取消耗材加成后四川省公立醫(yī)院運(yùn)營困境與對策研究

■ 王 英 張熙宇

四川省貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策要求，自2013年起開始取消藥品加成，并在此基礎(chǔ)上，于2018年下半年陸續(xù)取消耗材加成，到當(dāng)年12月底全部取消醫(yī)用耗材加成。在此背景下，公立醫(yī)院運(yùn)營面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本研究通過對取消耗材加成后四川省公立醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)償方面的問題進(jìn)行分析，提出解決對策與建議，為政府及相關(guān)部門全面深化醫(yī)改工作和醫(yī)院管理者加強(qiáng)醫(yī)院管理、促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以四川省270余所綜合醫(yī)院2016-2020年的收入、支出等數(shù)據(jù)為研究對象。數(shù)據(jù)來源于《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 數(shù)據(jù)收集與分析方法

首先，查詢2016-2020年《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，收集與公立醫(yī)院收入、支出相關(guān)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2016-2018年未單獨(dú)統(tǒng)計(jì)化驗(yàn)收入和衛(wèi)生材料收入，無法對取消耗材加成前后的醫(yī)療收入內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行對比。其次，重點(diǎn)查詢2020年《四川衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中與綜合醫(yī)院收入、支出相關(guān)的2016-2020年數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)該部分?jǐn)?shù)據(jù)能逐年反應(yīng)醫(yī)療收入內(nèi)部構(gòu)成，具有可比性。第三，將2019-2020年公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)與綜合醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)對比，發(fā)現(xiàn)二者統(tǒng)計(jì)口徑差異很小，以綜合醫(yī)院5年數(shù)據(jù)為樣本來分析取消耗材加成后公立醫(yī)院運(yùn)營情況具有可行性。最后，對所收集的數(shù)據(jù)使用Excel表格進(jìn)行篩選、錄入、計(jì)算、匯總和分析，探討取消耗材加成后公立醫(yī)院運(yùn)營面臨的問題與對策。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余情況需進(jìn)一步優(yōu)化

2.1.1 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)分析。公立醫(yī)院尚存在醫(yī)療服務(wù)性收入占比偏低的情況。2016-2020年，醫(yī)療服務(wù)性收入占比雖持續(xù)增長，但增長比例低，最高比例為取消耗材加成后的第1年（2019年）29.94%；2020年醫(yī)療服務(wù)性收入占比較2019年低0.42%。2016-2020年醫(yī)療服務(wù)性收入平均占比28.77%，其中門診醫(yī)療服務(wù)性收入占比21.1%，住院醫(yī)療服務(wù)性收入占比32.3%；2020年住院醫(yī)療服務(wù)性收入比2019年降低0.55%。取消耗材加成后，2019年和2020年平均耗材收入占比（14.36%）比取消加成前的耗材最高占比（14.25%）高0.11%。2019年和2020年平均檢查收入占比（16.13%）比取消耗材加成前的檢查收入最高占比（16.03%）高0.10%。2019年和2020年平均化驗(yàn)收入占比（12.90%）比取消耗材加成前的化驗(yàn)收入最高占比（12.01%）高0.89%（表1）。

表1 2016-2020年四川省綜合醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)(%)

從表1數(shù)據(jù)分析可知，2016-2020年四川省醫(yī)療服務(wù)收入平均占比28.77%，檢查檢驗(yàn)及藥品耗材占比71.23%。取消耗材加成后醫(yī)療服務(wù)性收入平均占比提高到29.73%，但增幅較小，說明取消耗材加成后公立醫(yī)院的實(shí)際收入情況與騰出費(fèi)用空間、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)的改革目的尚有差距。

2.1.2 業(yè)務(wù)支出結(jié)構(gòu)分析。2016-2020年，四川省公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占比逐年上升，但未超過政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；藥品占比呈下降趨勢，與藥品集中采購、降低采購價(jià)格有關(guān)，但藥品占比還有下降空間；醫(yī)改重點(diǎn)關(guān)注的耗材支出占比5年來呈上升趨勢（表2）。

表2 2016-2020年四川省綜合醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)(%）

2.1.3 收支結(jié)余情況分析。2016-2020年，四川省公立醫(yī)院雖然每年收支都有結(jié)余，但結(jié)余率不高，5年平均結(jié)余率5.97%，且結(jié)余包含財(cái)政撥款收入。扣除財(cái)政撥款收入，公立醫(yī)院每年收支結(jié)余均為負(fù)數(shù)。收支結(jié)余為不同程度的負(fù)數(shù)值，說明目前醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入尚不能滿足醫(yī)院持續(xù)提供公益性服務(wù)的需求[1]（表3）。

表3 2016-2020年四川省綜合醫(yī)院收支結(jié)余情況

2.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整尚未到位

取消耗材加成以來，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格雖有調(diào)整，但調(diào)整項(xiàng)目相對較少，所占比例低，部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格多年未調(diào)整，部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目無收費(fèi)，部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于醫(yī)療服務(wù)成本。以成都市為例，成都市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（2016版）所列的醫(yī)療服務(wù)價(jià)目共計(jì)4 179項(xiàng)，取消耗材加成后僅對其中1 554項(xiàng)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，價(jià)格調(diào)整項(xiàng)目占總醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目37.19%。其中，價(jià)格調(diào)增的項(xiàng)目1 493項(xiàng)，占總醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目35.73%，價(jià)格調(diào)減的項(xiàng)目61項(xiàng)，占總醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1.46%（表4）。

