楊思進(jìn),董 麗,羅 鋼,任 維,劉 平,劉佳利,楊露銀,劉 薇,陳 浩
近40年來,依托西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,以王明杰、黃淑芬教授為開創(chuàng)者,培養(yǎng)了以楊思進(jìn)教授為代表的一大批后起之秀,薪火相傳,弦歌不輟,逐步形成了一支人才濟(jì)濟(jì)的新興學(xué)派——川南玄府學(xué)術(shù)流派。2019年由四川省中醫(yī)藥管理局審核認(rèn)定為首批四川省中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派,正式授牌“川南玄府學(xué)術(shù)流派工作室”。川南玄府學(xué)術(shù)流派的學(xué)術(shù)淵源追溯于四大經(jīng)典基礎(chǔ)上,遠(yuǎn)宗河間,近法達(dá)夫。以河間學(xué)派鼻祖劉完素為學(xué)術(shù)源頭,當(dāng)代中醫(yī)眼科泰斗陳達(dá)夫?yàn)閷W(xué)派之先驅(qū)。薪火傳承者楊思進(jìn)教授深入挖掘,結(jié)合藏象理論和絡(luò)病學(xué)說,首次提出“心玄府”“腦玄府”“玄絡(luò)”新概念,創(chuàng)新運(yùn)用風(fēng)藥開玄法治療心腦疾病,效如桴鼓,以饗同道。
800多年前,金元四大家之首的劉完素以其獨(dú)特的視角,推測(cè)出體內(nèi)有一種至微至小的微觀結(jié)構(gòu)——“玄府”,開始從微觀角度認(rèn)識(shí)生命。玄府理論肇源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·水熱穴論》:“所謂玄府者,汗空也。”《素問·調(diào)經(jīng)論》:“上焦不通利……玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱?!痹诠盼闹?,“空”與“孔”通假,故“汗空”系指“汗孔”而言。至金元時(shí)期,劉完素賦予“玄府”全新概念,《素問·玄機(jī)原病式》曰:“然皮膚之汗孔者,謂泄氣液之孔竅也……一名鬼神門者,謂幽冥之門也。一名玄府者,謂玄微府也。然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋 膜、骨 髓、爪牙”,極大地豐富了玄府論,延伸其內(nèi)涵,擴(kuò)大其外延。目前公認(rèn)的是,“玄府”有廣狹二義,狹義者即通常所說之汗孔;廣義者為遍布人體各處的一種微細(xì)的孔竅及其通道結(jié)構(gòu)。
《素問·玄機(jī)原病式》曰:“‘玄府’者,無物不有,人之臟腑皮毛,肌肉筋膜,骨髓爪牙,至于世間萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也,人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神,識(shí)能為用者,皆升降出入之通利也。”由此,玄府具有廣泛性、微觀性、開闔性和通利性的特性。玄府應(yīng)屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中最細(xì)小的孫絡(luò)的進(jìn)一步分化,是迄今為止中醫(yī)學(xué)有關(guān)人體結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)最為深入的一個(gè)層次,其存在的普遍性、形態(tài)的微觀性及進(jìn)行物質(zhì)與信息交流(即流通氣液、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī))等特性,是“精神、營(yíng)衛(wèi)、血?dú)?、津液出入流行之紋理”,氣血津液的運(yùn)轉(zhuǎn)與輸布均有賴于玄府的正常開闔[1]。
