臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)科研共享現(xiàn)狀研究

■ 張靜瑜 聶宇賢 張宇波 石丘玲②

臨床醫(yī)療技術(shù)高質(zhì)量發(fā)展的動力源自醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新，這種創(chuàng)新根植于無數(shù)醫(yī)療數(shù)據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)的科研化總結(jié)[1]。隨著“數(shù)據(jù)洪流”時(shí)代的來臨，醫(yī)療領(lǐng)域電子化、數(shù)據(jù)化、信息化發(fā)展突飛猛進(jìn)，海量的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)被收集、儲存[2-4]。2020年國家藥監(jiān)局也明確提出：通過對日常所收集的各種與患者健康狀況/診療及保健有關(guān)的真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行恰當(dāng)和充分地分析，所獲得的真實(shí)世界證據(jù)可作為有效的科學(xué)證據(jù)[5]。我國病患基數(shù)大、病種類型多，臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)資源極其豐富，其中蘊(yùn)含著巨大的科研價(jià)值[6]，這些價(jià)值的充分挖掘取決于分散數(shù)據(jù)的匯集與科研化共享。鑒于此，本研究對臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)匯集與科研化共享現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，對臨床數(shù)據(jù)科研共享機(jī)制及優(yōu)化路徑進(jìn)行探索，以期讓更多臨床工作者了解真實(shí)世界數(shù)據(jù)的科研價(jià)值，讓更多分散的真實(shí)世界數(shù)據(jù)能夠匯集，助力臨床真實(shí)世界科研的高速發(fā)展。

1 資料與方法

本研究采用定量與定性研究相結(jié)合，對臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)的科研共享現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析。

1.1 定量研究

2020年12月至2021年1月，采用課題組設(shè)計(jì)的《臨床數(shù)據(jù)科研共享意愿調(diào)查問卷》，在全國范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員網(wǎng)絡(luò)匿名調(diào)查?；厥沼行柧?71份，其中綜合性醫(yī)院來源266份（71.70%）、三甲醫(yī)院345份（92.99%）、醫(yī)院行政/醫(yī)技管理層人員80份（21.56%）和任職超過5年226份（60.92%）。

1.2 定性研究

根據(jù)研究目的、定量研究結(jié)果、文獻(xiàn)資料制定訪談提綱。2021年2～4月，采用面對面半結(jié)構(gòu)式訪談法對10位三甲醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)科研共享決策人士進(jìn)行一對一深度訪談。訪談提綱：①據(jù)您了解，我國的臨床數(shù)據(jù)科研化共享現(xiàn)狀如何？一般采用哪些模式？②在您的科研中，經(jīng)歷過哪些形式的數(shù)據(jù)共享？您認(rèn)為這些共享方式的優(yōu)點(diǎn)和弊端分別是什么？③您最期待的臨床數(shù)據(jù)科研化共享模式是怎么樣的？④您認(rèn)為當(dāng)前我國要開展臨床數(shù)據(jù)科研化共享主要的困難是什么？⑤對國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)科研化共享的發(fā)展您有何建議？訪談由接受過訪談培訓(xùn)的專業(yè)人員實(shí)施，遵循知情同意與保密原則，當(dāng)事人稱謂以符號替代。

1.3 資料分析

定量調(diào)查資料采用SAS 9.4進(jìn)行描述性分析。定性訪談錄音進(jìn)行文本轉(zhuǎn)錄，采用主題框架法[7]進(jìn)行文本分析：①通過反復(fù)回聽錄音、閱讀轉(zhuǎn)錄文本確定分析主題；②錄音文本逐句閱讀，進(jìn)行主題人工標(biāo)記；③按主題對資料進(jìn)行歸類整理；④對資料進(jìn)行分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)共享現(xiàn)狀

調(diào)查顯示：醫(yī)務(wù)人員對臨床數(shù)據(jù)科研共享開展意愿較高，93.53%調(diào)查對象表示愿意自己所在醫(yī)院進(jìn)行“臨床數(shù)據(jù)科研共享”。其對于醫(yī)務(wù)人員最大的吸引在于：海量患者數(shù)據(jù)資源（82.21%）、學(xué)科內(nèi)資源大整合（80.05%）、多中心合作（78.44%）以及科研產(chǎn)出（74.39%）。調(diào)查對象希望通過科研共享實(shí)現(xiàn)以下成果產(chǎn)出：科研論文（93.26%）、課題申報(bào)（86.52%）以及先進(jìn)的臨床診療經(jīng)驗(yàn)（85.98%）。

