基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法的四川省縣域醫(yī)共體建設(shè)問題探討

■ 孟曉微 邵曉陽 李可望 唐 敏 謝冬玲 王怡鑫

醫(yī)聯(lián)體是現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的一種有效模式?？h域醫(yī)共體以區(qū)域縣級(jí)醫(yī)院為主導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，代表地區(qū)有安徽天長醫(yī)療共同體、旌德縣縣域醫(yī)療共同體等[1-3]。為有效緩解農(nóng)村群眾就醫(yī)難題，四川省近年來先后出臺(tái)多個(gè)文件。2020年，四川省醫(yī)療保障局等四部門聯(lián)合印發(fā)關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)療保障管理改革的意見（試行），提出“到2022年底縣域內(nèi)就診率力爭達(dá)90%以上”的主要目標(biāo)[4]。本研究旨在通過對(duì)四川省縣域醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)文件進(jìn)行梳理，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源現(xiàn)狀，采用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法確定四川省縣域醫(yī)共體建設(shè)中存在的關(guān)鍵問題，運(yùn)用Topsis綜合評(píng)價(jià)選出縣域醫(yī)共體建設(shè)的核心問題，以期為加快推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 政策資料。本研究中的政策文件等來源于四川省人民政府及四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)等官方網(wǎng)站。

1.1.2 文獻(xiàn)資料。本研究中文獻(xiàn)資料來源于中國知網(wǎng)。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)采集截至2022年1月27日，以“四川省”“縣域醫(yī)共體”“醫(yī)聯(lián)體”“分級(jí)診療”等為主題進(jìn)行檢索，剔除重復(fù)后共檢索文獻(xiàn)68篇，去除文獻(xiàn)中未提及縣域醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)問題等文獻(xiàn)，最終篩選出30篇文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)分析法。對(duì)四川省人民政府等官方網(wǎng)站發(fā)布的政策文件及選定文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，共梳理出縣域醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)問題44條。

1.2.2 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法是一種以社會(huì)中的關(guān)系為研究重點(diǎn)的量化研究，即是一種以社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的能動(dòng)者之間的關(guān)系為研究對(duì)象進(jìn)行的實(shí)證研究方法[5-7]，常用分析指標(biāo)有網(wǎng)絡(luò)密度、標(biāo)準(zhǔn)差、中心度等。研究利用Ucient軟件對(duì)問題網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行中心度分析及可視化解讀。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

研究采用Topsis法對(duì)基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法得出的點(diǎn)度中心度、中間中心度和接近中心度3個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 四川省縣域醫(yī)共體政策及醫(yī)療資源現(xiàn)狀

2.1.1 政策現(xiàn)狀。2015年至今，四川省每年都出臺(tái)與縣域醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)文件，但目標(biāo)主要集中在縣域醫(yī)共體的服務(wù)范圍、覆蓋范圍及承擔(dān)職責(zé)等，缺少實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的保障措施，如分級(jí)診療宣傳政策、幫扶專家的薪酬政策等（表1）。

表1 四川省縣域醫(yī)共體建設(shè)政策梳理

2.1.2 四川省城鄉(xiāng)醫(yī)療資源現(xiàn)狀。截至2020年底，四川省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計(jì)4 284家，普遍存在設(shè)施陳舊、設(shè)備不夠先進(jìn)等問題。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)雖高于城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)，但農(nóng)村每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量及增速遠(yuǎn)低于城市。

2.2 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析

2.2.1 樣本文獻(xiàn)梳理。本文選取2016-2021年共30篇文獻(xiàn)，提取出與縣域醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)問題共44個(gè)，出現(xiàn)頻次排名前3的依次為縣域醫(yī)療信息共享平臺(tái)建設(shè)落后（20次）、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡（13次）、居民對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知度偏低（9次），見表2。