表4 成都市取消耗材加成同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目比較

2.3 財(cái)政投入需進(jìn)一步加強(qiáng)

2016-2020年，財(cái)政撥款收入僅占綜合醫(yī)院總收入的7.19%；2019年是取消耗材加成的第1年，財(cái)政撥款收入占總收入7.5%，比2018年財(cái)政撥款收入占比減少0.12%。2020年，因新冠肺炎疫情原因，財(cái)政增撥新冠肺炎疫情防治經(jīng)費(fèi)，財(cái)政撥款收入占綜合醫(yī)院總收入比例為13.84%（表5）。

表5 2016-2020年四川省綜合醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入情況

3 討論與建議

公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展除與醫(yī)院管理理念、管理模式、現(xiàn)代化管理程度有關(guān)外，還與國家對公立醫(yī)院的政策與補(bǔ)償機(jī)制密切相關(guān)。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院管理，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)構(gòu)

藥品耗材相繼取消加成，公立醫(yī)院應(yīng)采取積極措施，從提高醫(yī)療服務(wù)性收入、降低檢查檢驗(yàn)收入、降低運(yùn)行成本、增加收支結(jié)余等方面加強(qiáng)自身管理。

3.1.1 提高醫(yī)療服務(wù)性收入占比，降低檢查、化驗(yàn)、藥品、耗材收入占比。公立醫(yī)院在堅(jiān)持公益性的基礎(chǔ)上既要生存又要發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)是發(fā)展的必由之路。醫(yī)院在管理中應(yīng)對照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合三級公立醫(yī)院績效考核標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真分析，制定長短期計(jì)劃，并按計(jì)劃落實(shí)。醫(yī)院、職能科室、臨床科室各司其職，通過制定規(guī)劃、加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、多科聯(lián)合檢查、將醫(yī)療服務(wù)性收入占比納入績效考核、開展綜合考核等措施規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)性收入，降低化驗(yàn)、檢查、藥品、耗材等收入占比，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

3.1.2 優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。（1）制定藥品在支出中的占比目標(biāo)，將藥占比控制在20%以內(nèi)，并將目標(biāo)分解到各科室。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員使用?；镜幕?、國產(chǎn)藥，盡量少用或不用進(jìn)口藥、輔助藥、自費(fèi)藥，每月對科室藥占比進(jìn)行考核，結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。（2）加強(qiáng)醫(yī)用耗材管理。建立醫(yī)用耗材二級庫，實(shí)行定期盤點(diǎn)制度及不定期抽查制度。對高值醫(yī)用耗材實(shí)行交接班管理，資產(chǎn)管理相關(guān)部門聯(lián)合定期對科室?guī)齑驷t(yī)用耗材進(jìn)行盤點(diǎn)，避免因人為原因、人情原因及其他管理不善造成醫(yī)院資產(chǎn)流失的情況。（3）加強(qiáng)人員經(jīng)費(fèi)管理。合理設(shè)置醫(yī)院崗位，以崗定人，嚴(yán)把用人關(guān)。在嚴(yán)格遵守人員經(jīng)費(fèi)不超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的前提下，按醫(yī)改人員經(jīng)費(fèi)比例比上年增長的要求，適當(dāng)安排人員經(jīng)費(fèi)。（4）加強(qiáng)全面預(yù)算管理。加強(qiáng)預(yù)算編制的嚴(yán)謹(jǐn)性，按照以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)的原則，不得編制赤字預(yù)算，加強(qiáng)成本核算和控制，充分考慮成本費(fèi)用開支范圍和規(guī)模，結(jié)合工作任務(wù)、有關(guān)開支定額標(biāo)準(zhǔn)變化因素等，合理編制支出預(yù)算[2]。嚴(yán)格執(zhí)行無預(yù)算不支出，對預(yù)算執(zhí)行率較低的項(xiàng)目，在編制下年度預(yù)算時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)減預(yù)算。

3.2 深入推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

明確醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的啟動(dòng)條件、觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)、約束條件，以及開展調(diào)價(jià)的時(shí)間與次數(shù)。探索價(jià)格調(diào)整總量確定規(guī)則、調(diào)價(jià)綜合評估指標(biāo)等配套措施[3]。對通用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格建立不同的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，讓觸發(fā)通用項(xiàng)目的機(jī)制更簡明，價(jià)格走勢更平穩(wěn)，讓觸發(fā)復(fù)雜項(xiàng)目的機(jī)制更靈敏，在可控范圍內(nèi)，突出重點(diǎn)、小步快走、輪動(dòng)調(diào)整。特殊情況下允許靈活選擇調(diào)價(jià)，如重大公共衛(wèi)生事件、有突出價(jià)格矛盾、配合重大改革任務(wù)需要等。

3.3 合理加大政府投入

公立醫(yī)院承擔(dān)了急診急救、突發(fā)事件醫(yī)療處置、公共衛(wèi)生以及對基層業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)等公益性職責(zé)。各級政府應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)財(cái)政投入的主體責(zé)任，合理加大對公立醫(yī)院的投入，推動(dòng)公立醫(yī)院健康發(fā)展。