逆向開(kāi)口子宮動(dòng)脈超選擇性插管方式臨床應(yīng)用

張 凱， 趙 鑫， 陸 林， 張文哲， 任紅瑞， 牛廣穎， 劉香婷

超選擇性子宮動(dòng)脈造影并栓塞術(shù)對(duì)子宮出血、子宮肌瘤、子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤等多種疾病的診斷和治療具有重要作用［1］。子宮動(dòng)脈插管成功是手術(shù)的關(guān)鍵因素，其與子宮動(dòng)脈起源、開(kāi)口角度及走行有直接關(guān)系。從解剖學(xué)角度分析，子宮動(dòng)脈發(fā)自于臀下動(dòng)脈前干或髂內(nèi)動(dòng)脈并向前向下向內(nèi)側(cè)走行，但極小部分患者存在子宮動(dòng)脈發(fā)育異常情況，如子宮動(dòng)脈開(kāi)口先向上后再折返向下走行，因逆向開(kāi)口異常導(dǎo)致超選擇性插管困難，進(jìn)而致使手術(shù)失敗。本研究針對(duì)23例子宮動(dòng)脈逆向開(kāi)口，采用不同方式成功進(jìn)行子宮動(dòng)脈超選擇性插管，并對(duì)比所用時(shí)長(zhǎng)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月至2021年8月共892例接受子宮動(dòng)脈栓塞治療患者臨床資料，其中23例患者子宮動(dòng)脈逆向開(kāi)口。23例患者均為單側(cè)子宮動(dòng)脈逆向開(kāi)口，左側(cè)9例，右側(cè)14例。根據(jù)不同超選擇性插管方式分為A、B、C 3組，A組10例患者所用微導(dǎo)管頭端經(jīng)塑形，B組5例微導(dǎo)管成襻，C組8例豬尾導(dǎo)管頭端經(jīng)修剪自制?；颊呋举Y料見(jiàn)表1。

表1 23例子宮動(dòng)脈逆向開(kāi)口患者基本資料

1.2 插管方法

5 F Cobra導(dǎo)管與親水涂層導(dǎo)絲配合下插管至髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確為子宮動(dòng)脈逆向開(kāi)口。超選擇性插管應(yīng)用微導(dǎo)管頭端塑形、微導(dǎo)管成襻及修剪豬尾導(dǎo)管頭端等3種方式。

A組：2.7 F微導(dǎo)管導(dǎo)絲系統(tǒng)頭端共同塑形呈J形，經(jīng)Cobra導(dǎo)管插管至髂內(nèi)動(dòng)脈前干子宮動(dòng)脈開(kāi)口附近，微導(dǎo)絲微導(dǎo)管配合下輕柔操作勾選子宮動(dòng)脈開(kāi)口；微導(dǎo)絲可跨越折返處進(jìn)入子宮動(dòng)脈降段或水平段時(shí)，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置于子宮動(dòng)脈降段進(jìn)行栓塞治療，若因微導(dǎo)管支撐力不足或折返處角度過(guò)小，微導(dǎo)絲難以跨越折返處，則僅勾選子宮動(dòng)脈開(kāi)口處進(jìn)行栓塞治療。

B組：經(jīng)Cobra導(dǎo)管引入微導(dǎo)管導(dǎo)絲系統(tǒng)插管至陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈等微小血管內(nèi)，下推導(dǎo)管于臀下動(dòng)脈成襻，使其頭端呈U形；成功成襻后回拉微導(dǎo)管至頭端位于子宮動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)心端附近，引入微導(dǎo)絲插入子宮動(dòng)脈并跨越折返處至子宮動(dòng)脈降段或水平段，后于微導(dǎo)絲支撐下回拉微導(dǎo)管解襻并插管至子宮動(dòng)脈降段進(jìn)行栓塞治療。