訪談發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)已有各種形式的數(shù)據(jù)共享。訪談10名臨床數(shù)據(jù)科研共享關(guān)鍵人士中9人有過數(shù)據(jù)共享經(jīng)歷，但這些共享落地到醫(yī)院環(huán)節(jié)多以“數(shù)據(jù)上報(bào)”形式呈現(xiàn)。在這種“共享”中，醫(yī)務(wù)人員很難清晰了解整個(gè)研究目的與設(shè)計(jì)，也很難拿到匯總后的共享數(shù)據(jù)集，大多數(shù)作為“數(shù)據(jù)收集員”的身份參與其中，難以實(shí)現(xiàn)成果產(chǎn)出，被醫(yī)務(wù)人員看作“失敗的共享經(jīng)歷”。訪談關(guān)鍵人士中，8人表示其有過“失敗的科研共享經(jīng)歷”，主要失敗結(jié)局：一是拿不到行政文件支持，無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)拷貝（4/8）；二是拿不到總數(shù)據(jù)庫使用權(quán)限，僅作為數(shù)據(jù)收集員參與（5/8）；三是未能實(shí)現(xiàn)成果產(chǎn)出（5/8）。

2.2 臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)共享現(xiàn)實(shí)問題

2.2.1 數(shù)據(jù)共享無明確的法規(guī)支撐。目前，我國對臨床醫(yī)療大數(shù)據(jù)的權(quán)屬問題尚不明確，缺乏對臨床數(shù)據(jù)科研應(yīng)用、流動、共享的法律規(guī)制[8-9]，醫(yī)務(wù)人員對于數(shù)據(jù)共享中的法律紅線不明，只能以“不為”避免其中可能的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。訪談對象N5：“如果你以正式的途徑想把醫(yī)院的數(shù)據(jù)往外……現(xiàn)在沒有一個(gè)政策說讓你把數(shù)據(jù)往外拿。”N10：“他們都可能是參照了血、生物標(biāo)本，生物標(biāo)本有明確的法律規(guī)定，因?yàn)樯飿?biāo)本涉及到有違規(guī)違法的被抓了好幾個(gè)……責(zé)任很重，所以大家一知道生物標(biāo)本責(zé)任這么嚴(yán)重，就把這個(gè)數(shù)據(jù)也就想到是不是會同樣的，但是這個(gè)數(shù)據(jù)好像也沒看到什么法律。”這種政策上的規(guī)制不足，使醫(yī)務(wù)人員對臨床數(shù)據(jù)共享顧慮重重，阻礙了臨床真實(shí)世界大數(shù)據(jù)科研化利用與發(fā)展。

2.2.2 數(shù)據(jù)提供和使用責(zé)任機(jī)制不完善。訪談發(fā)現(xiàn)，由于在臨床數(shù)據(jù)共享過程中存在著權(quán)責(zé)不清、問責(zé)機(jī)制不完善等問題，數(shù)據(jù)提供方、儲存方、管理方、使用方在整個(gè)共享中各自的權(quán)利與責(zé)任并不明確，“醫(yī)院的任何數(shù)據(jù)出去的數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)都是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)來負(fù)責(zé)”（N5）。很多醫(yī)院擔(dān)心數(shù)據(jù)在共享、上傳、儲存、使用過程中的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，可能因?yàn)闊o法明確追責(zé)，都將由數(shù)據(jù)共享者承擔(dān)責(zé)任。訪談對象N3：“哪個(gè)人敢把那個(gè)數(shù)據(jù)弄出去，弄去要擔(dān)責(zé)任的”。這種“誰共享、誰負(fù)責(zé)”的要求增加了共享者的責(zé)任壓力，使得一些醫(yī)院對數(shù)據(jù)共享持保守謹(jǐn)慎態(tài)度。

2.2.3 數(shù)據(jù)分享后成果分配機(jī)制不健全。目前國內(nèi)尚未形成成熟的數(shù)據(jù)共享成果分配機(jī)制（7/10），40.97%調(diào)查對象表示所在醫(yī)院有過上傳/分享數(shù)據(jù)，卻無法獲取多中心數(shù)據(jù)使用權(quán)的情況；僅28.57%調(diào)查對象表示其所在醫(yī)院通過“科研共享”實(shí)現(xiàn)過成果產(chǎn)出。訪談對象N7：“各個(gè)（單位）投入了很多人力物力財(cái)力去做出的數(shù)據(jù)，現(xiàn)在又沒有一個(gè)共享機(jī)制來做補(bǔ)償，那我為什么把我辛苦做出來的東西，和其他人共享呢？……不能得到一些相應(yīng)的補(bǔ)償，不管是什么種類的（補(bǔ)償），只能是造成目前這種局面?！焙侠淼某晒峙錂C(jī)制要能充分考慮“貢獻(xiàn)與回報(bào)”關(guān)系，“貢獻(xiàn)了多少，就可以從平臺里獲取多少”（N6），才能充分調(diào)動參與者積極性，避免參與單位流失，保障科研共享的可持續(xù)發(fā)展。