表2 四川省縣域醫(yī)共體建設(shè)高頻問題

2.2.2 關(guān)鍵詞詞對(duì)矩陣及轉(zhuǎn)換。研究使用Excel軟件構(gòu)建縣域醫(yī)共體建設(shè)高頻問題共現(xiàn)矩陣，對(duì)角線上數(shù)值代表該問題在樣本文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻次，其他數(shù)值代表兩問題在同一篇文獻(xiàn)的共現(xiàn)次數(shù)，共現(xiàn)次數(shù)越多，表明兩者關(guān)系越密切，也代表是縣域醫(yī)共體建設(shè)的重點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)[8]，見表3。

表3 四川省縣域醫(yī)共體建設(shè)問題共現(xiàn)矩陣（出現(xiàn)頻次≥2）

2.2.3 數(shù)據(jù)可視化分析。研究采用Ucient軟件將縣域醫(yī)共體建設(shè)問題的共現(xiàn)矩陣進(jìn)行可視化分析，節(jié)點(diǎn)越大表明度數(shù)越大，問題越重要，見圖1。

圖1 縣域醫(yī)共體建設(shè)問題可視化圖

2.2.4 整體網(wǎng)絡(luò)規(guī)模與密度分析。整體網(wǎng)絡(luò)規(guī)模是一個(gè)數(shù)量概念，指的是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)所包含的全部個(gè)體的數(shù)量，而密度則代表該網(wǎng)絡(luò)中各行動(dòng)者之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，密度越大關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)，該網(wǎng)絡(luò)對(duì)其所包含的行動(dòng)者影響也就越大[9]。本研究中，整體網(wǎng)規(guī)模為44，整體網(wǎng)密度為0.673，標(biāo)準(zhǔn)差為0.469。

2.2.5 中心度分析。（1）點(diǎn)度中心度。點(diǎn)度中心度衡量指標(biāo)包括絕對(duì)度數(shù)中心度和相對(duì)度數(shù)中心度，代表在一個(gè)網(wǎng)絡(luò)中與某一路徑直接關(guān)聯(lián)的路徑個(gè)數(shù)，相對(duì)度數(shù)中心度是標(biāo)準(zhǔn)化后的絕對(duì)度數(shù)中心度[3]。本研究中，點(diǎn)度中心度排名前3位依次為縣域醫(yī)療信息共享平臺(tái)建設(shè)落后、居民對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知度偏低及政府對(duì)醫(yī)共體財(cái)政補(bǔ)助不足。（2）中間中心度。在縣域醫(yī)共體問題網(wǎng)絡(luò)中，若A問題與B問題出現(xiàn)在同一篇文獻(xiàn)中，B問題與C問題出現(xiàn)在同一篇文獻(xiàn)中，即使A問題與C問題沒有出現(xiàn)在同一篇文獻(xiàn)，但二者之間也可能存在聯(lián)系[3]。本研究中，中間中心度排名前3位依次為縣域醫(yī)療信息共享平臺(tái)建設(shè)落后、居民對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知度偏低及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡。（3）接近中心度。接近中心度衡量每個(gè)結(jié)點(diǎn)到其他結(jié)點(diǎn)的最短路徑的平均長度，路徑越短，中心度越高。本研究中，接近中心度排名前3位依次為縣域醫(yī)療信息共享平臺(tái)建設(shè)落后、居民對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知度偏低及政府對(duì)醫(yī)共體財(cái)政補(bǔ)助不足。

2.2.6 應(yīng)用Topsis綜合評(píng)價(jià)。對(duì)基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法的四川省縣域醫(yī)共體建設(shè)問題進(jìn)行排序。研究對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析測(cè)量結(jié)果進(jìn)行歸一化處理，采用Topsis法對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)問題從點(diǎn)度中心度、中間中心度及接近中心度3個(gè)維度進(jìn)行綜合排名，綜合排名前3位依次為縣域醫(yī)療信息共享平臺(tái)建設(shè)落后、居民對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知度偏低及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡，見表4。

