溫陽活血化痰方輔助治療膿毒癥心功能障礙的臨床觀察

丁 烈 石 玥 張宛月

（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100000）

膿毒癥主要是由感染導(dǎo)致的免疫功能失調(diào)進(jìn)而引發(fā)危及生命的器官功能障礙，具有高發(fā)病率、高致死率等發(fā)病特點(diǎn)［1］。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，膿毒癥患者病情進(jìn)展時容易累及心臟，嚴(yán)重膿毒癥患者引起的心功能障礙高達(dá)50%，若不予以及時有效的干預(yù)措施，則會造成患者出現(xiàn)全心功能嚴(yán)重，威脅其生命安全［2-3］。由于膿毒癥心功能障礙發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)治療以抗感染、利尿等對癥措施為主，對改善患者臨床癥狀具有良好效果［4］。近年來有研究發(fā)現(xiàn)將中醫(yī)藥運(yùn)用于膿毒癥患者的治療中，能夠進(jìn)一步提高治療效果［5］。本研究主要探討溫陽活血化痰方輔助治療在膿毒癥心功能障礙患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南（2016）中相關(guān)內(nèi)容［6］；符合Boston心衰定量診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中陽虛血瘀痰飲證的辨證標(biāo)準(zhǔn)［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷心功能障礙在膿毒癥后，并且排除其他原因引起的心功能障礙；年齡20～75歲；對研究內(nèi)容知曉，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確其他原因引起的心功能障礙者；合并嚴(yán)重內(nèi)分泌性或風(fēng)濕疾病者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并嚴(yán)重凝血功能障礙、惡性腫瘤者；GCS評分小于6分者；入院48 h內(nèi)死亡者；對中藥成分過敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年12月至2021年9月期間本院收治的膿毒癥所致心功能障礙患者62例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各31例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對照組參照相關(guān)指南［9］采取西醫(yī)常規(guī)治療，包括積極治療原發(fā)病、抗感染、限制水鈉平衡、利尿劑、正性肌力藥等措施。觀察組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采取溫陽活血化痰方治療，方藥組成：丹參20 g，升麻15 g，制鱉甲（先煎）、黃芪各30 g，紅參片、甘草片、當(dāng)歸、苦杏仁、黑順片（先煎）、葶藶子各10 g。水煎取汁100 mL，分早晚2次飯后口服或鼻飼服用，中藥飲片由本院煎藥房制備提供。兩組均連續(xù)治療7 d后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）心肌損傷標(biāo)志物：采用電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測兩組治療前后的心肌損傷標(biāo)志物，包括心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）。2）炎癥指標(biāo)：采用ELISA法檢測兩組治療前后的炎癥指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。3）心功能指標(biāo)：使用彩色多普勒超聲儀檢測兩組治療前后的心功能指標(biāo)，包括每搏輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c心房收縮期峰值血流速度（E/A）。4）急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分、全身感染相關(guān)器官功能衰竭（SOFA）評分：APACHEⅡ分值為0～67分，分值越高表明患者疾病程度越嚴(yán)重；SOFA評分分值越低表明患者癥狀越輕。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻(xiàn)［10］制定臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者心功能較治療前改善2級以上或心衰癥狀基本被控制，中醫(yī)證候積分改善率≥70%。有效：患者心功能較治療前改善1級，或心衰癥狀較前明顯改善，中醫(yī)證候積分改善率≥30%，＜70%。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件，應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料正態(tài)分布時以（）表示，組間組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較 見表3。治療后兩組cTnI、NT-ProBNP、CK-MB水平較前顯著降低（P＜0.05），觀察組降低程度更為顯著（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較（±s）

表3 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=31）對照組（n=31）時間治療前治療后治療前治療后cTnI（μg/L）1.77±0.65 0.61±0.14*△1.81±0.68 0.98±0.31*NT-ProBNP（ng/L）913.56±118.54 201.34±25.64*△919.08±110.87 239.87±55.89*CK-MB（μg/L）51.38±2.69 17.44±1.54*△51.69±2.76 26.87±1.97*

2.3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 見表4。治療后兩組IL-6、PCT、TNF-α水平較前顯著降低（P＜0.05），觀察組降低程度更為顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=31）對照組（n=31）時間治療前治療后治療前治療后IL-6（ng/L）65.18±3.56 21.58±0.88*△65.98±3.14 28.97±2.61*PCT（μg/L）29.54±2.67 11.37±0.97*△29.68±2.57 16.39±1.24*TNF-α（ng/L）37.88±3.51 16.57±1.22*△37.61±3.62 21.39±1.84*

