我的中西醫(yī)結(jié)合之路

林 謙

指引我走上中西醫(yī)結(jié)合之路是我的恩師、中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的開創(chuàng)者之一——廖家楨教授。

1980年我考入北京中醫(yī)學(xué)院(即現(xiàn)在的北京中醫(yī)藥大學(xué))，1985年本科畢業(yè)后被分配到北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科，開始住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，心內(nèi)科是我輪轉(zhuǎn)的第2個(gè)科室，在這里遇到了我終生事業(yè)的領(lǐng)路人——廖家楨教授。還清楚記得第1次見到廖先生是一次科內(nèi)大查房，廖家楨教授嫻熟的望、觸、叩、聽，動(dòng)作既標(biāo)準(zhǔn)又漂亮，對西醫(yī)診斷、鑒別診斷的分析思維清晰，邏輯性極強(qiáng)，有如醍醐灌頂；而最讓我吃驚的是他對病人中醫(yī)病因病機(jī)的闡述和處方用藥的精到，讓我第一次感悟到一個(gè)好的臨床醫(yī)生是可以將中西醫(yī)診療集于一身，臨床實(shí)踐中中西醫(yī)結(jié)合可以這樣完美！現(xiàn)在想來那大概是我對中西醫(yī)結(jié)合最懵懂的憧憬，正是這份憧憬讓我1987年順利地考上了北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)研究生，師從廖家楨教授，從此走上了中西醫(yī)結(jié)合之路。

廖家楨教授率先應(yīng)用中醫(yī)氣血理論指導(dǎo)心血管疾病的治療，在氣血關(guān)系中強(qiáng)調(diào)氣對血的統(tǒng)帥、推動(dòng)作用，他在20世紀(jì)70年代即提出冠心病心絞痛的基本病機(jī)是“氣虛血瘀”，氣虛為本，血瘀為標(biāo)，治療應(yīng)益氣活血化瘀，遣方用藥時(shí)益氣與活血化瘀并用，但重用補(bǔ)氣藥物。我博士研究生期間的主要研究就是在中醫(yī)氣血理論指導(dǎo)下，開展補(bǔ)氣藥物黨參治療冠心病心絞痛的臨床及基礎(chǔ)研究。研究表明單味黨參(水煮醇沉口服液，相當(dāng)生藥量60 g/d，療程4周)服藥后緩解心絞痛有效率達(dá)60%，動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測“缺血總負(fù)荷”明顯減少(P<0.05)，同時(shí)明顯降低血小板黏附率、聚集率，提高5 min解聚率，促進(jìn)前列環(huán)素(PGI2)的合成，提高血漿6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)含量，調(diào)節(jié)PGI2/血栓素A2(TXA2)，提高6-keto-PGF1α/血栓素2(TXB2)；心絞痛是血瘀證的主要臨床表現(xiàn)，而血小板功能被認(rèn)為是血瘀證的特異性理化指標(biāo)，研究結(jié)果顯示，臨床僅重用單味補(bǔ)氣藥物對血瘀證候也有明顯的改善，從一定程度印證了“氣為血帥”“氣行血行”理論的正確性。30多年過去了，大量的心血管臨床數(shù)據(jù)和實(shí)踐已證實(shí)了冠心病的基本病機(jī)是“氣虛血瘀”，并已成為行業(yè)的共識。

1981年7月廖家楨教授于《中醫(yī)雜志》發(fā)表《淺談以“證”為綱，開展中西醫(yī)結(jié)合研究》一文，將“證候”和“疾病”比喻為“綱”和“目”的關(guān)系，以“綱”提領(lǐng)“目”，以證候研究帶動(dòng)疾病的研究，倡導(dǎo)將中醫(yī)的“證”和現(xiàn)代疾病相結(jié)合的病證結(jié)合研究思維模式，受到全國廣泛重視。廖家楨教授致力于在中醫(yī)氣血理論指導(dǎo)下應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)闡釋心血管疾病“心氣虛證”的科學(xué)內(nèi)涵。30多年來我們團(tuán)隊(duì)對心血管疾病心氣虛證進(jìn)行了系統(tǒng)深入的臨床及基礎(chǔ)研究，以心氣虛證實(shí)質(zhì)為證候研究的切入點(diǎn)，開展心氣虛證的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心氣虛證與心臟舒縮功能、血小板功能、能量代謝、免疫調(diào)節(jié)等功能障礙密切相關(guān)，而補(bǔ)氣藥物以及補(bǔ)氣藥物與活血化瘀藥物配伍則具有多層次、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)作用。2013年“心血管疾病心氣虛證的基礎(chǔ)研究”獲中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。