2.2.4 醫(yī)學(xué)倫理和隱私安全擔(dān)憂重。國內(nèi)缺乏數(shù)據(jù)科研化共享文化氛圍（N7），醫(yī)務(wù)人員在思想上“固步自封，老是以為自己最好”（N1），對數(shù)據(jù)共享中數(shù)據(jù)安全（71.70%）、病人隱私（61.19%）、醫(yī)院隱私（45.82%）、倫理問題（40.16%）等方面顧慮重重（表1）。受訪人士N9：“各個(gè)醫(yī)院之間是相對保守，他其實(shí)是不愿意把他的這些數(shù)據(jù)拿來進(jìn)行共享……還不僅僅是因?yàn)樗麄冇X得科研數(shù)據(jù)是一筆財(cái)富，他們可能擔(dān)心醫(yī)院的有些不足或者缺點(diǎn)會暴露給其他……”。

表1 醫(yī)務(wù)人員對臨床數(shù)據(jù)科研共享的擔(dān)憂

2.2.5 醫(yī)療數(shù)據(jù)科研產(chǎn)出技術(shù)門檻要求高。從真實(shí)世界數(shù)據(jù)到真實(shí)世界研究需要較高的研究策劃、數(shù)據(jù)治理、流行病學(xué)設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)支撐，分析方法涉及較復(fù)雜的模型、假設(shè)甚至人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)等，對相關(guān)人員提出了更高的要求，需要包括臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、信息學(xué)等多學(xué)科的交叉融合型團(tuán)隊(duì)協(xié)作[10-12]。國內(nèi)，仍然以臨床醫(yī)生兼職做科研為臨床科研主要模式，且臨床醫(yī)生臨床工作繁重，可投入科研精力有限(4/10)。受訪人士N9：“很少有人去整理那些數(shù)據(jù)……有些時(shí)候想做科研，他們工作也比較忙……時(shí)間上也不是很充分……這些科研數(shù)據(jù)雖然是量很大，但是缺乏這種專業(yè)人才?！?同時(shí)，臨床科研崗位配置不足，成熟的科研人員短缺(4/10)，實(shí)踐中難以滿足真實(shí)世界研究所需技術(shù)要求。

2.3 臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)共享模式

目前，國內(nèi)尚無成熟的臨床數(shù)據(jù)科研共享模式[9，13]，根據(jù)共享設(shè)計(jì)將現(xiàn)有共享機(jī)制歸納為數(shù)據(jù)集成共享和科研課題共享兩種模式。

2.3.1 數(shù)據(jù)集成共享模式。以數(shù)據(jù)集成為設(shè)計(jì)的共享模式在開展之初并不預(yù)設(shè)具體課題研究，以真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)庫建立為基礎(chǔ)，先行數(shù)據(jù)匯集，后期再做數(shù)據(jù)挖掘、實(shí)現(xiàn)科研產(chǎn)出。這種模式對行政支持、信息技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘、財(cái)力保障要求較高，成功落地需解決諸多核心問題（表2），實(shí)施難度大。目前，這一類共享模式多為國家行政層面牽頭或支持開展的各類數(shù)據(jù)庫建設(shè)，不具有推廣應(yīng)用的普適性，并且由于科研的不確定性，這種未預(yù)設(shè)研究目的預(yù)建數(shù)據(jù)庫，不一定能滿足后續(xù)課題的數(shù)據(jù)需求（N4）。

表2 數(shù)據(jù)集成共享模式關(guān)鍵因素分析

2.3.2 科研課題共享模式。以科研課題為設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)共享模式，在國內(nèi)小型多中心課題合作較為常見。它可在設(shè)計(jì)之初對大課題進(jìn)行方向分解，以“方向-成果”為原則，劃分共享過程中的權(quán)利與責(zé)任。這種模式對小型多中心課題合作更為親和，參與方在課題中地位平等，相互間既緊密聯(lián)系又相對獨(dú)立，參與者各自負(fù)責(zé)子方向的研究策劃與成果產(chǎn)出，同時(shí)又為整體大課題成功實(shí)施的一個(gè)環(huán)節(jié)?！懊總€(gè)單位負(fù)責(zé)一個(gè)（子課題）那就很公平，都愿意去做”（N1）。

這種以科研課題為設(shè)計(jì)的共享模式，其成功實(shí)施的關(guān)鍵在于：課題、組織者、參與者、合作機(jī)制的有機(jī)契合，詳見圖1。課題是共享開展的前提，成功的共享要求課題設(shè)計(jì)科學(xué)、具有創(chuàng)新性、可行性(N2)，并且有足夠的經(jīng)費(fèi)支撐(5/10)。組織者是共享的發(fā)起者，要是有信譽(yù)、號召力的行業(yè)內(nèi)關(guān)鍵人士；與參與單位有良好的關(guān)系基礎(chǔ)，溝通順暢；具備課題開展的技術(shù)實(shí)力(N2、N9)。參與者是共享的核心應(yīng)具有課題相關(guān)的臨床資源，具備完成所屬研究方向的科研能力(N2)。合作機(jī)制是共享的成功保障，機(jī)制中需要明確共享各方權(quán)利與義務(wù)（N1、N10）；明確數(shù)據(jù)使用規(guī)則，保障數(shù)據(jù)安全(8/10)；明確的成果分配細(xì)則(9/10)。

