內(nèi)鏡下泡沫硬化劑注射＋套扎術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔的臨床對比研究*

賴作有 陳新財 陳偉才 歐陽洪華

（江西省贛州市安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院 安遠(yuǎn) 342100）

內(nèi)痔在臨床中發(fā)病率較高，是因肛墊病理性肥大且下移、肛周皮膚下血管瘀滯等，形成靜脈叢團塊，并脫出形成，典型癥狀為便血、脫垂、疼痛等[1]。內(nèi)痔患者常規(guī)多采用藥物保守治療，但對于Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔患者，在保守治療無效的情況下，需要采用手術(shù)治療。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（PPH）為常用術(shù)式，但切除內(nèi)痔范圍也較廣，容易造成肛門與直腸損傷，伴隨明顯疼痛，且并發(fā)癥風(fēng)險高，不利于患者的康復(fù)，難以起到保護(hù)肛墊、預(yù)防脫垂的效果[2～3]。套扎療法、注射泡沫硬化劑均為臨床常用治療方法，套扎法治療能使痔核局部缺血性壞死、脫落，但僅限于套扎點局部，而注射泡沫硬化劑則可使靜脈團與周圍黏膜組織出現(xiàn)損傷，并導(dǎo)致纖維增生。近年來有研究[4～5]指出，注射泡沫硬化劑與套扎術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，能提高痔的治療效果。本研究選取醫(yī)院收治的Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔患者80例，通過隨機對照方法，比較內(nèi)鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術(shù)治療與吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2021年2～8月收治的Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。PPH組40例，男21例，女19例；年齡24～71歲，平均（44.58±6.20）歲；病程0.8～14.0年，平均（4.31±1.20）年；Ⅱ期16例，Ⅲ期24例。注射套扎組40例，男22例，女18例；年齡25～74歲，平均（45.10±6.33）歲；病程0.7～15.0年，平均（4.25±1.17）年；Ⅱ期15例，Ⅲ期25例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）具有手術(shù)指征；（3）分期Ⅱ～Ⅲ期；（4）年齡18～75歲；（5）對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嵌頓痔者；（2）其他嚴(yán)重臟器疾病或凝血功能異常者；（3）肛管瘺口或感染者；（4）存在手術(shù)禁忌證者。

1.3 治療方法 兩組治療前均常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等檢查，確保符合治療適應(yīng)證，并排除器質(zhì)性病變，常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.3.1 PPH組 予吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療。硬膜外麻醉，截石體位，擴肛后還納脫垂內(nèi)痔，置入環(huán)形肛門擴張器，固定后取出內(nèi)栓，在1、4、7、11點縫合4針固定擴張器，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，根據(jù)脫垂程度在齒狀線上3.0～4.5 cm位置縫合一圈。采用吻合器環(huán)形切除距齒狀線2 cm以上的直腸黏膜及黏膜下層2～4 cm的組織，使下移的肛墊上提固定。操作時，將PPH吻合器張開，經(jīng)肛管擴張器將頭端置入荷包縫合線上，逐一收緊縫線并打結(jié)，經(jīng)吻合器側(cè)孔導(dǎo)出縫線，持續(xù)牽拉，激發(fā)吻合器，維持關(guān)閉狀態(tài)60 s，松開，平穩(wěn)取出。止血后肛管內(nèi)放置凡士林紗條壓迫止血，術(shù)畢。

1.3.2 注射套扎組 予內(nèi)鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，以聚桂醇注射液（國藥準(zhǔn)字H20080445）4 ml與16 ml空氣充分混合后備用。在結(jié)腸鏡頂端固定常規(guī)直型透明帽后，對直腸、肛管進(jìn)行撐開處理并注氣，腸鏡觀察，在痔核齒狀線黏膜之上，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道孔置入專用23G注射針，注射泡沫硬化劑，劑量以4～5 ml為宜，在注射時一邊進(jìn)行注射，一邊退出腸鏡，使注射位置出現(xiàn)硬化樁，每個痔核在注射完成后均停留35 s并評估滲血狀態(tài)，必要時壓迫止血。退鏡前注意吸除氣體與腸液。而后選擇擬套扎痔核，使用7環(huán)套扎器，倒鏡、正鏡操作，選擇痔上方1～2 cm位置，將痔與黏膜下層均吸入套內(nèi)，吸入范圍應(yīng)該大于4/5視野，隨后進(jìn)行不同層面套扎，環(huán)間隔應(yīng)在5 mm以上。注意操作時選擇適宜部位，套扎點應(yīng)位于齒狀線上1.5 cm以上，也不可過高，同一水平面套扎不宜超過3環(huán)，以減少直腸狹窄風(fēng)險，且盡可能不要直接進(jìn)行痔核的套扎，避開動脈血管，減少出血、墜脹風(fēng)險。從上到下套扎，減少進(jìn)鏡的次數(shù)，避免橡膠圈脫落。套扎完成后以碘伏進(jìn)行直腸肛管消毒，肛門塞入太寧栓（國藥準(zhǔn)字H20083150）。

