血液透析患者貧血治療達標情況及其質(zhì)控整改分析-單中心回顧性研究

張秀安 林鳳麗 陳春明 陳文秀 連學堅

（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院 漳州 363000）

貧血是慢性腎衰竭（簡稱腎衰）早期的并發(fā)癥之一，進展至晚期腎衰時，90%以上慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease,CKD）患者會并發(fā)貧血[1～2]。貧血與透析患者的死亡率、住院率以及心血管事件相關[3]。糾正貧血對改善尿毒癥患者預后，提高生活質(zhì)量具有重要意義。目前國內(nèi)外均已推出并更新多項有關腎性貧血診療的指南或專家共識，旨在通過規(guī)范腎性貧血診療，促進貧血治療達標，改善患者的遠期預后[4～6]。目前國內(nèi)相關的質(zhì)控數(shù)據(jù)顯示：不同透析單位維持性透析患者的血紅蛋白達標率相差較大[7]。鑒于貧血與透析患者的預后相關，有必要進一步分析探討血紅蛋白達標情況以及相關整改措施，以促進血液透析（Hemodialysis,HD）慢性疾病的管理。本研究為單中心回顧性研究，主要調(diào)查HD患者血紅蛋白的達標率，分析HD患者血紅蛋白過低或過高的原因以及相關整改措施。現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 資料來源 福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院目前有兩個HD單位，分別為漳州市醫(yī)院總院血透室和龍文分院血透室。依據(jù)2010年《血液凈化標準操作規(guī)程》[8]，建議維持性血液透析患者每月接受一次血常規(guī)檢查?；仡櫺苑治?019年1～12月所有維持性血透患者血紅蛋白數(shù)據(jù)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批號：2022LWB138）。

1.2 納入標準 入選患者必須同時符合以下條件：（1）確診尿毒癥；（2）至2019年12月31日前接受HD治療時間＞90 d。

1.3 資料和信息收集 查詢血透室病例資料，收集患者的信息，包括姓名、年齡、性別、血常規(guī)結果、透析齡。回顧患者的門診和住院病歷系統(tǒng)，回顧病史。

1.4 貧血達標率的計算 貧血達標的定義為：血紅蛋白100～130 g/L[7]。根據(jù)血紅蛋白水平，分為血紅蛋白＜60 g/L、60～90 g/L、90～100 g/L、100～110 g/L、110～130 g/L和≥130 g/L水平。計算不同水平血紅蛋白的比例。

1.5 血紅蛋白過低/過高的原因和整改措施分析回顧病例資料，分析血紅蛋白過低/過高（＜60 g/L、60～90 g/L和≥130 g/L）可能的原因?；仡櫻t蛋白檢測過高或過低后治療方案的調(diào)整，以及調(diào)整治療后血紅蛋白可否達標。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入Excel表格，并完成相關計算。計算血紅蛋白的均數(shù)和標準差。

2 結果

2.1 一般情況2019年1月1日福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院血透室共有356例患者接受維持性HD治療，至2019年12月31日有371例患者接受維持性HD治療。371例患者年齡12～98歲，其中男性213例（57.41%），女性158例（42.59%）。引起尿毒癥的原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎137例（36.93%）、糖尿病腎病96例（25.88%）、高血壓腎損13例（3.50%）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎11例（2.96%）、狼瘡性腎炎11例（2.96%）、多囊腎11例（2.96%）。355例（95.69%）每周HD治療3次，16例（4.31%）每周HD治療2次。使用透析器包括F7HPS透析器、德朗透析器、FX80透析器，碳酸鹽透析，透析液流量為500～700 ml/min，血流量為200～300 ml/min。

2.2 血紅蛋白水平和達標率2019年12個月中，每季度的門診血常規(guī)檢查率在95%以上。每月的血常規(guī)檢查率為50%～80%。因為透析轉入、轉出、死亡等原因，透析患者人數(shù)每個月均有浮動，以當月檢查人數(shù)/月末在透人數(shù)計算檢查率。每月接受檢查患者中，血紅蛋白達標率為59.46%～72.09%，血紅蛋白的平均值為103～110 g/L。見表1。