表4 四川省縣域醫(yī)共體建設(shè)問題綜合評(píng)價(jià)結(jié)果（前10位）

3 討論

3.1 加強(qiáng)信息化平臺(tái)支撐，補(bǔ)齊醫(yī)聯(lián)體建設(shè)短板

縣域醫(yī)療信息共享平臺(tái)建設(shè)落后在四川省縣域醫(yī)共體建設(shè)問題綜合評(píng)價(jià)結(jié)果中排在首位，是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作需要解決的重中之重。早在2015年，四川省就明確提出“探索建立醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)統(tǒng)一的信息管理平臺(tái)”。在2019年，四川省召開《四川省縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)指南》編制啟動(dòng)會(huì)，提出“形成具有四川特色的縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)指南，為全省縣域醫(yī)共體建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)的信息化支撐服務(wù)”的目標(biāo)[10]?？h域醫(yī)療信息平臺(tái)滯后，無法實(shí)現(xiàn)信息共享，形成信息孤島，降低了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的工作效率和服務(wù)水平[11]。醫(yī)共體內(nèi)部財(cái)力有限，應(yīng)加大財(cái)政對(duì)醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)建設(shè)的投入力度，打造縣域內(nèi)健康信息電子化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療信息、病案管理、家庭簽約等數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，加強(qiáng)遠(yuǎn)程服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，提升偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可及性，補(bǔ)齊四川省縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)的短板[12-13]。

3.2 加大分級(jí)診療宣傳力度，多渠道多維度進(jìn)行宣傳

居民對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知度偏低在四川省縣域醫(yī)共體建設(shè)問題綜合評(píng)價(jià)結(jié)果中排在第2位，是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要解決的重要問題。居民對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知度偏低，主要原因在于宣傳力度不到位。傳統(tǒng)的宣傳方式缺乏科學(xué)性，沒有針對(duì)不同的主體采取不同的方式；宣傳方法相對(duì)較少，沒有合理地運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行宣傳，不利于分級(jí)診療工作推進(jìn)。應(yīng)不斷加強(qiáng)政策引導(dǎo)，相關(guān)部門及醫(yī)聯(lián)體中的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)分級(jí)診療的宣傳方式和方法，多渠道多維度進(jìn)行宣傳。同時(shí)，針對(duì)不同的主體應(yīng)采取不同的宣傳方式[14]。

3.3 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提升醫(yī)療服務(wù)能力

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡在四川省縣域醫(yī)共體建設(shè)問題綜合評(píng)價(jià)結(jié)果中排在第3位，同樣是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要解決的重要問題。為優(yōu)化衛(wèi)生資源配置可通過建立醫(yī)療聯(lián)合體分工協(xié)作機(jī)制，整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的縱向資源流動(dòng)。通過簽署合作協(xié)議實(shí)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)縣域醫(yī)共體單位在重點(diǎn)?？啤⒈∪鯇W(xué)科、科研建設(shè)等方面的指導(dǎo)幫扶。建立科學(xué)的評(píng)價(jià)機(jī)制，將基層醫(yī)聯(lián)體單位的建設(shè)發(fā)展情況與上級(jí)醫(yī)院考核機(jī)制掛鉤，用上級(jí)醫(yī)院的資源帶動(dòng)縣域醫(yī)共體醫(yī)院發(fā)展。同時(shí)，探索推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革，加強(qiáng)臨床?？平ㄔO(shè)，有效推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加速提升縣域醫(yī)共體單位的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平。

3.4 加大政府財(cái)政投入，助力縣域醫(yī)共體建設(shè)

政府對(duì)醫(yī)共體財(cái)政補(bǔ)助不足在四川省縣域醫(yī)共體建設(shè)問題綜合評(píng)價(jià)中和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果中均處于重要位置。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展離不開政府的支持，政府需加大對(duì)縣域醫(yī)共體單位的投入，鼓勵(lì)其引進(jìn)優(yōu)秀人才，更新老舊設(shè)備，從而提高縣域醫(yī)共體的綜合醫(yī)療服務(wù)能力。針對(duì)下鄉(xiāng)幫扶人員，可制定明確的薪酬方案，還應(yīng)對(duì)下鄉(xiāng)幫扶人員的生活和交通等相關(guān)方面給予補(bǔ)貼[15]，提高幫扶人員的主動(dòng)性和積極性。