柔性管理對兒童青少年抑郁障礙患者治療依從性的影響

童海靜，李艷萍，劉博佳，蔣海寅

浙江大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心/杭州市第七人民醫(yī)院，浙江 杭州 310063

兒童青少年抑郁障礙是指起病于兒童或青少年期以情緒低落、興趣下降及精力減退為主要表現(xiàn)的一類精神心理疾病，國內(nèi)發(fā)病率約15.4%[1]。與成人抑郁障礙不同的是，兒童青少年抑郁障礙患者主動就診率低，對住院治療存在明顯抵觸情緒，并且情緒波動大、易激惹、沖動、自殘或自殺風險高。故兒童青少年抑郁障礙住院患者的護理工作較為復雜困難，對醫(yī)護人員專業(yè)素質(zhì)有更高的要求。柔性管理是一種以人為本的人性化管理，采用柔和而非強制性的方式進行護理管理工作，鼓勵護理人員在觀察患兒心理、行為規(guī)律基礎(chǔ)上,采取非強制、自愿方式使患者內(nèi)在被說服,內(nèi)心基礎(chǔ)上自愿配合醫(yī)治，對住院患兒的治療依從性及心理狀態(tài)均有積極作用[2]。本研究擬通過比較常規(guī)護理管理及柔性管理對兒童青少年抑郁障礙住院患者的治療依從性及陪護家屬焦慮水平的影響，以期為優(yōu)化臨床護理工作提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—10月在杭州市第七人民醫(yī)院兒童心理科住院的109例兒童青少年抑郁障礙患者為研究對象。入組標準：① 診斷符合ICD-10抑郁障礙診斷標準；② 年齡10～18歲；③ 住院時間≥2周；④ 所有調(diào)查對象均對本次調(diào)查研究獲得知情同意。排除標準：① 合并癲癇、心臟病等重大軀體疾??；② 智商<90；③ 合并精神分裂癥、注意缺陷多動障礙、強迫性障礙等精神類疾病。將2019年3月至6月收治患者為對照組；2019年7月至10月收治患兒為觀察組。

1.2 方法

對照組采用兒童心理科常規(guī)護理，方法如下：根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、病情等加強患兒日常生活護理、安全護理及康復護理，并向患兒及陪護家長做好各項治療的健康宣教，提高患兒治療的依從性。

觀察組采用柔性管理的護理模式：① 構(gòu)建管理平臺。選定9名護理人員建立護理柔性管理小組，對上述護理人員進行兒童青少年抑郁癥柔性護理內(nèi)容進行專業(yè)化一致性培訓。并鼓勵患兒參與柔性管理的氛圍之中，對住院兩周以上的患兒進行選擇并授權(quán)，每周兩次輪流講解科室的規(guī)章制度、治療時間及情緒宣泄方式等內(nèi)容，進一步的調(diào)動患兒的主觀能動性[3]。② 柔性強化。采用鼓勵手段調(diào)動患兒積極性，使其主動表達內(nèi)心的想法。物質(zhì)層面給予實物獎勵，非物質(zhì)層面應用五個鼓勵技巧：描述問題、給出提示、說出自身感受、提供選擇、用簡單的詞語表達。往往非物質(zhì)的鼓勵可能使患兒更容易接受，使其得到充分的被理解和尊重，前提必須先掌握患兒的生活習性、成長經(jīng)歷等后進行有針對性的鼓勵，以強化其正性行為。③ 語言通俗化。因為患兒處于兒童青少年時期，未接收更高層次的教育，大多數(shù)不能較好理解醫(yī)學心理專用術(shù)語，從而就會產(chǎn)生更大的抵觸、沮喪及悲觀情緒。因此護理人員跟患兒進行溝通時，必須從患兒的心身特點出發(fā)，采取通俗化的語言，使其認知到自身問題，共同幫助其解決問題，提供必要的心理支持。④ 語氣柔和化。抑郁癥患兒在不穩(wěn)定的心理狀態(tài)下更加易激惹，如果此時受到某種刺激，極易產(chǎn)生沖動、傷人、自殘、自殺及外跑等現(xiàn)象，會造成嚴重的護理不良事件。為了使其安心住院治療，入院前3天，護理人員每班陪伴患兒并進行安撫、疏導，全程采用柔和的語氣、始終保持微笑，耐心交流，讓患兒產(chǎn)生一種安全、歸屬感，切勿表現(xiàn)出強硬的態(tài)度或采取威脅、懲罰的手段。有助于調(diào)節(jié)患兒的負面情緒，逐漸消除患兒的抵觸、抗拒心理，安心接受治療。

1.3 測量工具和觀察指標

1.3.1 一般情況 采用自制問卷進行調(diào)查,內(nèi)容包括：性別、年齡、智商、住院天數(shù)等。

1.3.2 治療依從性評估 根據(jù)張敬懸等譯制的自知力和治療態(tài)度問卷[4](insight and treatment attitudes questionnaires，ITAQ)，對ITAQ中關(guān)于“治療依從性”部分進行改良，制定護理治療依從性觀察量表，均由接受一致性培訓的護理服務管理小組對兩組患兒進行評估。治療依從性量表內(nèi)容包括：用藥依從性、物理治療依從性、心理及其他治療依從性[5]、管理配合四個方面，單項為0～5分評分制，總分20分，分值越低，表明治療依從性也越好。