廖家楨教授1991年3月受北京中醫(yī)藥大學(xué)委派與德國合作，創(chuàng)建了德國魁茨汀中醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)院擁有80張住院病床，他深厚的中醫(yī)功底及融匯中西的能力再次展現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，并因此贏得了德國醫(yī)生的尊重。我于1991年9月博士畢業(yè)后也在廖家楨教授力薦下派往德國中醫(yī)醫(yī)院，針對紛沓而至的各種西醫(yī)無法解決的疑難頑癥，我們采用中藥、針灸、推拿按摩、氣功、外敷、穴位離子導(dǎo)入等中醫(yī)綜合治療的方法，在短時(shí)間內(nèi)取得讓德國西醫(yī)同行驚嘆的臨床療效，不但贏得了德國西醫(yī)同行的認(rèn)可，也使醫(yī)院成為唯一獲得德國醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)可的中醫(yī)醫(yī)院，并深受德國病人的歡迎，最長時(shí)預(yù)約住院要等1年。德國魁茨汀中醫(yī)醫(yī)院建院至今已30年，仍是歐洲乃至世界唯一一家擁有住院病房的真正意義的中醫(yī)醫(yī)院，是中醫(yī)藥走向世界的成功典范。

1998年我應(yīng)德國德累斯頓大學(xué)心臟中心之邀再次赴德國。當(dāng)時(shí)德國廣泛應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)治療冠心病，但PTCA術(shù)后再狹窄的發(fā)生率可高達(dá)50%，因此，該中心主動(dòng)提出希望合作探索中醫(yī)藥防治再狹窄的臨床研究。我們搜集了很多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于再狹窄發(fā)生機(jī)制以及中醫(yī)藥領(lǐng)域的相關(guān)研究的資料，發(fā)現(xiàn)介入治療導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷是引發(fā)一系列病理變化的重要啟動(dòng)因素，而當(dāng)時(shí)國內(nèi)的中醫(yī)防治多為活血化瘀。鑒于內(nèi)皮損傷是介入術(shù)后修復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此廖家楨教授大膽地提出“介入后如能早期應(yīng)用中醫(yī)藥治療快速修復(fù)損傷則可能防治再狹窄的發(fā)生從而改善預(yù)后”的假說，創(chuàng)新性地將中醫(yī)創(chuàng)傷修復(fù)理論引入到介入術(shù)后防治中，并擬“益氣涼血生肌方”。遺憾的是當(dāng)研究方案、治療藥物一切準(zhǔn)備就緒，第2次提交德累斯頓心臟中心倫理委員會(huì)討論時(shí)，恰逢歐洲發(fā)生服用大量中藥減肥藥致病人腎衰竭死亡的病例，倫理委員會(huì)因擔(dān)心中藥的腎毒性未批準(zhǔn)該項(xiàng)臨床研究。

