分級診療制度下安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力評價

■ 張 雪 陶群山 王鵬鵬 趙起明

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構擔負著為社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內的居民提供基本醫(yī)療、康復保健等綜合服務[1]，是實現分級診療制度的有力保障。新醫(yī)改提出通過改善基層服務能力來“引導一般診療下沉到基層”[2]。然而新醫(yī)改實施十多年來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力仍然薄弱，存在醫(yī)療資源分布失衡、過度集中于城市和大醫(yī)院[3]以及衛(wèi)生人員短缺等問題。國務院下發(fā)的《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》指出要通過政策引導，加強基層醫(yī)療機構服務能力建設，建立科學合理的分級診療制度[4]。2015年安徽省政府相繼頒布《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》《安徽省關于開展分級診療工作的實施意見》確定了當前安徽省醫(yī)療體制改革的重點是圍繞分級診療機制，建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務協(xié)同發(fā)展[5]。安徽省作為首批全國綜合醫(yī)改試點省份，進行了一系列實踐與探索。2015年在全國率先啟動縣域醫(yī)共體試點，2018年在全省75個縣市和農業(yè)區(qū)實現全覆蓋，并在天長市建立“縣域醫(yī)共體模式”，被國家確定為4種分級診療模式向全國推廣，初步構建了覆蓋全省的縣域分級診療服務體系。到目前為止，安徽省分級診療模式逐步形成，充分發(fā)揮了綜合醫(yī)改試點省帶動作用。但隨著分級診療工作的展開，因其受多方面因素的影響，尚未取得顯著成效，仍未能有效提升安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力。根據2016、2020年安徽省統(tǒng)計年鑒數據顯示，截至2020年末，安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次數由2016年的1.50億人次增加到1.70億人次，增長率15.88%。全省醫(yī)療機構診療人次3.46億人次，門急診人次3.24億人次；基層診療人次占49.88%，門急診人次占48.01%。而國家制定2020年基層就診人次占總診療人次比例要超過65%，與目標還存在一定差距。因此，本文對安徽省實施分級診療制度下基層醫(yī)療機構服務能力進行評價，深入研究醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點問題，從而實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

1 文獻回顧

諸多學者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力進行了深入研究，但形成了不同的見解。何子英等[6]認為社會普遍缺乏對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的定義和闡釋，因此從宏觀、中觀、微觀3個方面進行闡釋，指出提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力主要在于提升需求吸引能力和組織成長能力兩個方面。周穎[7]從服務政策支持、服務資源配置、服務績效產出和居民滿意度4個方面對分級診療下鎮(zhèn)江市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力現狀進行分析，深入研究發(fā)現鎮(zhèn)江市基層醫(yī)療機構服務中存在上下轉診不通暢、人才隊伍薄弱、居民就醫(yī)觀念固化、配套設施不完善等問題，找出原因并給出了有效的解決對策。鄭蕾[8]認為提高基層醫(yī)療服務能力是推動分級診療的關鍵?；鶎俞t(yī)療機構存在服務能力弱，缺乏群眾信任；醫(yī)聯(lián)體作用薄弱；培訓培養(yǎng)力度不到位等問題，因此必須對基層醫(yī)療體制進行改革。張霄艷等[9]提出隨著分級診療制度的推進，基層醫(yī)療機構發(fā)揮著重要的作用，通過對武漢市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人力資源配置現狀及存在問題進行深入分析，為進一步推進分級診療提出政策建議。張明妍等[10]提出社區(qū)衛(wèi)生服務能力的提升是強基層目標實現的具體體現，強調要通過改善社區(qū)衛(wèi)生服務能力等措施來落實分級診療。李藝釗等[11]通過研究廣西壯族自治區(qū)四級醫(yī)療機構服務能力，認為基層醫(yī)療機構的服務能力是落實“首診在基層”的關鍵，因此要加強基層醫(yī)療機構服務能力建設，為推進分級診療制度提出建議。通過對眾多研究成果進行分析，得出提高基層醫(yī)療機構服務能力是推動分級診療的關鍵。因此，本文利用TOPSIS法結合RSR法對安徽省基層醫(yī)療機構服務能力進行綜合評價，發(fā)現其存在的問題，提出針對性解決措施，助力安徽省分級診療有效實施，提升基層服務能力。