1.3.3 患者家屬焦慮水平評估 分別在患者住院時和出院時對患者家屬采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評估患者家屬的焦慮水平。SAS量表，共20個條目；按最近1周焦慮持續(xù)的時間使用4級評分，1代表“沒有或很少時間”；2代表“少部分時間”；3代表“相當多時間”；4 代表“絕大部分或全部時間”。

1.3.4 護理工作滿意度測評 采用本院統(tǒng)一的患者滿意度調(diào)查表[6]，包含護理服務態(tài)度、服務質(zhì)量、護理管理等方面，總共20項。每項分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意和很不滿意，依次計5～1分，共計100分。91～100分為非常滿意；81～90分為滿意；<80分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析處理

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

最終納入觀察組共55例(男/女=18/37)，年齡14.27±2.31歲；對照組共54例(男/女=15/39)，年齡14.18±2.29歲。兩組患者年齡、性別、住院天數(shù)差異不具有統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況的比較

2.2 兩組患兒住院期間治療依從性及患兒家屬入院出院時焦慮情況的比較

獨立樣本t檢驗分析結(jié)果顯示：觀察組患兒治療依從性得分(8.53±0.93)小于對照組(12.52±0.87)(P<0.05)；入院時兩組患兒家屬SAS評分差異不具有統(tǒng)計學意義，出院時觀察組患兒家屬SAS評分小于對照組患兒家屬(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療依從性、家屬焦慮水平分)比較

2.3 兩組患兒對護理工作滿意程度的比較

患兒對護理工作的滿意度觀察組為94.5%；對照組則為74.1%，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒對護理工作的滿意度比較

3 討論

兒童青少年抑郁障礙患兒在住院期間的心理護理越來越受到全社會的廣泛關(guān)注，更是促進精神障礙兒童康復的重要環(huán)節(jié)。此類患兒本身受疾病影響存在恐懼、焦慮、自責或自罪、缺乏安全感、拒絕治療等心理特點和行為表現(xiàn)，這時，在保證安全管理前提下，必須積極有效地對患兒開展形式多樣的心理護理[7]。此時的護理人員應該多維度觀察患兒的臨床表現(xiàn)，及時挖掘其思想動態(tài)，采取針對性的心理護理手段，讓患兒以最佳的心理狀態(tài)接受治療。柔性管理是相對剛性管理提出的新的理念，剛性管理以規(guī)章制度為中心，而柔性管理是以人為核心，更加能夠充分調(diào)動人的主觀能動性、積極性和創(chuàng)造性，有效激發(fā)人的內(nèi)在激情。因此護理人員需要學習掌握豐富的醫(yī)學心理護理知識，善于運用柔性管理的護理方法，盡可能激發(fā)患兒的積極性和主動性，塑造患兒的自覺性，增加自身的意識主導性，一方面利于促進患兒心身康復[8]，另一方面有利改善醫(yī)患關(guān)系，最終提升整體護理的管理水平。柔性管理的最大的優(yōu)勢就是降低了管理者的統(tǒng)治影響力，這是以人為本的主要體現(xiàn)[9]，以求達到事半功倍的護理效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，兒童青少年抑郁障礙在住院期間采用柔性管理模式，可提高患兒的治療依從性，減少對住院及治療的抵觸情緒。既往亦有研究提示柔性管理可改善經(jīng)手術(shù)患者住院期間的治療依從性[10]。兒童青少年抑郁障礙患兒治療依從性高，可對長期預后帶來積極影響，減少抑郁的復發(fā)率[11]。故而可在兒童青少年抑郁障礙患兒中采用柔性管理模式，對患兒預后產(chǎn)生積極影響。

研究結(jié)果提示：柔性管理可改善兒童青少年抑郁障礙患兒家屬的焦慮水平。不難理解，柔性管理可改善患者家屬對疾病相關(guān)知識的認識及護理工作的認可，繼而降低其焦慮水平。父母的焦慮水平跟兒童青少年抑郁障礙患兒的病情發(fā)展及預后明顯相關(guān)[12]。降低患兒家屬的焦慮體驗，有助于患兒家庭環(huán)境及親子互動的改善，對抑郁障礙患兒的治療及預后有正面作用。

既往有多項研究提示柔性管理模式可提高患者的護理滿意度[13-16]，本研究也得到同樣結(jié)果，用柔性管理對于醫(yī)院、管理人員、工作人員、患者都有積極的意義。柔性管理的核心在于充分考慮主體的感受，在醫(yī)院應用柔性管理的理論，旨在對護理人員的創(chuàng)新性、積極性進行發(fā)掘，使得護理人員在工作中能夠充分地發(fā)揮自己的專業(yè)水平，提高自身的護理水平[17]。

綜上所述，在兒童心理科護理工作中，應用柔性管理模式，明顯改善兒童青少年抑郁障礙患者的治療依從性、患者家屬的焦慮水平及護理滿意度，對患者的預后產(chǎn)生積極影響，值得推廣應用。

利益沖突無