我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策文本計(jì)量分析

■ 姜美舟 焦玉潔 夏 冕

我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策隨著社會(huì)發(fā)展不斷變遷。本文基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析和政策文本分析的視角，回顧我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策改革歷程，分析政策發(fā)布部門(mén)間關(guān)系，總結(jié)改革的演變規(guī)律和特點(diǎn)，厘清背后邏輯，對(duì)完善公立醫(yī)院薪酬制度提供政策建議，為進(jìn)一步深化改革提供科學(xué)依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文分析的政策文件主要來(lái)源于北大法寶數(shù)據(jù)庫(kù)和政府官網(wǎng)，輔以網(wǎng)站搜索和相關(guān)文獻(xiàn)中提到的政策作為必要補(bǔ)充。由于公立醫(yī)院薪酬制度與事業(yè)單位工資制度緊密聯(lián)系，將“事業(yè)單位工資制度/分配改革”“公立醫(yī)院薪酬制度”等關(guān)鍵詞一并納入，檢索1985-2021年中央層級(jí)的政策文件，并通過(guò)人工篩選剔除無(wú)實(shí)質(zhì)意義和相關(guān)性低的非核心文件，去除領(lǐng)導(dǎo)人講話(huà)、信函、批復(fù)等文本類(lèi)型，最終共搜集到73份政策文件。

1.2 研究方法

1.2.1 政策量化分析。政策文獻(xiàn)可以真實(shí)反映政策目的及政策主題，對(duì)研究政策變遷邏輯和方向具有重要意義。政策文獻(xiàn)計(jì)量是一種量化分析政策文獻(xiàn)結(jié)構(gòu)屬性的研究方法，通過(guò)這種方法能夠從宏觀層面上了解政策演進(jìn)規(guī)律、明確政策影響范圍、把握政策發(fā)展趨勢(shì)[1]。

本文采用政策文本計(jì)量常用的頻次分析和共詞分析方法對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策文件進(jìn)行研究[2]。借助ROSTCM6軟件對(duì)政策文本進(jìn)行分詞處理和詞頻分析，提取各階段高頻詞并建立高頻主題詞表，分析研究各階段公立醫(yī)院薪酬政策主題及變遷特點(diǎn)。

1.2.2 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法可以用于研究社會(huì)行動(dòng)者之間的關(guān)系，在研究政策聯(lián)合行文中政府部門(mén)間合作關(guān)系時(shí)可以利用這一方法來(lái)揭示政府活動(dòng)規(guī)律[3]。本文用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法研究我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策發(fā)布部門(mén)的府際關(guān)系，探究部門(mén)間合作網(wǎng)絡(luò)演進(jìn)，分析借助UCINET軟件進(jìn)行。

1.3 政策階段劃分

1985年4月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告的通知》，這一標(biāo)志性政策使得1985年成為我國(guó)醫(yī)改的啟動(dòng)年[4]，本文即以1985年作為研究的起始點(diǎn)。

基于改革的重要事件及政策趨于科學(xué)、精細(xì)的過(guò)程，本文將公立醫(yī)院薪酬制度改革分為3個(gè)階段：（1）1985-1992年。在改革開(kāi)放的時(shí)代背景下，為打破平均主義并合理拉開(kāi)收入差距，1985年進(jìn)行了改革開(kāi)放以來(lái)第一次工資制度創(chuàng)新[5]，這一階段特點(diǎn)為事業(yè)單位工資制度比照國(guó)家機(jī)關(guān)工資制度制定。（2）1993-2013年。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立，比照國(guó)家機(jī)關(guān)制定的工資制度未能體現(xiàn)事業(yè)單位自身特點(diǎn)，因此進(jìn)行了新一輪分配制度改革，這一階段特點(diǎn)為建立符合事業(yè)單位特點(diǎn)的工資制度。（3）2014-2021年。2014年5月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，自此公立醫(yī)院薪酬制度改革進(jìn)入新的階段，這一階段特點(diǎn)為探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度。

2 結(jié)果與分析

2.1 政策文件數(shù)量分析

如圖1所示，我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策文件發(fā)布數(shù)量具有明顯的階段特征。1985-1992年發(fā)布的政策數(shù)量較少，最高單年發(fā)文量為3篇，發(fā)展緩慢；1993-2013年發(fā)布的政策數(shù)量較上一階段有所增加，頻率增高，發(fā)展相對(duì)加快；2014-2021年政策發(fā)布數(shù)量快速增長(zhǎng)，最高單年發(fā)文量為7篇，發(fā)展速度明顯加快。