2 資料與方法

2.1 資料來源

本文數據均選自2015-2020年《安徽省統(tǒng)計年鑒》。按照地理位置與行政規(guī)劃文件將安徽省16地市劃分為皖北、皖中及皖南地區(qū)三部分，其中，阜陽、亳州、淮北、淮南、宿州、蚌埠屬于皖北地區(qū)；合肥、滁州、六安、安慶屬于皖中地區(qū)；馬鞍山、蕪湖、銅陵、池州、宣城、黃山屬于皖南地區(qū)。

2.2 指標選取

本研究遵循規(guī)范化綜合評價指標體系設計原則[12]，運用年末總人口數、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數、床位數、衛(wèi)技人員數、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數、注冊護士數、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院人數、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率統(tǒng)計指標，計算可得每千人口基層醫(yī)療機構數、床位數、衛(wèi)技人員數、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數、注冊護士數、每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均出院人數、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率共7項指標，分別記為X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7。其中，每千人口基層醫(yī)療機構數為(基層醫(yī)療機構數/年末總人口數)×1 000，每千人口基層醫(yī)療機構床位數、衛(wèi)技人員數、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數、注冊護士數4項指標同理可得；每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均出院人數為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院人數/基層醫(yī)療機構數。

2.3 研究方法

本文利用熵權法確定各指標權重，將得到的權重與TOPSIS法結合得出各項指標值與最后選擇方案的相對接近程度Ci，并將各年份所對應的Ci值與RSR法進行結合，最后對結果進行分檔研究。

2.3.1 熵權-TOPSIS法。熵權-TOPSIS法是將熵值法和TOPSIS法進行組合，通過熵值法賦予每個指標以權重再使用TOPSIS法求出理想解并對其進行排序，本質上是對TOPSIS法的改進利用。因此，使用熵權-TOPSIS法來綜合評價安徽省各市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力是有效可行的。

2.3.2 RSR法。本研究將求得的安徽省2015-2020年16地市的基層醫(yī)療機構衛(wèi)生服務能力各指標相對接近程度Ci值作為RSR法中的秩進行編秩處理，求出RSR值，按升序排序，然后計算頻數f、累計頻數∑f、平均秩次R-及向下累計頻率p，p=R-/n×100%。然后以Probit值作為自變量，C^值作為因變量搭建回歸方程C^=a+bProbit，將Probit值代入上述方程求得C^，最后對安徽省16地市的基層醫(yī)療機構衛(wèi)生服務能力進行分檔處理，分檔結果為好、中和差3檔。

3 結果

3.1 2015-2020年安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平綜合評價指標基本情況

安徽省各市基層醫(yī)療機構服務能力存在差異性。研究顯示，六安、池州、黃山指標X1較好；亳州、阜陽、六安指標X2較好；合肥、蕪湖、黃山指標X3較好；合肥、蕪湖、黃山指標X4較好；蚌埠、合肥、黃山指標X5較好；亳州、宿州、阜陽指標X6較好；亳州、宿州、六安指標X7較好?？偠灾畋钡貐^(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數、每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均出院人數、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率遠高于皖中、皖南及全省平均水平，除這3項指標外，各項指標均低于全省平均地區(qū)；皖中地區(qū)僅有每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均出院人數低于全省平均水平；皖中、皖南地區(qū)基層醫(yī)療機構數、衛(wèi)技人員數、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數、注冊護士數均高于全省平均水平；其中，合肥市基層衛(wèi)技人員數、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數、注冊護士數3項指標均遠高于其他各市水平，分別為7.37、2.75、3.53。

3.2 熵權-TOPSIS法評價結果

將上述各指標進行熵權處理，計算得到2015-2020年安徽省各市基層衛(wèi)生資源各指標權重。2015-2020年安徽省每千人基層注冊護士的指標權重高于衛(wèi)生技術人員數、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，但注冊護士數指標權重呈逐年下降趨勢?？傮w來看，與2015年相比，2020年除每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均出院人數、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率外，其余各項指標權重均有所下降。見表1。其中，2015-2020年安徽省每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均出院人數所占比重最大，每千人口基層執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數的權重最小，說明基層首診率有所提升，而基層人力資源配置還有待完善。