C組：根據(jù)子宮動(dòng)脈開(kāi)口處角度修剪5 F豬尾導(dǎo)管頭端呈J形，后交換入豬尾導(dǎo)管并插管至臀下動(dòng)脈，回拉導(dǎo)管勾選子宮動(dòng)脈開(kāi)口，造影證實(shí)無(wú)誤后引入微導(dǎo)管微導(dǎo)絲系統(tǒng)并跨越折返處插管至子宮動(dòng)脈降段進(jìn)行栓塞治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)3種方式成功插管至子宮動(dòng)脈所用時(shí)長(zhǎng)資料進(jìn)行整理分析。描述研究變量時(shí)，符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，各組間比較用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，各組間比較用多樣本秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例患者均成功超選擇插管至目標(biāo)血管內(nèi)。A組10例患者中3例僅勾選子宮動(dòng)脈開(kāi)口，7例插管至子宮動(dòng)脈降段，插管用時(shí)11～60 min，中位用時(shí)18.5 min；B組5例患者均成功插管至子宮動(dòng)脈降段，用時(shí)4～15 min，中位用時(shí)9.0 min；C組8例患者均成功插管至子宮動(dòng)脈降段，用時(shí)2～6 min，中位用時(shí)3.5 min。Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)分析表明，3種插管方式所用時(shí)長(zhǎng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2、圖1。

圖1 3種插管方式圖示

表2 3種插管方式用時(shí)分析 ［M（P25，P75）］

3 討論

隨著介入放射學(xué)技術(shù)發(fā)展，子宮動(dòng)脈造影并栓塞術(shù)在子宮肌瘤、子宮動(dòng)靜脈瘺、產(chǎn)后出血等多種疾病的診斷和治療中得到廣泛應(yīng)用，具有微創(chuàng)及保留子宮的優(yōu)勢(shì)。子宮動(dòng)脈超選擇性插管是經(jīng)子宮動(dòng)脈診斷和治療的基礎(chǔ)，明確子宮動(dòng)脈起源、開(kāi)口位置及開(kāi)口角度是成功插管的關(guān)鍵因素［1］。女性髂內(nèi)動(dòng)脈分支豐富且走向較多，子宮動(dòng)脈作為其分支走行復(fù)雜多變，使選擇性插管存在一定的困難［2-3］。介入手術(shù)中為明確子宮動(dòng)脈開(kāi)口反復(fù)造影，不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，使患者和操作醫(yī)師射線輻射劑量增加，而且多次操作會(huì)引起血管痙攣或損傷。對(duì)于子宮出血等緊急情況，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)往往是患者子宮保留與否的關(guān)鍵，而手術(shù)時(shí)長(zhǎng)又由成功插管至子宮動(dòng)脈時(shí)間所決定［4］。對(duì)于難以超選擇插管的情況，根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)為做到快速止血往往行臀下動(dòng)脈前干栓塞，這種操作方式雖能達(dá)到止血目的，但同時(shí)會(huì)栓塞膀胱動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等其他分支，導(dǎo)致臟器缺血癥狀，或者栓塞顆粒進(jìn)入子宮動(dòng)脈過(guò)少僅栓塞至主干，致使側(cè)支循環(huán)較快形成而再發(fā)子宮出血。因此，快速精準(zhǔn)插管在急診手術(shù)中愈發(fā)顯示其重要性。

子宮動(dòng)脈插管成功率及所用時(shí)長(zhǎng)與子宮動(dòng)脈起源和開(kāi)口角度有直接相關(guān)。子宮動(dòng)脈起源和走行的研究較多，結(jié)果表明絕大多數(shù)起源于臀下動(dòng)脈前干，部分直接起源于髂內(nèi)動(dòng)脈，發(fā)出后向前、向內(nèi)、向下走行［5-6］。關(guān)于子宮動(dòng)脈與起源動(dòng)脈夾角的臨床研究較少，查閱相關(guān)文獻(xiàn)僅見(jiàn)葉裕豐等［7］在一項(xiàng)包括212支子宮動(dòng)脈研究中對(duì)子宮動(dòng)脈與起源動(dòng)脈夾角進(jìn)行描述，夾角＜60°占90.57%，60°～90°占8.49%，＞90°即逆向開(kāi)口僅占0.94%。本研究中892例患者共1 784支子宮動(dòng)脈中該夾角＞90°有23支（1.29%），與上述報(bào)道比例相近。子宮動(dòng)脈與起源動(dòng)脈夾角是決定插管難易程度的影響因素，夾角＞90°時(shí)與導(dǎo)管走行相反，致使插管相對(duì)困難，且更易引起血管痙攣［8］。子宮動(dòng)脈逆向開(kāi)口發(fā)生率低，相關(guān)研究報(bào)道較少，因此如何成功快速插管有重要的臨床意義。