2.1 “絡(luò)脈”釋義 “經(jīng)絡(luò)”概念源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是經(jīng)脈和絡(luò)脈的統(tǒng)稱,也是人體運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的通路。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“經(jīng)脈十二者,伏行于分肉之間,深而不見……諸脈之浮而常見者,皆絡(luò)脈也?!薄鹅`樞·脈度》又曰:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫”?!敖?jīng)”通“徑”,路徑之意,此即為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主要路徑,分布于機(jī)體內(nèi)部,是氣血津液運(yùn)行的主干;“絡(luò)”乃“網(wǎng)絡(luò)”,作為輔路存在機(jī)體表面,縱橫交錯(cuò)。清·喻嘉言《醫(yī)門法律·絡(luò)病論》曰:“十二經(jīng)生十二絡(luò),十二絡(luò)生一百八十系絡(luò),系絡(luò)生一百八十纏絡(luò),纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò),孫絡(luò)之間有纏絆”,根據(jù)脈按大小、深淺的差異,從經(jīng)脈分支而出的絡(luò)脈中,又逐層細(xì)分為系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)等不同級(jí)別層次,共同形成了錯(cuò)綜復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),發(fā)揮著氣血津液的滲透及灌輸作用。明·張景岳《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》言“絡(luò)之別者為孫,孫者言其小也,愈小者愈多矣”,孫絡(luò)作為絡(luò)脈最細(xì)小的結(jié)構(gòu)分支,是脈絡(luò)系統(tǒng)的最下層組織和末端結(jié)構(gòu)[2]。
從《內(nèi)經(jīng)》條文來看,孫絡(luò)作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)最小的分支,數(shù)量眾多,遍布全身??上驕\層與皮膚的浮絡(luò)相聯(lián)系,向深部經(jīng)更大的絡(luò)脈與經(jīng)脈相聯(lián)通,是聯(lián)絡(luò)表層與深部組織的中介結(jié)構(gòu),也是貫穿溝通經(jīng)絡(luò)體系深淺的樞紐結(jié)構(gòu)。正如張景岳《類經(jīng)》言:“絡(luò)之別者為孫,孫者言其小也。凡人體細(xì)脈,皆肌腠之孫絡(luò)也?!苯鸫]漢卿《針經(jīng)指南》言:“絡(luò)一十有五,有橫絡(luò)三百余,有 絲絡(luò)一萬八千,有孫絡(luò)不知其計(jì)?!币虼?,孫絡(luò)作為絡(luò)脈的最細(xì)小結(jié)構(gòu)分支,也是人體氣血運(yùn)行的最小功能單位。
2.2 “玄絡(luò)”新概念:玄府為絡(luò)脈之門戶 楊思進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)將玄府理論運(yùn)用于心腦血管疾病防治起到了良好療效,在此基礎(chǔ)上,楊思進(jìn)教授對(duì)玄府理論加以傳承創(chuàng)新,首次提出“玄絡(luò)”新概念,詳見圖1。
圖1 玄絡(luò)新概念