表1 2015-2020年安徽省各市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平各指標權重

通過熵權-TOPSIS法對2015-2020年安徽省各市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平評價可知，2015-2020年安徽省各市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平差距較大，排名前三的城市分別為亳州(0.914 3)、阜陽(0.770 8)、宿州(0.717 3)，說明其基層醫(yī)療機構的服務能力較好?？傮w而言，皖北、皖中及皖南地區(qū)各市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平存在地區(qū)性差異，綜合評價平均水平分別為0.556、0.310、0.139，皖北地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平最優(yōu)，評分是皖南地區(qū)的4倍。

3.3 RSR法的分檔結果

以Probit為自變量，Ci為因變量進行回歸分析，求得回歸方程=3.382 8+0.206 1Probit，R2=0.9729，t=8.647095，F=74.77225，P＜0.001，說明此回歸方程具有統(tǒng)計學意義。根據最佳分檔原則，參考合理分檔數表，將安徽省16地市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平情況分檔。其中，宿州市、亳州市、阜陽市、淮北市、池州市、黃山市、安慶市、淮南市、蚌埠市、滁州市、合肥市、六安市、銅陵市、蕪湖市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平較好，馬鞍山市、宣城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平還有待提高。

4 討論

4.1 基層首診制取得了一定成效

隨著新農合醫(yī)療制度的大力實施，提高了農村居民醫(yī)療保險覆蓋率，安徽省各市基層醫(yī)療服務需求逐漸得到釋放。同時，伴隨著一系列涉及“強基層”政策文件的出臺，進一步堅固基層首診制，有利于實現分級診療。由2015-2020年安徽省基層衛(wèi)生資源各指標權重可知，與2015年相比，2020年除每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均出院人數、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率外，其余各項指標權重均有所下降，并且近6年的每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均出院人數熵權最大，表明每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年均出院人數、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率兩個指標在綜合評價中占有重要地位。這也說明在分級診療制度下，連續(xù)6年安徽省各市基層首診率占有較大的比重且有所提升，基層首診制取得了一定的成效，既規(guī)范了基層醫(yī)療機構就醫(yī)秩序，又推動了各級醫(yī)療機構間的友好合作。

4.2 安徽省各市基層醫(yī)療機構服務能力存在差異

安徽省各市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力位于前5位的地區(qū)主要分布在皖北地區(qū)，服務能力位于后5位的地區(qū)多集中于皖南地區(qū)，由此可見，安徽省各市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力存在差異性?？傮w而言，皖北、皖中地區(qū)與皖南地區(qū)相比，不僅坐擁豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，充足的醫(yī)療衛(wèi)生設施條件，且政府一直推行政策鼓勵居民“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”和基層首診，使得皖北、皖中地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務需求量也逐年增加，因此基層醫(yī)療機構的服務能力較高。安徽省各市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力與實際經濟情況不相符。在本研究中，人均GDP位于最后兩名的阜陽和亳州綜合得分較高，而人均GDP位于前兩名的合肥和蕪湖綜合得分排名較低。由此可以說明，阜陽和亳州基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力較好。其中原因可能為，人均GDP較低的阜陽、亳州人口總數較多，城市化水平、道路交通等條件發(fā)展較落后，相應的基層醫(yī)療機構配備數量也較多，且多是離家近和收費較為便宜的基層機構[13]；居民基層首診的就診意識正在初步形成；居民對基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務的使用率高，眾多因素導致人均GDP低的地區(qū)反而綜合服務能力得分較高。

4.3 衛(wèi)生人力資源配置不合理

從總體的服務能力排名來看，合肥市基層衛(wèi)技人員數X3、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數X4、注冊護士數X5在各市中是處于領先地位，這在一定程度上表明合肥市的基層衛(wèi)生人力資源利用較好。可見合肥市作為經濟水平較高的地區(qū)，其基層醫(yī)療機構基礎條件和數量與其他各市相比較好，大量醫(yī)療人力資源傾向于流向這些條件較好的基層機構，導致各市基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人力資源配置不合理，這是由于政府在建設基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系時，過分關注某幾項指標而未能從總體統(tǒng)一的角度考慮，導致各市基層服務能力發(fā)展不均衡。