表1 2019年1～12月每月維持性血液透析患者血紅蛋白水平（±s）

表1 2019年1～12月每月維持性血液透析患者血紅蛋白水平（±s）

時間 n 血紅蛋白（g/L）血紅蛋白平均值（g/L）30～60 g/L[例（%）]60～90 g/L[例（%）]90～100 g/L[例（%）]100～110 g/L[例（%）]110～130 g/L[例（%）]≥130 g/L[例（%）]達標率（%）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月189 259 194 236 215 256 292 273 250 253 189 265 56～146 43～152 45～149 41～153 66～146 40～150 51～167 54～153 67～149 46～152 53～159 63～154 103.66±16.32 105.18±17.46 104.69±17.00 105.93±17.12 108.24±14.26 104.17±15.16 104.24±15.53 107.16±14.98 110.15±14.46 106.31±15.18 105.75±14.91 105.96±14.51 3（1.59）4（1.54）3（1.55）4（1.69）0（0.00）2（0.78）2（0.68）1（0.37）0（0.00）2（0.79）3（1.59）0（0.00）31（16.40）39（15.06）30（15.46）35（14.83）22（10.23）36（14.06）38（13.01）27（9.89）21（8.40）26（10.28）20（10.58）20（7.55）30（15.87）47（18.15）39（20.10）30（12.71）27（12.56）44（17.19）63（21.58）38（13.92）27（10.80）50（19.76）32（16.93）46（17.36）58（30.69）60（23.17）48（24.74）60（25.42）62（28.84）82（32.03）78（26.71）88（32.23）63（25.20）68（26.88）64（33.86）88（33.21）58（30.69）94（36.29）68（35.05）96（40.68）93（43.26）79（30.86）97（33.22）102（37.36）114（45.60）93（36.76）64（33.86）99（37.36）9（4.76）15（5.79）6（3.09）11（4.66）11（5.12）13（5.08）14（4.79）17（6.23）25（10.00）14（5.53）6（3.17）12（4.53）61.38 59.46 59.79 66.10 72.09 62.89 59.93 69.60 70.80 63.64 67.72 70.57

2.3 血紅蛋白過低/過高的原因分析2019年371例維持性血液透析患者中，其中14例曾出現(xiàn)血紅蛋白＜60 g/L，182例曾出現(xiàn)血紅蛋白60～90 g/L，68例曾出現(xiàn)血紅蛋白≥130 g/L?；仡櫥颊唛T診以及住院病歷，總結血紅蛋白過低或過高的原因，并且調(diào)查其治療方案的調(diào)整和調(diào)整后血紅蛋白是否達標。14例患者出現(xiàn)血紅蛋白＜60 g/L，原因包括新進入透析3個月內(nèi)貧血尚未糾正、鐵缺乏、活動性出血、嚴重感染、晚期腫瘤等。經(jīng)過調(diào)整治療方案后10例患者血紅蛋白達標。182例曾出現(xiàn)血紅蛋白60～90 g/L的患者中，原因包括新進入透析貧血尚未糾正、鐵缺乏、活動性出血、嚴重感染、晚期腫瘤等，經(jīng)過調(diào)整治療方案后158例患者血紅蛋白達標。54例使用紅細胞生成促進劑（ESAs）后血紅蛋白≥130 g/L，停用后血紅蛋白下降至110～130 g/L。14例未使用ESAs的情況下，仍血紅蛋≥130 g/L。見表2。

表2 2019年維持性血液透析患者血紅蛋白過低/過高的原因分析

2.4 治療后血紅蛋白仍未達標原因 患者經(jīng)過治療后仍血紅蛋白未達標，原因分別為：膀胱癌晚期反復血尿；淋巴瘤合并三系減少；食道癌晚期反復出血；宮頸癌晚期反復出血；肝癌晚期復發(fā)；肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張出血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期；慢性炎癥反復發(fā)作；重癥感染致多器官衰竭；鐵劑過敏；地中海貧血；可疑出現(xiàn)促紅素抗體；老齡合并癥多。

2.5 無須使用ESAs血紅蛋白＞100 g/L的病例患者無須使用ESAs即可維持血紅蛋白水平在100 g/L以上。所有患者肝腎超聲、肝功能檢查，乙肝和丙型肝炎病毒抗原抗體檢查，排除肝癌和腎癌。患者經(jīng)過2年以上的隨診并未發(fā)現(xiàn)肝癌或腎癌的證據(jù)。17例患者接受腎臟超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)透析相關獲得性腎囊腫。4例為多囊腎、多囊肝的患者，7例伴有透析相關獲得性腎囊腫。

3 討論

本研究在單一中心進行回顧性調(diào)查，調(diào)查結果顯示經(jīng)過積極治療，每月接受檢查患者中，貧血達標率為59.46%～72.09%，血紅蛋白的平均值為103～110 g/L。但是在每月常規(guī)檢查中仍有大約30%的透析患者血紅蛋白水平＜100 g/L以下。

