表[7]評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，包含心理、生理、社會(huì)及環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域，各100分，分值高生活質(zhì)量佳。（4）并發(fā)癥：包括血小板增多癥、感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組多，術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后排氣時(shí)間（d） 術(shù)后排便時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組32 32 t P 145.62±10.28 133.41±10.15 4.781 0.000 215.42±18.96 178.96±16.54 8.197 0.000 1.52±0.24 2.02±0.29 7.514 0.000 2.11±0.37 2.89±0.42 7.883 0.000 7.12±1.05 8.54±1.13 5.208 0.000

2.2 兩組免疫功能對(duì)比 術(shù)前兩組免疫功能對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。觀察組術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較對(duì)照組高，CD8+水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能對(duì)比（±s）

表2 兩組免疫功能對(duì)比（±s）

CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n CD3+（%）術(shù)前 術(shù)后CD4+（%）術(shù)前 術(shù)后CD8+（%）術(shù)前 術(shù)后32 32 t P 55.41±6.29 55.37±6.22 0.026 0.980 51.59±5.38 45.87±5.21 4.321 0.000 41.75±5.12 41.59±5.04 0.126 0.900 34.75±4.23 30.36±4.17 4.181 0.000 28.42±4.16 28.18±4.12 0.232 0.817 29.14±4.26 33.75±4.45 4.233 0.000 1.47±0.25 1.48±0.27 0.154 0.878 1.19±0.22 0.90±0.19 5.643 0.000

2.3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比 觀察組術(shù)后生活質(zhì) 量各領(lǐng)域評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比（±s）

表3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比（±s）

環(huán)境術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n 生理術(shù)前 術(shù)后心理術(shù)前 術(shù)后社會(huì)術(shù)前 術(shù)后32 32 t P 71.54±5.47 71.39±5.38 0.111 0.912 86.51±7.25 80.33±6.89 3.495 0.001 65.79±5.12 66.05±5.23 0.201 0.841 84.41±6.93 78.52±6.27 3.565 0.001 75.74±6.15 74.32±6.28 0.914 0.364 89.73±7.34 82.41±7.22 4.022 0.000 70.13±6.58 70.07±6.49 0.037 0.971 92.21±6.25 85.41±7.82 3.843 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 對(duì)照組發(fā)生血小板增多癥6例，感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%（8/32）；觀察組發(fā)生血小板增多癥1例，感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（2/32）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.267，P=0.039）。

3 討論

脾臟良性病變病因復(fù)雜多樣，早期多無(wú)明顯癥狀，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，需盡早診治，減輕疾病對(duì)機(jī)體造成的損害。手術(shù)為治療體積較大良性病變患者重要方式，既往受限于手術(shù)器械、技術(shù)等，臨床多以開腹全脾切除術(shù)為主。該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于機(jī)體恢復(fù)[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，僅需于腹部作幾個(gè)小孔即可開展手術(shù)操作，且鏡下視野清晰，亦可滿足手術(shù)精細(xì)化操作要求，從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血量，有利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[9～10]。

LTS為當(dāng)前治療脾臟良性病變的常見術(shù)式，借助腹腔鏡視野開展脾臟全切，能夠在達(dá)到治療目的的同時(shí)減輕機(jī)體創(chuàng)傷[11～12]。但臨床隨著對(duì)脾臟的深入研究發(fā)現(xiàn)，脾臟為人體重要的淋巴器官，在人體免疫中發(fā)揮重要作用，能夠幫助機(jī)體對(duì)抗感染等多種疾病，且脾臟具有造血、儲(chǔ)血、濾血等多種功能，一旦進(jìn)行全切則易誘發(fā)血小板增多癥、感染等多種并發(fā)癥，降 低 術(shù) 后 生 活 質(zhì) 量。CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+為反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)，當(dāng)開展手術(shù)操作時(shí)可對(duì)機(jī)體免疫起到一定抑制作用，且脾臟與機(jī)體免疫關(guān)系密切，切除后可促使免疫處于低下狀態(tài)，故監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)變化有助于評(píng)估不同術(shù)式對(duì)機(jī)體免疫的影響。本研究中，相比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間短；術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平更高，CD8+水平更低；術(shù)后生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示LPS治療脾臟良性病變效果更佳，能減輕免疫功能損害，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，改善術(shù)后生活質(zhì)量，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量多。分析原因?yàn)?，相較于LTS，LPS術(shù)中僅切除部分脾臟組織，操作方面更為復(fù)雜，需嚴(yán)格執(zhí)行精細(xì)化操作，故手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且脾臟血供較為豐富，術(shù)中操作易引起創(chuàng)面出血，使得出血量較多[13～14]。脾臟具有一定再生能力，LPS術(shù)中脾臟保留僅需達(dá)到原脾體積的1/3即可維持脾臟正常功能，故術(shù)后免疫功能恢復(fù)更快，并能夠降低血小板增多癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。但LPS對(duì)手術(shù)操作要求極高，不僅需嚴(yán)格把控適應(yīng)證，還需術(shù)者熟悉脾臟結(jié)構(gòu)，并充分掌握腹腔鏡操作技巧，保證手術(shù)操作輕柔，精細(xì)分離脾二級(jí)脾蒂血管，從而提高保脾成功率。

綜上所述，LPS在脾臟良性疾病治療中應(yīng)用價(jià)值高，能夠縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕免疫功能損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。但臨床仍需注重精細(xì)化操作，避免出血量過(guò)多。