補(bǔ)陽還五湯合豬苓湯治療腎病綜合征的臨床研究*

胡路 范偉 李宇丹 胡晏珍

（1江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南昌 330006；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

腎病綜合征（NS）作為一種較為常見的臨床癥候群，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常因病期冗長導(dǎo)致腎臟虧虛、腎絡(luò)瘀阻形成。NS患者臨床表現(xiàn)為高度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥以及血液的高凝狀態(tài)，是血栓性疾病發(fā)生的高危人群，嚴(yán)重影響到患者的身體健康甚至危及生命。目前西醫(yī)治療該疾病臨床主要以藥物療法為主，大劑量糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑等，加上抗血小板聚集、降脂、補(bǔ)充白蛋白、利水消腫等對(duì)癥治療，以改善患者的臨床癥狀，但臨床療效不滿意[1～2]。中醫(yī)學(xué)無腎病綜合征這一病名，該病可歸屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“水腫、虛勞”等范疇，病因多為肺脾腎三臟虧虛、氣虛血瘀互為因果，“血水”互結(jié)，病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈；隨著NS進(jìn)程發(fā)展，使得機(jī)體正氣損耗加劇，加之氣虛、血運(yùn)不暢，血瘀內(nèi)生，導(dǎo)致病情加重，甚至影響腎臟功能及結(jié)構(gòu)改變[3～4]。目前西醫(yī)治療NS首選糖皮質(zhì)激素，但起效慢，療程長，患者在大量糖皮質(zhì)類激素治療下，日久可導(dǎo)致氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻之證，臨床表現(xiàn)為怠倦乏力，口干舌燥，面部痤瘡，煩熱口渴，下肢水腫，大便干結(jié)，小便短赤，或午后低熱，手足心熱，腰膝酸軟，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，或脘腹脹滿，舌紅少苔，脈澀或細(xì)澀。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、清利濕熱、活血通絡(luò)[5]。本研究選取NS患者為研究對(duì)象，觀察補(bǔ)陽還五湯合豬苓湯治療腎病綜合征的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2020年9月至2021年12月收治的70例腎病綜合征患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，各35例。對(duì)照組男16例，女19例；年齡19～62歲，平均（38.61±5.40）歲；病程3個(gè)月至3年4個(gè)月，平均（2.12±1.45）年。治療組男17例，女18例；年齡18～64歲，平均（38.24±4.96）歲；病程4個(gè)月至3年5個(gè)月，平均（2.15±1.55）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[批件號(hào)：研（2020）倫審第（72）號(hào)）]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性NS參照《臨床診療指南腎臟病學(xué)分冊(cè)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5 g/d）；（2）低白蛋白血癥[血清白蛋白（ALB）＜30 g／L]；（3）高度水腫；（4）高脂血癥。前兩項(xiàng)為診斷必備條件。

1.3 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中符合NS診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證（具備主癥及次癥中任意兩項(xiàng)者，且中醫(yī)證候積分≥13分）。證候表現(xiàn)如下：氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻證。主癥怠倦乏力，下肢水腫，煩熱口渴；午后低熱，手足心熱，腰膝酸軟；肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑。次癥脘腹脹滿，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈澀或細(xì)澀。癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)：主癥怠倦乏力、下肢水腫、煩熱口渴、午后低熱、手足心熱、腰膝酸軟等按無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6分。次癥脘腹脹滿、小便短赤、大便干結(jié)、舌紅少苔等按無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分。

1.4 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性NS的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情穩(wěn)定患者；年齡18～75歲；血壓≤140/90 mm Hg；治療期內(nèi)堅(jiān)持隨診，不服用除本次臨床研究以外的其他藥物。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性NS者；妊娠或哺乳期女性；血紅蛋白＜60 g/L者；血小板＜50×109/L者；正處于活動(dòng)性出血、嚴(yán)重出血傾向者；惡心嘔吐且不能正常服藥影響療效者；有精神疾患，惡性腫瘤及惡病質(zhì)者；過敏體質(zhì)者；心、肺、肝等重要臟器功能嚴(yán)重異常者。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；有嚴(yán)重并發(fā)癥及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者；試驗(yàn)過程中自行退出者；因病情變化不能完成試驗(yàn)者。