1.4 觀察指標(biāo) 對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率，治療前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）水平。（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時間、疼痛評分、痊愈時間、肛門水腫評分、創(chuàng)面出血評分。疼痛評分于術(shù)后1 d采用疼痛視覺模擬法評價，評分0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。肛門水腫于術(shù)后每日評估1次，取最大值進(jìn)行比較。肛門水腫評分標(biāo)準(zhǔn)為：無水腫計0分，水腫面積占肛周25%以下為1分；水腫面積占肛周25%～50%為2分；水腫面積占肛周50%以上計3分。兩組患者術(shù)后均隨訪6個月進(jìn)行創(chuàng)面出血評價。創(chuàng)面出血評分從出血量、出血頻率及是否貧血三個方面評價，取各方面評分之和進(jìn)行比較。出血量：無出血計0分，紙巾上存在血跡計1分，便池上存在血跡計2分，內(nèi)褲上存在血跡計3分。出血頻率：無出血計0分，隨訪半年期間至少1次計1分，每月至少1次計2分，每周至少1次計3分。貧血：無貧血計0分，貧血但無須輸血計1分，貧血且需要輸血計2分。（2）臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，便血、疼痛等消失，痔核基本萎縮或消失；有效，癥狀改善，痔核萎縮不全或縮小不全；無效，未見明顯改善。總有效=治愈+有效。于創(chuàng)面愈合時評價。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：常見包括出血、肛管狹窄、尿潴留、感染等，評價時間為術(shù)后至創(chuàng)面愈合期間。（4）致炎因子水平：于術(shù)前、術(shù)后2 d采集患者空腹靜脈血，分離血清后，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α、IL-1水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量、計數(shù)資料分別以（±s）、[例（%）]表示，行t、χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 注射套扎組手術(shù)時間、痊愈時間均短于PPH組，疼痛評分、肛門水腫評分、創(chuàng)面出血評分均低于PPH組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 疼痛評分（分） 痊愈時間（d） 肛門水腫評分（分） 創(chuàng)面出血評分（分）PPH組注射套扎組40 40 t P 34.62±3.20 21.15±2.48 21.043 0.000 5.20±1.19 3.56±1.10 6.401 0.000 12.15±2.68 8.82±2.14 6.141 0.000 0.98±0.31 0.42±0.20 9.600 0.000 1.54±0.39 0.85±0.24 9.530 0.000

2.2 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 注射套扎組并發(fā)癥總發(fā)生率低于PPH組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組致炎因子水平比較 術(shù)前兩組TNF-α、IL-1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后注射套扎組TNF-α、IL-1水平均低于PPH組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組致炎因子水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組致炎因子水平比較（ng/L，±s）

IL-1治療前 治療后PPH組注射套扎組組別 n TNF-α治療前 治療后40 40 t P 3.21±1.01 3.15±0.98 0.270 0.788 9.72±1.73 5.15±1.27 13.468 0.000 16.27±2.20 16.50±2.14 0.474 0.637 23.51±2.86 18.75±2.11 8.470 0.000

3 討論

痔瘡為臨床常見肛腸疾病，通常認(rèn)為其發(fā)生與肛墊和內(nèi)括約肌痙攣、支持組織減弱密切相關(guān)，主要癥狀包括肛門瘙癢、疼痛、便后出血等，而不良的生活習(xí)慣如飲酒、久站久行、錯誤排便等均會增加痔瘡的發(fā)生風(fēng)險。Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔在痔瘡疾病中占比很高，男女均可發(fā)生，隨著年齡的增加病情可逐漸加重，對患者的生活、工作等均存在嚴(yán)重不利影響[6]。痔瘡治療時多數(shù)無須手術(shù)，但對反復(fù)長期出血、脫出等患者或保守治療無效者，則需要予手術(shù)治療。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)是治療內(nèi)痔的常用術(shù)式，療效確切，但由于對患者的創(chuàng)傷較大，故臨床應(yīng)用存在一定局限性，存在造成肛墊結(jié)構(gòu)破壞的風(fēng)險，術(shù)后容易發(fā)生直腸肛管口變窄，在創(chuàng)面愈合之后容易發(fā)生瘢痕遺留，不利于患者排便能力的控制[7～8]。此外，由于創(chuàng)面損傷較大，肛管環(huán)境復(fù)雜，術(shù)后也容易發(fā)生感染，且難以做到徹底止血。也有文獻(xiàn)[9～10]指出，該術(shù)式術(shù)后容易發(fā)生尿潴留，不利于患者術(shù)后康復(fù)。