2001年回國后，在國家中醫(yī)藥管理局基金課題資助下，我們繼續(xù)開展了該方案的隨機(jī)對照臨床研究。該研究共納入100例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后病人，隨機(jī)分為兩組，對照組采用西醫(yī)規(guī)范治療，治療組在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后當(dāng)天服用益氣涼血生肌方，療程8周，平均隨訪14個(gè)月，研究結(jié)果顯示，與對照組比較，加服益氣涼血生肌方可明顯降低遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生率(P<0.05)。該研究的成果獲得中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科技進(jìn)步獎(jiǎng)，并廣泛用于臨床，形成了醫(yī)院心內(nèi)科的中西醫(yī)結(jié)合特色。在德國工作期間印象最深的是一位慢性心力衰竭的住院病人，他因反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重心力衰竭西藥治療無效而被認(rèn)為只能心臟移植，廖先生詳細(xì)辨證后認(rèn)為其病機(jī)為氣虛血瘀水停，在西藥強(qiáng)心利尿治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)治以益氣活血利水，同時(shí)重用補(bǔ)氣藥物黃芪達(dá)120 g而獲顯效，病情得以控制穩(wěn)定并免于手術(shù)，讓我乃至德國醫(yī)師認(rèn)識到中醫(yī)不是只能治療輕癥，在治療心血管疾病重癥如難治性心力衰竭仍然有很好的臨床療效。中醫(yī)藥在改善慢性心力衰竭病人生存質(zhì)量方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，但缺乏有效的評價(jià)手段，將生存質(zhì)量評價(jià)引入中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭領(lǐng)域，研制能夠體現(xiàn)中醫(yī)特色以及中醫(yī)藥治療優(yōu)勢的生存質(zhì)量量表將能更好地評價(jià)中醫(yī)藥的療效。因此，2005年我主持了首都醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金課題“慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表的研制”，遵循國際通用的原則及方法，其理論結(jié)構(gòu)模型涵蓋了生理、社會(huì)、心理三大生存質(zhì)量測評內(nèi)容，于全國12家醫(yī)院進(jìn)行了359例的臨床測評，采用7種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選條目，形成中西醫(yī)結(jié)合正式量表，包括了明尼蘇達(dá)心衰量表的大部分條目，且加入了能夠體現(xiàn)中醫(yī)特色的心力衰竭相關(guān)條目，并進(jìn)行了120例臨床測評及與健康調(diào)查簡表(SF-36量表)、明尼蘇達(dá)心衰量表的對比評價(jià)研究，經(jīng)考評量表具有較好的信度、效度和反應(yīng)度，臨床操作可行，實(shí)用性強(qiáng)，能夠更好地體現(xiàn)中醫(yī)治療優(yōu)勢，更準(zhǔn)確地評價(jià)中醫(yī)治療療效，并在全國17家三級甲等醫(yī)院中推廣應(yīng)用，被2008年度國家中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)課題“慢性心衰社區(qū)普適中醫(yī)診治方案研究”作為主要療效評價(jià)指標(biāo)采用，產(chǎn)生了較好的社會(huì)效益。該研究2012年獲北京市科技進(jìn)步獎(jiǎng)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)科技進(jìn)步獎(jiǎng)，也是該年度中華醫(yī)學(xué)會(huì)唯一一個(gè)獲獎(jiǎng)的中醫(yī)藥項(xiàng)目。

在德國時(shí)，魁茨汀中醫(yī)醫(yī)院開設(shè)了一所中醫(yī)學(xué)校，舉辦西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)班。在和廖家楨教授共同講授的過程中，我發(fā)現(xiàn)廖家楨教授的講課很適合西醫(yī)醫(yī)師的思維，他善于把繁雜的中醫(yī)辨證“降階降維”處理，以辨別證候要素為基礎(chǔ)，同時(shí)注重病證結(jié)合，抓住疾病的中醫(yī)基本病機(jī)或核心病機(jī)，針對臨床具體病例，理論聯(lián)系實(shí)際，因此，西醫(yī)醫(yī)師易于理解、便于掌握，快速培養(yǎng)了上百名“西學(xué)中”的德國醫(yī)生。這大概來源于他作為一名“西學(xué)中”專家的切身體會(huì)，由此我經(jīng)常在思考針對西學(xué)中人員的教學(xué)應(yīng)有別于傳統(tǒng)的中醫(yī)院校的教學(xué)模式，而基于證候要素的辨證方法可能更適合西醫(yī)醫(yī)師掌握。慢性心力衰竭是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種，有很好的臨床療效，中西醫(yī)結(jié)合治療不失為優(yōu)選方案，但很多就診于社區(qū)及綜合醫(yī)院的病人未能接受中西醫(yī)結(jié)合的治療，因此，我想到應(yīng)制定一個(gè)普適性的中醫(yī)方案推廣中西醫(yī)結(jié)合的治療。2008年我作為負(fù)責(zé)人之一牽頭了中醫(yī)藥行業(yè)專項(xiàng)“慢性心衰社區(qū)普適中醫(yī)診治方案研究”，該項(xiàng)目傳承廖家楨教授學(xué)術(shù)思想，應(yīng)用氣血理論指導(dǎo)心力衰竭治療，針對慢性心力衰竭氣虛、血瘀、水飲、陽虛等主要證候要素，擬定各個(gè)證候要素相對應(yīng)的基本方，臨證時(shí)依據(jù)診斷規(guī)范，對病人進(jìn)行個(gè)體化辨證，辨別中醫(yī)證候要素，根據(jù)證候要素的不同，選擇與之相對應(yīng)的基本方，組成治療復(fù)方。經(jīng)全國7家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院220例隨機(jī)雙盲安慰劑平行對照臨床試驗(yàn)初步驗(yàn)證，可顯著提高病人的心功能，改善病人的生活質(zhì)量。該方案既考慮了疾病的特異性，又解決了辨證的復(fù)雜性和靈活性，且便于臨床操作使用，尤其適用于西醫(yī)醫(yī)院及基層醫(yī)院推廣。