2.4 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 見表5。治療后兩組LVEF、E/A、SV水平較前顯著上升（P＜0.05），觀察組上升程度更為顯著（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=31）對照組（n=31）時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）31.56±2.33 47.82±5.65*△31.89±2.21 40.54±4.89*E/A 0.70±0.11 1.15±0.48*△0.68±0.13 0.86±0.33*SV（mL）47.81±5.68 63.15±6.58*△47.64±5.71 54.87±6.11*

2.5 兩組治療前后SOFA、APACHEⅡ評分、Lac水平比較 見表6。治療后兩組SOFA、APACHEⅡ評分、Lac水平較前顯著降低（P＜0.05），觀察組降低程度更為顯著（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后SOFA、APACHEⅡ評分、Lac水平比較（±s）

表6 兩組治療前后SOFA、APACHEⅡ評分、Lac水平比較（±s）

組別觀察組（n=31）對照組（n=31）時間治療前治療后治療前治療后SOFA評分（分）6.22±0.97 1.31±0.28*△6.38±0.65 1.97±0.48*APACHEⅡ評分（分）19.61±2.12 10.58±0.87*△19.77±2.08 12.39±1.15*Lac（mmol/L）4.39±0.97 2.04±0.41*△4.42±0.89 2.89±0.68*

3 討論

膿毒癥心功能障礙是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀對應(yīng)中醫(yī)學(xué)中的“外感熱病”“臟竭證”“心痹”等病癥，《素問·痹論》中所記載“心痹者”主要病因是“脈不通”，提示“心痹”與脈絡(luò)瘀滯有關(guān)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為膿毒癥的發(fā)生多與正虛、毒邪等有關(guān)［11］，而在其病程進(jìn)展中，膿毒癥的痰、瘀等病理因素?fù)p傷及心時，機(jī)體正氣已虛，陽氣無法溫煦機(jī)體，無法抵御外來邪氣侵襲。學(xué)者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)膿毒癥心功能障礙患者已處于正氣不足，毒熱、瘀血、痰濁是膿毒癥的主要病理因素，而毒熱、瘀血容易損傷心陽，心主血脈，其功能受損容易出現(xiàn)心氣虛、陽虛，久病不愈者容易出現(xiàn)正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯的虛實(shí)夾雜之證，進(jìn)而令各臟器受邪而損傷，而通過使用溫陽扶正、活血化瘀化痰等方法可改善患者心功能，抑制心肌肥厚，改善心肌纖維。有研究指出［12-13］，將溫陽活血化痰方應(yīng)用于慢性心衰患者的治療中，對促進(jìn)心臟功能改善、臨床癥狀的減輕以及改善患者預(yù)后具有顯著效果。本研究所用的溫陽活血化痰方中黑順片回陽救逆、補(bǔ)火助陽；紅參片益氣補(bǔ)陽；黃芪補(bǔ)氣升陽；丹參、當(dāng)歸活血化瘀，制鱉甲活血破血，升麻升舉陽氣，苦杏仁、葶藶子降氣化痰、利水消腫，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏溫陽扶正、活血化瘀、清熱化痰之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出［14-15］，溫陽活血化痰方有助于改善心衰患者心功能指標(biāo)，抑制炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)心肌收縮力，緩解心肌抑制改變，提高心功能。

本研究將溫陽活血化痰方運(yùn)用于膿毒癥心功能障礙患者的治療中，結(jié)果顯示：相較于對照組，觀察組總有效率明顯更高；治療后心肌損傷標(biāo)志物、炎癥指標(biāo)、心功能指標(biāo)以及病情嚴(yán)重程度相關(guān)指標(biāo)改善程度更為明顯，提示將溫陽活血化痰方運(yùn)用于膿毒癥心功能障礙患者的治療中，可進(jìn)一步提高治療效果，減輕心肌抑制和心肌損傷，降低炎癥反應(yīng)，改善心功能和病情嚴(yán)重程度。有研究發(fā)現(xiàn)［16-17］，膿毒癥心功能障礙的發(fā)生機(jī)制多與線粒體功能異常、炎性介質(zhì)的大量釋放、心肌抑制改變等因素有關(guān)，而cTnI、NT-ProBNP、CK-MB是臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物，其中cTnI對微小的心肌損傷較敏感，NT-ProBNP可反映心室壓力和容量負(fù)荷的變化。PCT、IL-6、TNF-α等炎癥指標(biāo)是參與膿毒癥發(fā)展為心功能不全過程中的重要因子，一定程度上反映了病情嚴(yán)重程度［18-19］，本研究結(jié)果中溫陽活血化痰方輔助治療膿毒癥心功能障礙患者可減輕心肌抑制和心肌損傷，降低炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)了溫陽活血化痰方的應(yīng)用效果。

綜上所述，溫陽活血化痰方輔助治療膿毒癥心功能障礙患者，可進(jìn)一步提高治療效果，減輕心肌抑制和心肌損傷，降低炎癥反應(yīng)，改善心功能和病情嚴(yán)重程度，其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步探討。