近年來，內(nèi)鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術(shù)在痔瘡的治療中已經(jīng)有了較多應(yīng)用，屬于常用治療方案。該方案在應(yīng)用時，通過在痔塊注射硬化劑，使其進(jìn)入痔核，能夠閉塞痔內(nèi)的血管，預(yù)防套扎治療過程中出現(xiàn)位移[11～12]。本次研究所使用泡沫硬化劑為聚桂醇注射液，屬于清潔劑類硬化劑，能夠制備成泡沫劑型，可減少原液使用，提高硬化劑的作用體積，可提高黏滯度，能夠在注射后破壞血管內(nèi)皮，促進(jìn)血管纖維化。該藥物注射到痔瘡的黏膜下層之后，能夠在病灶周圍產(chǎn)生無菌性的炎癥反應(yīng)，促使病灶纖維化，破壞痔瘡與周圍血管，進(jìn)而使痔核逐漸萎縮、壞死、脫落[13～14]。且通過硬化劑作用，將周圍組織纖維化，具有較好的止血效果，膠圈套扎后，出血量也會明顯降低。

配合套扎術(shù)治療，采用特制膠圈，結(jié)扎痔核根部，能夠通過根部套扎阻斷痔核的血供，促進(jìn)痔塊萎縮。在痔上1～2 cm進(jìn)行套扎，可實現(xiàn)對患者直腸黏膜的上提，可形成炎癥粘連，能夠起到固定與上提患者肛墊的作用，可恢復(fù)肛門的正常解剖狀態(tài)[15～16]。該術(shù)式不切除精細(xì)閉合肛管作用的肛墊組織，能夠保留正常齒狀線、肛墊，能夠降低術(shù)后疼痛、失禁、出血、肛門狹窄等的發(fā)生風(fēng)險。在內(nèi)鏡下開展套扎術(shù)治療，利用倒鏡方法進(jìn)行套扎，可在直視下完成套扎操作，定位準(zhǔn)確，能夠靈活進(jìn)行操作，可減少手術(shù)對周圍組織的損傷，對減輕患者術(shù)中以及術(shù)后的疼痛均有較好作用，且操作時間短，患者術(shù)后恢復(fù)更快[17]。

本次研究中，注射套扎組手術(shù)時間、痊愈時間均較PPH組短，疼痛評分、肛門水腫評分、創(chuàng)面出血評分均較PPH組低（P＜0.05），說明采用內(nèi)鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術(shù)治療操作簡單，對患者損傷小，術(shù)后疼痛輕，患者康復(fù)快。內(nèi)鏡套扎術(shù)與泡沫硬化治療的聯(lián)合，能縮小病灶，封閉血管，固定痔塊，有利于操作，可減少痔核脫落再出血風(fēng)險，且利用套扎壓迫，有利于肉芽組織形成，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。陳蘇陽等[18]的研究中，套扎聯(lián)合泡沫硬化治療組術(shù)后疼痛、創(chuàng)面出血以及肛門水腫評分均低于對照組（P＜0.05），也佐證了該兩方案聯(lián)合應(yīng)用的價值。注射套扎組并發(fā)癥發(fā)生率低于PPH組（P＜0.05），說明內(nèi)鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術(shù)能夠降低患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，有利于患者康復(fù)。兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），則提示該兩種術(shù)式的近期療效相當(dāng)。注射套扎組治療后TNF-α、IL-1水平均小于PPH組（P＜0.05），提示內(nèi)鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術(shù)可減輕機體炎癥反應(yīng)，有利于改善患者預(yù)后。分析原因，硬化劑能加速痔組織纖維化、萎縮，能使脫垂直腸黏膜與下層組織緊密相連，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，也能夠穩(wěn)定血管內(nèi)皮，故而能減輕炎癥反應(yīng)[19]。王其立等[20]的研究中，觀察組聯(lián)用套扎與硬化劑注射治療后，炎癥反應(yīng)更輕微，也佐證了該方案對緩解炎癥反應(yīng)的作用。

綜上所述，內(nèi)鏡下泡沫硬化劑注射+套扎術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔患者的療效可靠，較吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)操作簡單可靠，對患者損傷小，術(shù)后疼痛小且炎癥反應(yīng)輕微，患者康復(fù)快，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低。