第一,從歷史發(fā)展而言,歷代醫(yī)家重經(jīng)輕絡(luò),清代喻嘉言《醫(yī)門法律》言:“十二經(jīng)脈,前賢論之詳矣,而絡(luò)脈則未之及,亦缺典也”;葉天士《臨證指南醫(yī)案》云:“遍閱醫(yī)藥,未嘗說及絡(luò)病”,足以說明絡(luò)病學(xué)說的發(fā)展存在歷史缺位,而玄府理論作為中醫(yī)理論的重要組成部分,被眾多醫(yī)家認(rèn)為是人體中的最細(xì)小單位組織;第二,就組織結(jié)構(gòu)而言,孫絡(luò)是脈絡(luò)系統(tǒng)中最小單位,而“玄府為絡(luò)脈之門戶”,可以認(rèn)為玄府應(yīng)屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中細(xì)小的孫絡(luò)的進(jìn)一步分化[3-4],正如鄭國(guó)慶等[5]認(rèn)為絡(luò)脈進(jìn)一步分化,可能形成的細(xì)絡(luò)系統(tǒng)即是玄府;第三,生理功能方面,玄府亦謂“玄微府”,作為“絡(luò)脈”通路的孔穴,是氣血津液出入的樞紐,可代絡(luò)脈行使其功能[6],發(fā)揮其“氣血宣通”的作用;第四,從現(xiàn)代研究而言,吳以嶺院士提出“脈絡(luò)—血管病系統(tǒng)”,認(rèn)為“脈絡(luò)”與西醫(yī)學(xué)中小血管、微血管包括微循環(huán)具有高度相關(guān)性,成為中西醫(yī)結(jié)合研究血管病變的結(jié)合點(diǎn)[7-8];常成成等[9]提出“孫絡(luò)-微血管”概念,作為維持脈絡(luò)末端營(yíng)衛(wèi)交會(huì)的基本結(jié)構(gòu);周水平等[10]認(rèn)為“絡(luò)病”即是微小血管物質(zhì)基礎(chǔ)及其功能調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu),諸多醫(yī)家均從微血管、微循環(huán)方面加以研究,具有一定“可見”性,難免局限,而“玄絡(luò)”作為孫絡(luò)的細(xì)分,除了血液流通,還應(yīng)包含津液代謝、營(yíng)衛(wèi)出入、精神交會(huì)等諸多方面,因其細(xì)微幽玄不可見,涵義更為廣泛、深入。
因此,楊思進(jìn)教授融合絡(luò)脈學(xué)說和玄府理論,提出“玄絡(luò)”概念,豐富了彼此的內(nèi)涵和聯(lián)系,更啟迪中醫(yī)傳統(tǒng)理論的創(chuàng)新發(fā)展思路。
3.1 對(duì)比國(guó)內(nèi)外同類技術(shù) 國(guó)內(nèi)外尚無玄府理論應(yīng)用于心腦疾病的同類研究系列報(bào)道。王永炎院士基于對(duì)“經(jīng)脈”“絡(luò)脈”的研究,認(rèn)為病絡(luò)是中醫(yī)學(xué)的重要病機(jī)或病理過程,病絡(luò)的形成多是由于絡(luò)脈發(fā)生虛滯、瘀阻和毒損,而其中瘀毒阻絡(luò)則是心腦血管疾病的重要病理基礎(chǔ),進(jìn)一步明確“病絡(luò)”涵義,構(gòu)建“病絡(luò)理論”[11],提出中風(fēng)病氣血逆亂犯腦理論,倡導(dǎo)活血化瘀、通腑開玄法;吳以嶺院士以營(yíng)衛(wèi)理論為指導(dǎo),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于血管病變研究的最新進(jìn)展,探討脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病因病機(jī),指出外感六淫、內(nèi)傷七情、毒損脈絡(luò)、勞逸適度、痰飲瘀毒是主要病因,提出“脈絡(luò)學(xué)說”[12],將全蝎、蜈蚣等搜風(fēng)解痙藥用于冠心病心絞痛的治療,開辟了不同于一般活血化瘀的治療新途徑,并總結(jié)出“搜剔疏通”的用藥規(guī)律;張伯禮院士以“虛瘀濁毒”立論,提出毒損經(jīng)脈、腦髓假說,在證候要素辨證基礎(chǔ)上,以“開通玄府,利水解毒”法治療腦出血、腦水腫,“開通玄府,補(bǔ)虛解毒”法治療血管性癡呆[13];王顯教授基于“玄府-氣血-絡(luò)脈”新視點(diǎn),提出“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)病機(jī)學(xué)說”[14],運(yùn)用祛風(fēng)通絡(luò)法治療胸痹心痛、動(dòng)脈粥樣硬化等。