2）節(jié)能效益。天然氣是潔凈能源，廣泛用于燃料、化工原料，天然氣發(fā)電等，回收1000 m3天然氣可節(jié)省1 t自用油?；厥? m3天然氣可以發(fā)電3 kWh。

圖1 我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策發(fā)布數(shù)量

2.2 府際關(guān)系分析

2.2.1 公立醫(yī)院薪酬政策文件發(fā)布部門(mén)總體情況。對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策文件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)1985-2021年的73份政策文件中，部門(mén)單獨(dú)發(fā)文的政策數(shù)為45份，約占樣本總量的2/3，聯(lián)合發(fā)文28份，體現(xiàn)出以部門(mén)單獨(dú)發(fā)文為主，聯(lián)合發(fā)文為輔的特征。從單獨(dú)發(fā)文來(lái)看，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)文數(shù)量最多（表1），從宏觀層面對(duì)公立醫(yī)院薪酬改革進(jìn)行總體部署并指明方向，衛(wèi)生部等醫(yī)衛(wèi)相關(guān)部門(mén)根據(jù)頂層設(shè)計(jì)，結(jié)合自身特點(diǎn)對(duì)公立醫(yī)院薪酬政策改革進(jìn)一步細(xì)化。從聯(lián)合發(fā)文來(lái)看，由于薪酬改革涉及人力資源、財(cái)政等諸多問(wèn)題，財(cái)政部、人事部、組織部等多部門(mén)積極參與其中并發(fā)揮重要作用。

表1 我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策制定參與部門(mén)及頻次

2.2.2 公立醫(yī)院薪酬政策發(fā)布部門(mén)合作網(wǎng)絡(luò)演進(jìn)。本文繪制了各階段政策發(fā)布部門(mén)間的合作網(wǎng)絡(luò)圖，采取度中心性分析方法，以便更好揭示我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策領(lǐng)域的部門(mén)間合作關(guān)系。圖中節(jié)點(diǎn)為政策發(fā)布部門(mén)，節(jié)點(diǎn)的大小表示該部門(mén)的度中心性，連線(xiàn)的粗細(xì)表示兩部門(mén)的合作頻次[6]。節(jié)點(diǎn)越大，出現(xiàn)頻次越高，度中心性也越高；連線(xiàn)越粗，合作頻次越高。

1985-1992年聯(lián)合發(fā)文政策5份，涉及部門(mén)10個(gè)，表現(xiàn)出較高的合作網(wǎng)絡(luò)密度。這一階段財(cái)政部成為中心，其發(fā)文頻次最高，合作范圍也最廣（圖2），主要對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工資制度改革后的獎(jiǎng)金標(biāo)準(zhǔn)、津貼、補(bǔ)貼等問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明。

圖2 1985-1992年公立醫(yī)院薪酬政策發(fā)布部門(mén)合作網(wǎng)絡(luò)

1993-2013年聯(lián)合發(fā)文政策12份，涉及部門(mén)11個(gè)。這一階段衛(wèi)生部成為中心，與財(cái)政部、人事部、組織部、編委辦等多部門(mén)合作關(guān)系密切（圖3），對(duì)衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度、收入分配制度改革提出實(shí)施意見(jiàn)，積極推動(dòng)公立醫(yī)院改革。

圖3 1993-2013年公立醫(yī)院薪酬政策發(fā)布部門(mén)合作網(wǎng)絡(luò)

2014-2021年聯(lián)合發(fā)文政策11份，涉及部門(mén)9個(gè)。這一階段呈現(xiàn)出多中心特征（圖4），國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部等多部門(mén)密切合作，開(kāi)展并擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)，深化公立醫(yī)院改革。

圖4 2014-2021年公立醫(yī)院薪酬政策發(fā)布部門(mén)合作網(wǎng)絡(luò)

2.3 政策主題演進(jìn)