在透析患者的貧血診療中，首先需要考慮的是血常規(guī)的檢測頻度。依據(jù)2010年《血液凈化標準操作規(guī)程》建議維持性HD患者至少每月檢查血常規(guī)一次[8]。但血常規(guī)檢查與傳染病檢查不同之處，后者屬于強制檢查。在本透析單位經(jīng)過宣教，每月54%～77%的患者接受門診血常規(guī)檢查，每季度的檢查率在95%以上，部分患者由于在社區(qū)、外院或住院期間接受血常規(guī)檢查，當月無門診血常規(guī)數(shù)據(jù)。因住院檢驗與門診系統(tǒng)屬于不同信息系統(tǒng)，未納入數(shù)據(jù)分析中。目前2021版《血液凈化標準操作規(guī)程》建議維持性HD患者每1～3個月評估1次血紅蛋白[9]。2016年武漢的質(zhì)控數(shù)據(jù)顯示血常規(guī)檢出率為73.13%～100.00%，但是該數(shù)據(jù)未分析全年數(shù)據(jù)[7]。本研究所顯示為每月檢查。2015年NICE指南[6]建議腎性貧血維持治療期間每1～3個月監(jiān)測血紅蛋白水平1次。當血紅蛋白已經(jīng)達標時，血紅蛋白數(shù)值很容易超出或低于理想范圍，需要及時調(diào)整ESAs劑量[4]。

貧血的另一重要指標是治療的靶目標值。2004年EBPGs推薦CKD患者血紅蛋白靶目標應大于110 g/L，且在開始治療的4個月內(nèi)達此目標值[10]。但是隨后CHOIR研究中，1 432例CKD患者隨機分為兩組：血紅蛋白135 g/L和113 g/L的靶目標組。結果表明血紅蛋白糾正到135 g/L水平，并未提高患者的生活質(zhì)量，反而增加其心血管事件的發(fā)生[11]。此后，2012年KDIGO指南[4]以及2015年NICE指南[6]均降低了透析患者的血紅蛋白靶目標值的推薦水平。國內(nèi)外的指南/共識均強調(diào)應用ESAs治療腎臟性貧血血紅蛋白不超過130 g/L[4～6]。2021年中國醫(yī)師協(xié)會指南建議透析患者血紅蛋白的靶目標值為110～130 g/L[12]。

透析患者的貧血達標率是透析質(zhì)控的重要數(shù)據(jù)，因此在多家文獻報道中均體現(xiàn)了血液透析的貧血達標率[7，13～16]。2010年末上海的HD患者平均血紅蛋白102.5 g/L，42.0%的HD患者血紅蛋白在100～120 g/L范圍內(nèi)[13]。長海醫(yī)院2013年報道的維持性透析患者經(jīng)過治療后70%血紅蛋白100 g/L以上[14]。2014年廈門市血液透析臨床質(zhì)控數(shù)據(jù)分析9家廈門透析單位的數(shù)據(jù)。其結果顯示2014年上半年和下半年的貧血達標率分別為63.44%和66.97%[15]。2016年武漢的血液透析質(zhì)控調(diào)查報告中，40家武漢的透析單位貧血達標率為20.1%～80.33%，中位數(shù)達標率為54.69%，平均血紅蛋白數(shù)值為98.8 g/L[7]。2017年包頭的單中心調(diào)查血透單位的貧血達標率為65.68%[16]。本組研究中的貧血達標率與廈門2014年報道[15]相近，血紅蛋白略高于2010年上海的HD患者[13]，貧血達標率略高于武漢2016年的質(zhì)控數(shù)據(jù)[7]。透析預后與實踐研究（DOPPS）中中國數(shù)據(jù)21%的維持性血液透析患者血紅蛋白水平＜90 g/L，而北美和日本DOPPS研究中這一數(shù)據(jù)為≤10%[17]。與上述既往的研究不同，上述報道體現(xiàn)的是全年貧血的達標率，本組研究注重于每月的貧血數(shù)據(jù)。我院血透室每月質(zhì)控會中，均就當月的質(zhì)控數(shù)據(jù)進行分析，提出整改意見以期及時調(diào)整治療方案，提高透析醫(yī)療質(zhì)量。