但上述研究較為分散,病種證型單一,未見“風(fēng)藥開玄”治法新理念,未形成“心腦玄府理論”新體系。本團(tuán)隊(duì)在傳承劉河間及國(guó)內(nèi)外學(xué)者“玄府說”基礎(chǔ)上,創(chuàng)新性提出了“風(fēng)藥開玄”法防治腦疾病,創(chuàng)立了“心腦玄府理論”新體系。
3.2 風(fēng)藥開玄法:玄府的啟閉開闔 玄府閉塞,隨著病情遷延,病久則入玄絡(luò),大病沉疴,纏綿不愈,最終形成絡(luò)病因虛致瘀,因瘀愈虛,夾雜痰濕、熱毒、氣滯等病邪,導(dǎo)致“虛、毒、瘀、滯、痰”等病理特性[15]?!熬冒l(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò),絡(luò)乃聚血之所,久病則病必瘀閉”,濁毒、痰飲、瘀血貫穿其中,既是病理因素,又是致病因素,相互影響,具有“久、瘀、頑、雜”的特點(diǎn),也是普通“藥所不及”之處,而中醫(yī)學(xué)通過蟲類風(fēng)藥方可取得意想不到的療效。
臨證借其風(fēng)藥開泄腠理,發(fā)散外邪,暢達(dá)陽氣,絡(luò)脈得通;或暢達(dá)肝脾氣機(jī),燥濕醒脾而祛痰濕留散之地,舒肝解郁而散郁閉阻隔之氣,調(diào)和氣血?jiǎng)t痰瘀自除;或“蟲蟻之品”善“入則堅(jiān)積易破,借其力以攻積久之滯”,搜剔經(jīng)絡(luò)、筋骨之頑痰瘀血,則血脈自通,玄絡(luò)自利;或取類比象“藤”類藥,舒經(jīng)活絡(luò),補(bǔ)虛榮絡(luò),如桂枝溫通經(jīng)脈,兼“引經(jīng)報(bào)使”之用,引諸藥達(dá)于病所,效果相得益彰,發(fā)揮“1+1>2”的風(fēng)藥增效作用[16]。阿司匹林為公認(rèn)的預(yù)防心腦血管類疾病的一級(jí)預(yù)防藥物,本團(tuán)隊(duì)前期研究認(rèn)為,阿司匹林具有中醫(yī)“風(fēng)藥”的特點(diǎn)[17],以藥論證,正好佐證風(fēng)藥治療絡(luò)病的觀點(diǎn)。由于絡(luò)病病情復(fù)雜多樣,多相兼為病,因此臨證審時(shí)度勢(shì),明辨兼夾,審其用,度其量,不辨證處方需靈活,可拘泥一型一方。
3.3 “心玄府”“腦玄府”“玄絡(luò)”理論臨床運(yùn)用 基于玄府理論,經(jīng)過30余年的不斷摸索,創(chuàng)新運(yùn)用風(fēng)藥開玄法防治胸痹心痛、心悸、中風(fēng)、癡呆、頭痛及眩暈等心腦病證,首創(chuàng)提出“益氣祛風(fēng),通絡(luò)開玄”法防治胸痹,“益氣養(yǎng)陰,祛風(fēng)開玄”法防治心悸,“祛風(fēng)逐瘀,醒神開玄”法防治中風(fēng),“祛風(fēng)通絡(luò),啟痹開玄”法防治癡呆,“化濕祛風(fēng),通絡(luò)開玄”法防治頭痛、眩暈,“清熱瀉火,通腑開玄”法防治中風(fēng)等治法。研制了蛭龍活血通瘀膠囊(批號(hào):川藥制備字Z20200159000,專利號(hào):200810147774.1)、顱痛顆粒(批號(hào):川藥制備字Z20200170000)、加味星蔞承氣顆粒(批號(hào):川藥制備字Z20220213000)、麥黃養(yǎng)陰顆粒(批號(hào):川藥制備字Z20200215000)、茜花痛風(fēng)丸(批號(hào):川藥制備字Z20200917000,專利號(hào):2019101006050)等醫(yī)院制劑,構(gòu)建了較為完善的證治體系,見圖2。