本研究針對(duì)子宮動(dòng)脈逆向開(kāi)口，予以不同方式成功進(jìn)行子宮動(dòng)脈超選擇性插管，并對(duì)比成功插管所用時(shí)長(zhǎng)，結(jié)果表明微導(dǎo)管頭端塑形方式用時(shí)最長(zhǎng)，微導(dǎo)管成襻方式次之，修剪豬尾導(dǎo)管頭端方式用時(shí)最短。實(shí)際操作中，尤其是對(duì)出血性疾病患者，修剪豬尾導(dǎo)管頭端方式可快速成功插管，優(yōu)勢(shì)明顯。雖然3種方式均能做到成功插管，但仍存在相應(yīng)缺陷。微導(dǎo)管頭端塑形方式在子宮動(dòng)脈折返處角度過(guò)小情況下，因微導(dǎo)管頭端支撐力不足，微導(dǎo)絲難以跨越折返處進(jìn)入子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端，以致僅可鉤取子宮動(dòng)脈開(kāi)口，此時(shí)進(jìn)行造影或栓塞操作若推注壓力過(guò)大，微導(dǎo)管極易彈出，需要再次插管操作。本研究中有3例患者僅鉤取開(kāi)口，術(shù)中采用手推造影和輕柔推注方式進(jìn)行栓塞。微導(dǎo)管成襻后遠(yuǎn)端呈U形，引出導(dǎo)絲后其走行順應(yīng)子宮動(dòng)脈開(kāi)口方向，可較容易插入至子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端，此時(shí)微導(dǎo)絲可為微導(dǎo)管提供引導(dǎo)及支撐，回拉微導(dǎo)管可解襻并進(jìn)入子宮動(dòng)脈，但存在臀下動(dòng)脈狹窄成襻失敗可能，且對(duì)分支血管選擇及成襻長(zhǎng)度均有較高要求。修剪豬尾導(dǎo)管頭端呈J形，交換入子宮動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端臀下動(dòng)脈并回拉，可輕松鉤取子宮動(dòng)脈開(kāi)口，且能提供足夠支撐力，使微導(dǎo)管跨越折返處進(jìn)入子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但豬尾導(dǎo)管修剪后頭端銳利，存在損傷血管風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血管夾層、假性動(dòng)脈瘤及破裂。為避免手術(shù)操作損傷血管等不良情況發(fā)生，豬尾導(dǎo)管頭端修剪后需仔細(xì)檢查頭端是否存在毛刺，且務(wù)必在導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作。本研究中雖無(wú)血管損傷情況發(fā)生，但在應(yīng)用中仍存在相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，子宮動(dòng)脈逆向開(kāi)口發(fā)生率較低，常規(guī)操作方式難以做到成功超選擇性插管。本研究通過(guò)對(duì)比3種插管方式表明，豬尾導(dǎo)管頭端修剪后更易于鉤取子宮動(dòng)脈，配合微導(dǎo)管可做到快速超選擇性插管至子宮動(dòng)脈內(nèi)，縮短插管時(shí)長(zhǎng)。然而這種方式并非應(yīng)用正常導(dǎo)管，在臨床操作中未必符合規(guī)范。針對(duì)于此，本中心正在進(jìn)行頭端為J形的導(dǎo)管設(shè)計(jì)，以期在逆向開(kāi)口目標(biāo)血管插管中體現(xiàn)其方便性。本研究尚存不足之處，插管過(guò)程中未對(duì)3種方式所涉X線輻射劑量進(jìn)行記錄分析，故對(duì)3種方式輻射劑量差別需進(jìn)一步研究。