近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的開展，越來越多的臨床研究證實(shí)抗心律失常藥物存在致心律失常副作用，甚至導(dǎo)致總死亡率升高，室性期前收縮等心律失常的臨床治療面臨兩難境地；而中醫(yī)藥治療改善癥狀明顯，且副作用少，因此有很好的應(yīng)用前景。我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，快速性心律失常病人中醫(yī)證候多在氣虛血瘀的基礎(chǔ)上，痰熱證候較為突出，即表現(xiàn)為心悸心煩、口干口苦、怕熱喜涼、大便秘結(jié)、舌紅苔黃膩等，由此提出氣虛血瘀、痰熱擾心可能是快速性心律失常的基本病機(jī)，治療宜益氣活血、清心化痰，并傳承名老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)，擬定了醫(yī)院的協(xié)定處方益氣復(fù)脈方(黨參、黃連、半夏、丹參、鬼箭羽等)，用于治療室性或房性期前收縮、陣發(fā)性心房顫動(dòng)等，取得較好的臨床療效，進(jìn)而獲得北京市科委“十病十藥”資助，研發(fā)醫(yī)院制劑參連復(fù)脈顆粒，藥效學(xué)研究顯示該藥對氯化鈣致小鼠心律失常、烏頭堿致大鼠心律失常、硅巴因致豚鼠心律失常以及大鼠心肌缺血再灌注損傷致心律失常均有明顯的抑制作用；并已獲得國家發(fā)明專利，顯示了良好的應(yīng)用前景。

我作為國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合臨床的帶頭人，在傳承老一輩中西醫(yī)結(jié)合專家的學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)始終堅(jiān)持本學(xué)科的特色和發(fā)展方向，堅(jiān)持以中醫(yī)氣血理論為指導(dǎo)，以現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)為支撐，以疑難重大疾病為突破，以提高臨床療效為核心，探索扶正與祛邪、整體與局部、內(nèi)治與外治、中醫(yī)與西醫(yī)有機(jī)結(jié)合的臨床治療新模式，學(xué)科特色鮮明，成果突出，建設(shè)期間承擔(dān)國家級課題35項(xiàng)、獲得國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、省部級科技進(jìn)步獎(jiǎng)7項(xiàng)、國家發(fā)明專利7項(xiàng)、發(fā)表國內(nèi)核心期刊論文319篇、SCI論文18篇、出版教材及論著20部，在全國重點(diǎn)學(xué)科驗(yàn)收中被評為優(yōu)秀學(xué)科。

在我成長的道路上，我還有幸得到多位中西醫(yī)結(jié)合前輩的指導(dǎo)和提攜，陳可冀院士、王永炎院士、謝竹藩教授、王寶恩教授、謝錦玉教授在我長達(dá)1 d的博士學(xué)位答辯中(教育部試點(diǎn)首批直攻博專業(yè)博士培養(yǎng)，上午答辯為主治醫(yī)師臨床技能考核，下午為論文答辯)，所給予我的耳提面命、諄諄教誨時(shí)至今日仍猶在耳畔，他們對臨床的審慎、對科研的探究、對中西醫(yī)結(jié)合的執(zhí)著精神深深地感染著我，引領(lǐng)著我努力成為他們那樣的人，特別是陳可冀院士，可以說從那時(shí)起一直看著我成長，在我感到迷茫、在我遇到困難的時(shí)候，他總是能為我指引方向，雖然不是他的入室弟子，但在我心里他一直是我的精神導(dǎo)師！

還有著名的藥理學(xué)家周金黃教授，他是中西醫(yī)結(jié)合研究中藥藥理的開拓者，我曾有幸參與他主編的《中藥藥理與臨床》一書的編寫，當(dāng)時(shí)他已80多歲的高齡，卻親自審定稿件，親筆書信予我，極其認(rèn)真地討論書稿的內(nèi)容，他治學(xué)之嚴(yán)謹(jǐn)、學(xué)識之淵博讓我受教良多！

回顧自己30余年的中西醫(yī)結(jié)合之路，是我敬愛的廖家楨教授手把手地把我?guī)腴T，是陳可冀院士等中西醫(yī)結(jié)合大家指引著我，這條路我會(huì)用我的畢生去探索，并努力帶領(lǐng)更多的后學(xué)者一起堅(jiān)持不懈地走下去。