圖2 風(fēng)藥開玄法防治心腦疾病的運(yùn)用
3.3.1 “益氣祛風(fēng),通絡(luò)開玄”法防治胸痹 胸痹日久“入絡(luò)”,病機(jī)可概括為“虛、毒、滯、閉”,以虛為本,中心環(huán)節(jié)是“瘀阻”“閉塞”。在“益氣祛風(fēng),通絡(luò)開玄”治法理論指導(dǎo)下研制成純中藥醫(yī)院制劑“蛭龍活血通瘀膠囊”,發(fā)揮鼓舞陽氣、益氣祛風(fēng)、玄、暢達(dá)三焦、通利玄絡(luò)的作用,研究顯示,此中藥能促進(jìn)大鼠心肌梗死邊緣區(qū)新生血管的形成,改善心臟結(jié)構(gòu)及功能,還能降低冠心病病人血清炎癥介質(zhì)水平,防止斑塊破裂,改善血管舒張功能、微循環(huán)狀態(tài),增加心肌供氧,從而發(fā)揮對(duì)冠心病病人的心肌保護(hù)作用[18-22]。
3.3.2 “益氣養(yǎng)陰,祛風(fēng)開玄”法防治心悸 目前,西醫(yī)對(duì)病毒性心肌炎無特異性治療方法。本項(xiàng)目組認(rèn)為該病急性期因正氣不足,外感溫?zé)峄驖駸岫拘扒忠u,入里化熱,蓄結(jié)于心,耗氣傷陰,“陽熱易為郁結(jié)”“如火煉物,熱極相合,而不能相離,故熱郁則閉塞而不通暢也”;慢性期以痰瘀澀滯,玄府閉塞,氣陰兩傷為主。因此,團(tuán)隊(duì)針對(duì)其“正虛邪戀”的發(fā)病機(jī)制,在“益氣養(yǎng)陰,祛風(fēng)開玄”法理論指導(dǎo)下形成了醫(yī)院制劑“麥黃養(yǎng)陰顆?!?心安顆粒),開展了系列中醫(yī)藥防治研究[23-24]。
3.3.3 “祛風(fēng)逐瘀,醒神開玄”法防治腦卒中(中經(jīng)絡(luò)) 腦卒中始發(fā),“內(nèi)風(fēng)旋動(dòng),行在血中”,氣機(jī)逆亂,升降失常,或血溢脈外,或郁結(jié)于腦,而致腦玄府閉塞,神機(jī)不遂。基于“玄府郁閉為百病之根”“離經(jīng)之血皆為瘀血”“治血先治風(fēng),風(fēng)去血自通”等理論,研發(fā)“蛭龍活血通瘀膠囊”及“追風(fēng)逐瘀醒腦湯”等,具有祛風(fēng)逐瘀、醒神開玄之功效[25-27]。
3.3.4 “清熱瀉火,通腑開玄”法防治腦卒中(中臟腑) 腦卒中-中臟腑,病位在腦,但病生于下者,必伏其所主先其因,或因腑氣不通,胃腸積熱,火熱循經(jīng)上擾,蒙蔽清竅;治療則“清熱瀉火,通腑開玄”,通腑法所通的不僅有胃腸之腑,也包括微觀玄府。研制星蔞承氣顆粒,釜底抽薪,上病下治,通里攻下,通其腑氣,降氣瀉火,導(dǎo)熱下行,使邪有出路,濁邪不得上逆心神,阻斷氣血逆亂,故上下相因,升降兼施,內(nèi)外相和,開通一身表里上下之玄府,使腑氣通達(dá)、神機(jī)轉(zhuǎn)復(fù)[28-30]。
3.3.5 “祛風(fēng)通絡(luò),啟痹開玄”法防治癡呆 玄府病變可引起氣血津液流通和滲灌障礙,神機(jī)阻滯,從而出現(xiàn)各種相應(yīng)的病癥。故腦受外邪或內(nèi)傷,玄府閉塞,導(dǎo)致神機(jī)失用,則發(fā)為呆證?;凇皫p頂之上,唯風(fēng)藥可到”理論,開創(chuàng)性重視風(fēng)藥運(yùn)用,意在通竅,即開郁達(dá)神,體現(xiàn)“治血先治風(fēng)”之意。在“祛風(fēng)通絡(luò),啟痹開玄”法指導(dǎo)下,形成系列醫(yī)院制劑:祛風(fēng)通竅方、加味益氣聰明湯、醒神通竅膠囊及聰靈膠囊等。從宏觀辨證候、微觀論玄府防治癡呆的方法,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證之不足,具有獨(dú)到之處[31-33]。