2.3.1 比照國(guó)家機(jī)關(guān)改革階段：1985-1992年。搜集整理這一時(shí)期的9份政策文件，通過(guò)合并同義詞、刪除通用詞與泛義詞等方式清洗數(shù)據(jù)后進(jìn)行政策文本分析，提取出以下高頻主題詞（表2），劃分為四類(lèi)政策主題：①工資制度。1985年我國(guó)開(kāi)始實(shí)行以職務(wù)工資為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)工資制，將工資劃分為基礎(chǔ)工資、職務(wù)工資、工齡津貼和獎(jiǎng)勵(lì)工資4個(gè)組成部分。②獎(jiǎng)金制度。一方面通過(guò)適當(dāng)拉開(kāi)收入差距激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；另一方面嚴(yán)格約束獎(jiǎng)金發(fā)放的決策審批權(quán)限，制定權(quán)和修改權(quán)集中在國(guó)務(wù)院或國(guó)務(wù)院授權(quán)部門(mén)。③津補(bǔ)貼制度。包含工齡津貼、勞動(dòng)消耗補(bǔ)償、物價(jià)補(bǔ)貼和特殊津貼，職工的收入水平得到進(jìn)一步保障。④增資制度。為順應(yīng)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展態(tài)勢(shì)，“增資”成為這一時(shí)期政策文件的熱詞，各地區(qū)和部門(mén)的增資指標(biāo)主要用于正常晉級(jí)增資或提高職務(wù)工資標(biāo)準(zhǔn)。

表2 比照國(guó)家機(jī)關(guān)改革階段政策高頻主題詞

2.3.2 依據(jù)事業(yè)單位特點(diǎn)改革階段：1993-2013年。這一階段政策文件共30份，通過(guò)對(duì)政策文本的內(nèi)容分析，提取了30個(gè)高頻主題詞（表3），劃分為四類(lèi)政策主題：①工資制度。本階段工資制度經(jīng)歷了兩次變革，第一次是1993年起執(zhí)行的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等級(jí)工資制，第二次是2006年衛(wèi)生事業(yè)單位開(kāi)始實(shí)行崗位績(jī)效工資制度。②津貼制度。將工資區(qū)類(lèi)別制度改為地區(qū)津貼制度，并設(shè)立了特殊崗津貼，主要表現(xiàn)為臨床津貼、防檢津貼等。在實(shí)際發(fā)放中，國(guó)家進(jìn)行總額控制并制定指導(dǎo)性意見(jiàn)，內(nèi)部分配自主權(quán)下放到醫(yī)院。③人才激勵(lì)。提出內(nèi)部分配要向關(guān)鍵崗位和優(yōu)秀人才傾斜，做到留住人才、人盡其才。④考核機(jī)制。通過(guò)對(duì)技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)、成本控制等要素進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與薪酬掛鉤，合理拉開(kāi)收入差距，促使醫(yī)務(wù)人員積極提高醫(yī)療技術(shù)水平。

表3 依據(jù)事業(yè)單位特點(diǎn)改革階段政策高頻主題詞

2.3.3 結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)改革階段：2014-2021年。1993年開(kāi)始實(shí)行的工資制度提高了公立醫(yī)院的效率，但同時(shí)也伴隨著過(guò)度醫(yī)療[7]、以藥養(yǎng)醫(yī)等亂象。根據(jù)十八屆三中全會(huì)精神，開(kāi)始探索符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。搜集整理這一階段的34份政策文件，提取出以下高頻主題詞（表4），政策主題劃分為四類(lèi)：①激勵(lì)約束機(jī)制。薪酬向臨床一線(xiàn)、關(guān)鍵崗位及突出貢獻(xiàn)的人員傾斜。探索以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的薪酬制度。建立約束機(jī)制，不得設(shè)立創(chuàng)收指標(biāo)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)。②試點(diǎn)。在國(guó)家推動(dòng)下試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)始了對(duì)薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬水平、資金來(lái)源等內(nèi)容的積極探索，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并適時(shí)擴(kuò)大試點(diǎn)。③醫(yī)院負(fù)責(zé)人薪酬改革。對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，合理確定其薪酬水平，與醫(yī)務(wù)人員薪酬水平保持合理關(guān)系，同時(shí)探索實(shí)行院長(zhǎng)年薪制。④編制。提出統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員待遇，實(shí)現(xiàn)同崗?fù)酵觥?/p>

表4 結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)改革階段政策高頻主題詞

3 結(jié)論與建議

3.1 我國(guó)公立醫(yī)院薪酬政策變遷特點(diǎn)

3.1.1 政策發(fā)布頻率及府際合作關(guān)系具有階段性特征。政策文件增量階段性加快，體現(xiàn)出我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院薪酬制度的關(guān)注不斷加強(qiáng)。部門(mén)聯(lián)合發(fā)文合作中心在不斷變化，第一階段國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位統(tǒng)籌改革，財(cái)政部成為中心；第二階段尊重衛(wèi)生事業(yè)單位的特殊性，衛(wèi)生部成為中心；第三階段依據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，形成多中心的合作格局。