1.5 治療方法 對(duì)照組：按NS飲食治療并給予醋酸潑尼松片治療。醋酸潑尼松片（國藥準(zhǔn)字H41021039）晨起1次頓服，起始劑量1 mg/（kg·d），用藥8～12周后每4周減少基礎(chǔ)量的10%。結(jié)合病情、參考指南予以必要的利尿、抗血小板聚集、抗感染及降壓等對(duì)癥治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服補(bǔ)陽還五湯合豬苓湯加減?；痉浇M成：黃芪30 g，當(dāng)歸、川芎、阿膠、紅花、赤芍、桃仁各10 g，地龍12 g，茯苓、豬苓、澤瀉、滑石各15 g。畏寒肢冷等陽虛癥狀明顯者加巴戟天15 g、菟絲子15 g、肉蓯蓉15 g；水腫明顯者加益母草30 g、玉米須30 g；煩渴欲飲、五心煩熱、盜汗等陰虛證明顯者加黃柏10 g、知母15 g、玄參15 g。上方水煎取汁150 ml，分2次飲服，1劑/d。兩組均治療8周。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要》[8]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]和中NS療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解、顯著緩解、部分緩解及無效。完全緩解，臨床主次癥狀基本消失；顯效緩解，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；部分緩解，臨床癥狀有所改善；無效，臨床癥狀無改善或加重。

1.7 觀察指標(biāo)（1）臨床療效；（2）治療前后中醫(yī)證候積分；（3）治療前后24 h尿蛋白、ALB、血脂[血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）]水平；（4）治療前后全血（高切、低切）黏度及血漿黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)水平；（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為85.71%，高于對(duì)照組的62.86%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后24 h尿蛋白、ALB、TC和TG水平比較 治療后，兩組24 h尿蛋白、TC及TG水平均下降，ALB水平上升，且治療組治療后24 h尿蛋白、TC及TG水平均低于對(duì)照組，ALB水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后24 h尿蛋白、ALB、TC和TG水平比較（±s）

表2 兩組治療前后24 h尿蛋白、ALB、TC和TG水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 24 h尿蛋白（g） ALB（g/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L）治療組35對(duì)照組35治療前治療后治療前治療后5.49±2.24 1.45±0.58#*5.43±2.10 2.12±0.79#18.29±4.16 29.77±3.62#*18.77±3.92 28.79±3.46#8.14±2.45 6.16±2.21#*8.22±2.49 6.94±2.19#2.52±0.95 1.40±0.20#*2.54±0.90 1.92±0.35#

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組中醫(yī)證候積分較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組對(duì)照組35 35 35.81±6.43 36.77±7.79 16.21±11.99#*24.43±14.21#

2.4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 兩組血漿黏度、全血（高切、低切）黏度水平均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa·s，±s）

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa·s，±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 全血高切黏度 全血低切黏度 血漿黏度治療組35對(duì)照組35治療前治療后治療前治療后5.07±0.23 4.01±0.41#*4.97±0.28 4.41±0.49#16.85±1.37 9.91±1.14#*16.55±1.25 12.01±1.21#1.79±0.26 1.13±0.14#*1.75±0.24 1.26±0.20#

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)現(xiàn)肝、腎功能損傷及其他不良反應(yīng)情況。