5 建議

5.1 政府應統(tǒng)籌規(guī)劃，縮小地區(qū)間差異

安徽省各市基層醫(yī)療機構服務能力明顯存在差異性，政府應統(tǒng)籌規(guī)劃，縮小地區(qū)間差異。一方面，政府應切實發(fā)揮在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務中的主導作用，除了硬件設施的改善，還要注重“軟件”投入，真正發(fā)揮政府財政作用。皖北地區(qū)衛(wèi)生服務能力良好，應對其結構不斷調整和優(yōu)化；皖中地區(qū)衛(wèi)生服務能力較好，應對其結構進行優(yōu)化，不斷提高該區(qū)域資源利用率；皖南地區(qū)衛(wèi)生服務能力嚴重不足，應發(fā)揮國家宏觀調控作用，加大國家衛(wèi)生財政投入，完善皖南地區(qū)基礎衛(wèi)生資源設施。社會保障部門要根據實際情況適當地調整醫(yī)保相關政策，在不同級別的醫(yī)療機構間采用不同比例報銷的方式，引導居民到基層醫(yī)療機構就醫(yī)。如設立醫(yī)療救助撥款資金，對經濟有困難的貧困人群適當進行救助，減輕人民群眾看病貴的問題。另一方面，當地政府要使用多種方式引入社會資本，形成多元化的籌資渠道，這樣不但能減小政府財政壓力而且對于縮小地區(qū)間的差異也起到了不可或缺的作用。

5.2 加強基層醫(yī)療機構人才隊伍建設

衛(wèi)生人力資源對基層醫(yī)療機構服務能力有重要影響，但當前安徽省各市基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人力資源配置存在不合理問題，需要政府在進行衛(wèi)生人力資源配置時，因地制宜充分衡量當地實際情況，努力實現衛(wèi)生資源配置的公平性與效率性。首先，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員晉升考核機制。根據區(qū)域發(fā)展實際需求，改革晉升的考核標準，通過職稱晉升引導基層醫(yī)務人員提升服務質量，改善基層人才引不進、留不住的問題[14]。其次，加大培養(yǎng)力度。政府應適當擴大定向培養(yǎng)招生計劃，加強一批專科人員培養(yǎng)，開展護士職業(yè)生涯規(guī)劃等方式，對畢業(yè)合格的人員派遣到基層醫(yī)療機構行醫(yī)，進一步推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等措施，協(xié)調醫(yī)護比例失衡現狀，減少護士流失，改善醫(yī)護人員數量與需求不匹配的狀況，合理配置各類衛(wèi)生人員數[15]。完善家庭醫(yī)生人才保障體系，增加基層崗位的吸引力。醫(yī)療衛(wèi)生部門要明確家庭醫(yī)生的崗位能力，積極利用區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的輻射和帶動作用，上級醫(yī)院專家定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開設全科專科聯(lián)合門診，調動基層醫(yī)務人員的積極性。

5.3 創(chuàng)新服務模式，提高基層服務能力

新醫(yī)改實施以來，政府不斷加大對基層醫(yī)療機構的建設力度，但基層的服務能力與其要承擔的責任還不匹配，需要進一步創(chuàng)新服務模式，助推基層醫(yī)療機構服務能力提升。分級診療強調各級醫(yī)療機構的作用和職責，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要與綜合醫(yī)院錯位發(fā)展，擁有自己的特色。首先，開展遠程服務和移動醫(yī)療，構建基層遠程診療服務及健康管理指導平臺，利用先進的通訊技術工具，如攝像頭、電話、網絡視頻，來彌補由于路途遙遠或當前疫情形態(tài)下不能及時上門服務的短板[16]，促進家庭醫(yī)生簽約服務能力的提升，對簽約的居民積極提供優(yōu)質服務，逐步提升居民對基層服務的信任度和滿意度；對未簽約居民普及科學就醫(yī)觀念，引導居民主動簽約，維護和促進居民健康[17]。創(chuàng)新與患者溝通的方式，了解其實際想法，嘗試定期召開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構監(jiān)督員座談會，通過座談會的方式收集患者對醫(yī)務人員工作服務態(tài)度問題的一些想法和建議，有助于醫(yī)務人員在工作中及時發(fā)現自身不足并盡快加以改正，努力提高基層服務能力。