圖1 以科研課題為設(shè)計(jì)的多中心數(shù)據(jù)共享模式

3 討論

本研究結(jié)合橫斷面調(diào)查及深度訪談方法，對我國臨床醫(yī)療中產(chǎn)生的真實(shí)世界數(shù)據(jù)的科研化共享現(xiàn)況進(jìn)行了分析。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：雖然我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)科研共享需求大、意愿高[9，14]，但目前的科研共享存在分散化、零星化，連續(xù)性不強(qiáng)，覆蓋面較窄等問題，一方面使得豐富的數(shù)據(jù)資源卻難以實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的科研產(chǎn)出；另一方面，又使臨床醫(yī)護(hù)對科研的需求難以滿足[15]，甚至因此滋生了不可忽略的科研誠信問題[16]。如何讓海量的臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)得以有效的利用，是信息管理部門、科研方法學(xué)專業(yè)人員以及臨床醫(yī)護(hù)需要共同解決的問題。

研究分析顯示，缺乏對臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)科研化共享高級別的規(guī)則制定與路徑優(yōu)化，是目前臨床數(shù)據(jù)科研化共享面臨的一個(gè)重要問題。歐美的數(shù)據(jù)共享建設(shè)發(fā)展較早，建立了多種靈活有效的數(shù)據(jù)共享平臺和機(jī)制，但其多為醫(yī)療保險(xiǎn)、科研數(shù)據(jù)的整合或者是基于疾病登記的數(shù)據(jù)采集后分享[17-18]，我國CHRLS數(shù)據(jù)庫也是類似機(jī)制。這些類型的共享從數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)、管理方法以及信息安全方面都比臨床醫(yī)療產(chǎn)生的數(shù)據(jù)更容易形成共享，因此，產(chǎn)出也非常豐富[19-21]。

在真實(shí)世界臨床工作中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)通常包含了患者隱私及醫(yī)院利益相關(guān)信息，對其的整合分享即使在歐美也通常局限于醫(yī)院內(nèi)部，或者散在的研究者之間合作。同時(shí)，數(shù)據(jù)的完整性和相關(guān)性也是阻礙其科研化使用的重要因素。由于存儲格式和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)是以臨床應(yīng)用為目的，沒有統(tǒng)一的采集格式和標(biāo)準(zhǔn)，使得臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)的整合、清洗和整理需要大量的人力物力。近年來，國內(nèi)也開始在信息技術(shù)方面對多中心數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗集成，進(jìn)行了多個(gè)真實(shí)世界醫(yī)療數(shù)據(jù)整合的有益嘗試[22]。但是，目前這些數(shù)據(jù)都遇到了“產(chǎn)出”瓶頸，部分原因可能是在這些以信息技術(shù)人員作為主導(dǎo)的數(shù)據(jù)集成中，忽略了數(shù)據(jù)的醫(yī)學(xué)本質(zhì)。因而，在數(shù)據(jù)庫建設(shè)過程中，若缺乏以醫(yī)學(xué)科研利用為導(dǎo)向的設(shè)計(jì)，即便以大量人力物力為代價(jià)，完成了大量數(shù)據(jù)的整合，依然會存在臨床科研人員難以直接利用的困境。

同時(shí)，數(shù)據(jù)共享的法律支撐，數(shù)據(jù)采集、共享、使用責(zé)任機(jī)制，利益分配原則和醫(yī)學(xué)倫理問題等都是成功共享的重要因素[23-25]。隨著研究需求、信息技術(shù)的發(fā)展，未來的臨床真實(shí)世界數(shù)據(jù)科研化共享必將進(jìn)一步發(fā)展[26]。在未來的發(fā)展中，在國家部委層面的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，出臺支撐數(shù)據(jù)共享的法律法規(guī)，以臨床科研應(yīng)用為導(dǎo)向進(jìn)行科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)，建成國家-地方-醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級數(shù)據(jù)共享平臺，實(shí)現(xiàn)多中心乃至全國醫(yī)療信息交互共享是我們所期盼的目標(biāo)。在當(dāng)前現(xiàn)有條件下，成立臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)共享聯(lián)盟，建立以科研課題為中心的數(shù)據(jù)共享鏈，開展縱向、橫向課題方向分解，能為多中心科研合作提供可行思路，從小范圍開始實(shí)現(xiàn)真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)科研共享突破。