Viabahn覆膜支架治療下肢創(chuàng)傷性股動靜脈瘺1例

黃高昇， 郭思恩

1 臨床資料

患者男，48歲。因“外傷后右下肢腫脹伴靜脈曲張20年，潰瘍4年”入院?；颊?0年前因右腹股溝刀傷行清創(chuàng)縫合術，術后發(fā)現(xiàn)右側腹股溝處出現(xiàn)搏動性腫塊，右下肢逐漸腫脹，淺靜脈曲張逐漸加重，4年前右側小腿出現(xiàn)皮膚破潰，創(chuàng)面逐漸擴大，不愈合（圖1①）。CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）示：右側股深動脈進入右髂外靜脈，右下肢深、淺靜脈曲張并見大量側支循環(huán)血管，右側股總動脈至腘動脈及其伴行的靜脈不同程度瘤樣擴張（圖1②④）。下肢靜脈彩色多普勒超聲示：右下肢股總靜脈內徑增寬，呈混雜血流信號，右股深、腘靜脈血流通暢。入院后DSA造影示；右股深動脈開口處見AVF，瘺口直徑約為10 mm（圖1③），右髂外靜脈瘤樣變明顯。術前診斷：右側創(chuàng)傷性股動靜脈瘺伴右髂外靜脈瘤樣變。于2020年6月4日局麻下行經(jīng)左股動脈逆行穿刺，翻山右側髂外動脈造影，測量股動脈直徑為近端12 mm，遠端7 mm，選擇置入直徑13 mm、長度10 cm的viabahn覆膜支架。因右側髂股動脈彎曲畸形，支架無法送至預定位置，改為全麻取右側腹股溝原手術疤痕位置直切口，逐層分離，但因存在大量瘢痕組織及曲張血管，致解剖結構不清，出血多，無法暴露股動靜脈，遂在左側肱動脈穿刺置管，置入豬尾導管于腹主動脈下段造影，確認瘺口位置。在路圖下行右側股淺動脈中上段逆行穿刺，引入導絲，并在路圖下切口范圍內行股總動脈順行穿刺，再次造影確認穿刺位置位于瘺口上方，將抓捕器置入引出導絲，進一步將支架置入，覆蓋瘺口，支架釋放后造影示股動脈近端和遠端通暢，未出現(xiàn)移位或貼合不良，AVF完全消失（圖2①）。術后患者右下肢腫脹逐漸減輕，無不良反應。術后3個月復查CT示支架通暢，無移位、斷裂、血栓形成，右髂外靜脈瘤較前縮小，右下肢潰瘍逐漸愈合（圖2②③④）。術后6個月、12個月B超復查下肢血管，顯示支架內血流通暢，無血栓形成。

圖1 術前視診及影像資料

圖2 術后視診及復查影像資料

2 討論

創(chuàng)傷性動靜脈瘺（traumatic arteriovenous fistula，TAVF）臨床上相對少見，多由各種原因的外傷導致血管異常連通，以下肢多見［1-2］。近年來，隨著外傷、醫(yī)療穿刺的增多，TAVF的發(fā)生率逐漸升高。多數(shù)患者延遲數(shù)年后才出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為廣泛淺靜脈曲張和患肢腫脹等［2］。TAVF可由超聲初步篩查，隨后借助CTA、血管造影檢查等明確瘺口類型、位置，以及與周圍組織的關系［3］，從而指導治療。

目前針對TAVF主要有兩種治療方案，傳統(tǒng)常采用動靜脈瘺切除術、動脈重建術、單純瘺管結扎術等開放手術［4-5］，但應用于局部靜脈增多增粗、多個瘺口或伴有假性動脈瘤等患者時，因其解剖結構復雜而暴露困難，術中造成副損傷多，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。腔內治療具有創(chuàng)傷小、操作簡便、術后恢復時間短等優(yōu)勢，逐漸被認為是TAVF的首選治療方式［6-9］。國內外對TAVF行腔內治療的病例報道顯示，均獲得較好的療效［10-14］。本例患者的患肢開放手術暴露動靜脈難度高、創(chuàng)傷大，術前討論并結合患者微創(chuàng)治療意愿后考慮行腔內支架修復。術中發(fā)現(xiàn)瘺口與股深動脈關系密切，且位于髖關節(jié)，置入支架時曾擔心關節(jié)活動引起的支架移位、斷裂，以及封閉股深動脈后可能引起的大腿肌肉缺血的風險。但術后隨訪未見組織缺血表現(xiàn)，考慮其通過側枝血管代償完成供血。

因患者的瘺口位于關節(jié)處，動脈近端及遠端直徑不同，常規(guī)支架不能滿足治療要求，最終選擇以Viabahn覆膜支架作為修復材料。Viabahn覆膜支架具有良好的柔順性和抗彎折能力，是目前適用于處理跨關節(jié)病變的支架之一［7，15-18］。本例患者術中曾轉全麻切開，切開后證實該處解剖結構復雜，未能成功暴露股動靜脈，隨后采用雙向入路導絲對接并聯(lián)合導絲抓捕技術以建立輸送支架的方式取得良好效果。

在釋放支架后，若出現(xiàn)支架膨脹不良，遠端流出道不暢，可在支架植入后選擇直徑等同或小于支架直徑1 mm的球囊后擴張，使其充分附壁并適度擴張。本例患者置入支架后兩端均貼合良好，說明這類覆膜支架在跨不同直徑的管腔內有良好地貼附性，可有效降低夾層及內漏發(fā)生率。

對于復雜的TAVF患者，覆膜支架植入是一種簡便、有效、安全的治療方式，其中Viabahn覆膜支架在跨血管節(jié)段、跨關節(jié)中有良好實用性，有望成為治療復雜TAVF的優(yōu)先選擇，但仍需更多研究證實其長期的治療效果。