3 討論

腎病綜合征臨證以“久病必虛、久病必瘀”為指導(dǎo)[10]，脾腎氣虛是該病發(fā)生之根源，而瘀血內(nèi)阻則貫穿于NS始終。NS病位在脾腎，根本病機(jī)為氣虛血瘀，為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。本病的初始病機(jī)為氣不化水，病久正氣損耗，氣虛而致血瘀；久病氣機(jī)阻滯而致血瘀；或因濕熱郁久不解導(dǎo)致血瘀。故活血化瘀是治療難治性腎病綜合征的重要方法之一[11]。陳洪宇教授亦強(qiáng)調(diào)活血化瘀法要貫穿腎病綜合征治療的始終[12]?！堆C論》[13]言：“水化于氣，亦能病氣?！苯蛞旱纳?、布散和代謝都依仗于三焦的氣化功能。病水者肺、脾、腎三臟虛損，氣化不利，水液代謝紊亂。NS多因瘀血與水濕互相膠結(jié)，難以解離消散，導(dǎo)致水腫難以消除，且水濕、瘀血均為有形實(shí)邪，易阻滯氣機(jī)，引觸變證，進(jìn)一步加重病情。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為先天之本，正常人體精微在腎氣的固攝作用下，僅有微量尿蛋白排出。當(dāng)腎氣固攝作用下降時(shí)，腎小球裂孔膜損傷，原尿中的中、小分子蛋白質(zhì)在調(diào)節(jié)性濾過進(jìn)程中遭受異常壓力的推動(dòng)滲漏，而近曲小管無法長期維持超負(fù)荷回收的過載狀態(tài)，導(dǎo)致蛋白尿的出現(xiàn)和血漿白蛋白的降低。低蛋白血癥則水腫難消，水腫日久導(dǎo)致陽氣虧虛，繼而氣虛血瘀、瘀阻腎絡(luò)；經(jīng)絡(luò)、血行不暢，致腎脈瘀阻，外迫精微滲泄，故尿中蛋白增多。因此，中醫(yī)治療該病遵循益氣活血的原則。補(bǔ)陽還五湯是治療氣虛血瘀的代表方，有補(bǔ)氣活血通絡(luò)功效，契合NS的根本病機(jī)[14～16]。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，“糖皮質(zhì)激素”從中醫(yī)理論來說系“純陽之品”，長期服用大量糖皮質(zhì)激素治療，日久必然導(dǎo)致陰液耗損，繼而出現(xiàn)陰虛水濕互結(jié)，水腫難消，病情遷延難愈。因此臨床上多數(shù)醫(yī)家以滋陰潤燥、利濕消腫為治療原則，選方豬苓湯以減輕或消除激素的副作用，并有助于提高和鞏固臨床療效。因此，采用補(bǔ)陽還五湯合豬苓湯治療NS，既可補(bǔ)氣活血通絡(luò)，又能育陰利水，可提高NS患者臨床療效。補(bǔ)陽還五湯與豬苓湯二方合用，以調(diào)氣為要，重用黃芪健脾益氣，助行運(yùn)化，資充腎元，養(yǎng)精化氣，固攝之效佳，精微無以滲泄于外；赤芍、白芍同用，可加強(qiáng)滋補(bǔ)脾胃與化瘀利水之功效。組方中注重活血化瘀，如當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎等，益氣、養(yǎng)血、行氣并行，促行血運(yùn)；取類比象，地龍身態(tài)屈曲，與“腎絡(luò)”形態(tài)類同，可為引經(jīng)藥，直中腎絡(luò)；澤瀉與白術(shù)、茯苓三藥歸經(jīng)、功效高度相似，合用可固本培元，增健脾益氣之效，絕水濕化生之源[17～19]。

本研究結(jié)果表明補(bǔ)陽還五湯、豬苓湯二方合用可改善ALB水平，降低24 h尿蛋白定量、TC及TG水平。此外，還能改善血液流變學(xué)關(guān)鍵指標(biāo)，協(xié)同強(qiáng)化抗凝和抗血小板的干預(yù)效應(yīng)，且不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率。補(bǔ)陽還五湯合豬苓湯治療NS，可拮抗血液高凝狀態(tài)，糾正血液流變學(xué)的異常失調(diào)，改善腎臟微循環(huán)，阻斷NS的進(jìn)行性惡化。這也是臨床上運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯合豬苓湯取得較好療效的原因之一。

綜上所述，補(bǔ)陽還五湯合豬苓湯治療NS較單純西醫(yī)治療效果好，可減輕激素副作用，改善患者癥狀，提高臨床療效。