經(jīng)過合理的ESAs和鐵劑治療，腎性貧血的治療已經(jīng)有很大的改善。但是在實際臨床工作中，仍難以做到腎性貧血的完全達標。在DOPPS中[3]，總結11個國家多中心的資料，結果表明維持性透析患者的平均血紅蛋白水平為101～120 g/L，除日本以外，另外10個國家的多中心平均血紅蛋白水平均在110 g/L以上[3]。瑞典、美國、比利時、加拿大的HD患者中，23%～29%血紅蛋白低于指南推薦的靶目標值，這一個比例在西班牙、德國、澳大利亞、新西蘭、意大利、法國和英國為31%～45%[3]。但是77%的日本HD患者的血紅蛋白水平＜110 g/L，其中重要的原因是日本的指南不推薦維持性HD患者的血紅蛋白水平高于110 g/L[3]。本組研究中，仍有30%的HD患者血紅蛋白在100 g/L以下，但是本組的研究與既往不同，本組統(tǒng)計的每月血常規(guī)數(shù)據(jù)中包括維持性HD患者新進入透析時的數(shù)據(jù)。經(jīng)過統(tǒng)計，其中66例次患者的貧血未糾正與新入透析血紅蛋白尚未達標有關。經(jīng)過治療后222例患者的貧血已經(jīng)達標。經(jīng)過持續(xù)的質(zhì)量改進和質(zhì)控的整改，本單位HD的貧血糾正已經(jīng)改善。但是仍有一部分患者因難以糾正的原因無法治療達標。其中包括合并淋巴瘤、膀胱癌、其他晚期腫瘤、靜脈鐵過敏無法糾正的缺鐵性貧血、骨髓造血功能障礙等原因。

臨床指南所推薦，無法概括臨床所有的問題。腎性貧血的治療仍涉及較多復雜的情況。但是日本對HD患者血紅蛋白推薦的靶目標值低于歐美[3]。實際上在DOPPS中，當血紅蛋白＜80 g/L與血紅蛋白110～120 g/L相比，死亡率明顯增加。而血紅蛋白80.0～99.9 g/L組與100.0～109.9 g/L組比較，死亡率并未增加。血紅蛋白水平≥120 g/L時，死亡率最低[3]。另一項基于日本的研究[18]，將3 341例維持性HD患者分為兩組年齡＜75歲組和≥75歲組。設立血紅蛋白水平100～110 g/L為參考，結果表明血紅蛋白＜100 g/L與75歲以下患者死亡率增高相關（HR 1.46，95%CI 1.07～2.00）。但是在年齡≥75歲，僅僅在血紅蛋白＜90 g/L時才增加死亡率（HR 1.90，95%CI 1.31～2.75）[18]。該研究結果提示針對不同人群可能需要不同的血紅蛋白的靶目標值。隨著老齡化的到來以及透析技術的提高，高齡透析患者越來越多，有必要對這部分患者的血紅蛋白靶目標值進一步研究探討。在DOPPS中，血紅蛋白水平≥120 g/L時，死亡率最低[3]。該結果似乎支持治療后達到更高的血紅蛋白。在另一項DOPPS中，納入的29 796例HD患者中，545例患者未應用ESAs并且＞120 g/L。與血紅蛋白110～120 g/L相比，這部分患者的死亡率并未增加[19]。該結果提示是因為貧血的治療措施而非血紅蛋白水平本身增加不良事件[2]。目前國內(nèi)外的指南/共識均不推薦應用ESAs治療持續(xù)血紅蛋白≥130 g/L[4～6，12]。本組研究中，患者曾出現(xiàn)短暫血紅蛋白≥130 g/L，及時調(diào)整治療方案后血紅蛋白降至目標值。通過及時監(jiān)測和調(diào)整治療方案，完全可以避免持續(xù)血紅蛋白≥130 g/L。

盡管腎性貧血的規(guī)范診療已為廣大腎內(nèi)科醫(yī)生所熟知，在實際工作中仍有一部分患者貧血難以達標。DOPPS中，中國入選患者的基線數(shù)值提示：18.8%的患者血紅蛋＜90 g/L[20]。DOPPS的參與單位均為中國臨床以及科研水平較高的三甲醫(yī)院，其他地區(qū)的貧血達標率可能更低[20]。隨著老齡化社會到來以及透析疾病譜的變化，給腎性貧血的治療帶來了新的挑戰(zhàn)。血紅蛋白達標后需要維持在一個較小的范圍內(nèi)，避免過高和過低的水平，在實際工作中精準調(diào)節(jié)貧血的治療仍有一定的難度。與既往的研究相比，本研究分析的是全年每個月的相關數(shù)據(jù)，不僅僅呈現(xiàn)全年的數(shù)據(jù)，也反映了調(diào)整治療后的血紅蛋白水平的變化。作為單中心回顧性研究，不可避免地具有研究的偏倚。

綜上所述，本組研究顯示，通過每月的質(zhì)控分析和即時治療整改，可以糾正血紅蛋白過高/過低。但是隨著HD患者的老齡化以及合并癥復雜化，仍有一部分患者貧血難以糾正。