3.3.6 “化濕祛風(fēng),通絡(luò)開玄”法防治頭痛、眩暈 腦為“奇恒之腑”“髓海”“元神之府”,位居高位,最易受風(fēng),病多兼風(fēng)濕,風(fēng)濕侵襲所致腦玄府閉塞,易致氣、血、津、液、精、神的升降出入障礙,氣血不暢,清竅蒙蔽,遂發(fā)頭痛、眩暈等?!盎瘽耢铒L(fēng),通絡(luò)開玄”法是治療頭痛、眩暈的根本治法,研制了顱痛顆粒、暈康膠囊。本團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)風(fēng)濕夾瘀的偏頭痛動(dòng)物模型,顱痛顆粒干預(yù)能明顯改善偏頭痛大鼠行為學(xué)指標(biāo),其作用機(jī)制可能與抑制核因子-κB信號(hào)通路的激活,下調(diào)白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α、環(huán)氧合酶-Ⅱ在腦組織中的表達(dá)有關(guān)[31-36]。
病人,男,72歲。2017年2月24日因突發(fā)口角歪斜來院就診,訴面部發(fā)麻,言語謇澀,右側(cè)肢體活動(dòng)不利。查見:脈弦細(xì),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì),頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死,血壓160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。診斷為中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò)),辨證為風(fēng)邪內(nèi)侵、玄絡(luò)郁閉。治以益氣祛風(fēng)、開玄通絡(luò)。方用蛭龍活血通瘀膠囊加減:黃芪30 g,水蛭2條,地龍15 g,大血藤30 g,赤芍15 g,桃仁10 g,紅花10 g,桂枝6 g,天麻12 g,鉤藤10 g,半夏9 g,甘草6 g。服藥10劑后癥狀改善,再服5劑而愈。隨訪1年如常人。
按:病人年過古稀,氣血兩虛,脈絡(luò)空虛,風(fēng)邪內(nèi)生,血虛風(fēng)盛、正氣收引,玄絡(luò)郁閉不通,則口眼歪斜;玄絡(luò)郁閉,血不榮養(yǎng),則面部發(fā)麻;風(fēng)邪流竄經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,則肢體活動(dòng)不利;脈象舌質(zhì)均是氣血虧虛、風(fēng)邪內(nèi)侵、玄絡(luò)開闔通利功能受損的表現(xiàn),故以蛭龍活血通瘀膠囊祛益氣祛風(fēng)、開玄通絡(luò)。方中重用黃芪補(bǔ)氣,鼓舞陽氣,暢通血流;水蛭、地龍搜剔經(jīng)絡(luò)、筋骨之頑痰淤血,熄風(fēng)止痙;大血藤活血、通絡(luò)、祛風(fēng);桃仁、紅花活血祛瘀;少佐桂枝,溫通經(jīng)脈、祛風(fēng);天麻、鉤藤平肝潛陽,祛風(fēng)開玄通絡(luò);半夏化痰開玄通絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。
楊思進(jìn)教授首次提出“心玄府”“腦玄府”“玄絡(luò)”概念,順應(yīng)玄府“貴以通利”,借風(fēng)藥辛散之性,或取蟲類藥疏通經(jīng)絡(luò)壅滯,創(chuàng)新性提出“風(fēng)藥開玄”法,創(chuàng)立了具有中西醫(yī)結(jié)合特色的心腦玄府理論新體系,實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)玄府理論應(yīng)用于心腦血管疾病防治領(lǐng)域的拓展,顯著提升了心腦疾病防治能力,多次經(jīng)國(guó)內(nèi)同行專家鑒定,其成果居于國(guó)內(nèi)外同類研究領(lǐng)先水平。