3.1.2 政策主題演進(jìn)兼具繼承性和創(chuàng)新性。不同階段時(shí)代需求不同，政策側(cè)重點(diǎn)各異。第一階段為克服平均主義建立獎(jiǎng)金制度，合理拉開(kāi)收入差距；第二階段為提高醫(yī)療服務(wù)供給效率，薪酬制度設(shè)計(jì)以重實(shí)績(jī)、重貢獻(xiàn)為導(dǎo)向；第三階段為治理醫(yī)療領(lǐng)域亂象，注重建立約束機(jī)制，并積極開(kāi)展試點(diǎn)以逐步建立完善符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。雖然各階段側(cè)重點(diǎn)不同，但并非否定上一階段政策，而是對(duì)它的繼承和發(fā)展。

3.1.3 權(quán)力重心下移。第一階段中央政府直接制定修改工資制度，體現(xiàn)出高位推動(dòng)的特征。第二階段國(guó)家僅制定指導(dǎo)性意見(jiàn)并控制總額，內(nèi)部分配權(quán)被下放到公立醫(yī)院。第三階段提出“兩個(gè)允許”原則，使公立醫(yī)院在薪酬分配中擁有更大的自主權(quán)。

3.1.4 薪酬內(nèi)涵不斷豐富。長(zhǎng)期以來(lái)改革注重用經(jīng)濟(jì)性薪酬調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。近年來(lái)開(kāi)始提出落實(shí)帶薪年休假、關(guān)愛(ài)醫(yī)務(wù)人員身心健康、緩解工作壓力、嚴(yán)厲打擊醫(yī)鬧等舉措，在滿(mǎn)足醫(yī)務(wù)人員物質(zhì)需求的同時(shí)考慮其精神和安全需求，體現(xiàn)出經(jīng)濟(jì)性薪酬和非經(jīng)濟(jì)性薪酬相結(jié)合的政策導(dǎo)向。

3.2 政策建議

3.2.1 薪酬制度設(shè)計(jì)要更加科學(xué)精細(xì)。首先，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度要考慮醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域的特殊性，內(nèi)部分配機(jī)制應(yīng)綜合考慮醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)成本、崗位技術(shù)難度及工作風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，同時(shí)依據(jù)“兩個(gè)允許”原則逐步探索適合公立醫(yī)院的工資收入與其經(jīng)濟(jì)效益掛鉤的辦法[8]，在堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的同時(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。加強(qiáng)政策制定中的部門(mén)合作，共同推動(dòng)公立醫(yī)院薪酬政策科學(xué)化。其次，醫(yī)院內(nèi)部由多種人員結(jié)構(gòu)組成，要考慮不同類(lèi)別人員、不同科室之間的平衡，在充分評(píng)估知識(shí)、技術(shù)、工作壓力等要素的情況下分別制定薪酬方案，將薪酬制度進(jìn)一步精細(xì)化。

3.2.2 重視非經(jīng)濟(jì)性薪酬，構(gòu)建全面薪酬體系。醫(yī)務(wù)人員作為知識(shí)型員工掌握了知識(shí)資本并具有需求層次多樣的特征，因此不能只依靠經(jīng)濟(jì)性薪酬的保障作用，還要重視非經(jīng)濟(jì)性薪酬的激勵(lì)作用。根據(jù)全面薪酬理論，公立醫(yī)院薪酬體系應(yīng)囊括薪酬、福利、認(rèn)可、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)、幸福力等方面，在提高薪酬水平的同時(shí)探索多種組合的彈性福利制度；拓寬醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可渠道，通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)、患者、管理者的認(rèn)可及績(jī)效反饋提高醫(yī)務(wù)人員自我效能感；積極提供學(xué)習(xí)和晉升機(jī)會(huì)，促使醫(yī)務(wù)人員不斷提高專(zhuān)業(yè)技能，加強(qiáng)進(jìn)取心；嚴(yán)厲打擊醫(yī)鬧，給醫(yī)務(wù)人員提供安全的工作環(huán)境，增加工作安全感。

3.2.3 統(tǒng)籌效率和公平。長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)公立醫(yī)院注重提高醫(yī)療服務(wù)供給效率，但公平也是不能忽略的重要價(jià)值要素，醫(yī)務(wù)人員工作滿(mǎn)意度會(huì)受到其感知到的公平程度影響[9]。公立醫(yī)院存在的編制內(nèi)外人員同工不同酬現(xiàn)象會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的不滿(mǎn)意感、增強(qiáng)離職意愿、加劇工作倦怠和不安全感[10]，應(yīng)統(tǒng)籌編制內(nèi)外人員工資，積極推動(dòng)同崗?fù)酵?；改善科室間收入差距不合理的現(xiàn)象[11]，探索兼顧知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任等要素的薪酬制度。