重性抑郁障礙患者兒童期虐待與功能失調性態(tài)度相關性☆

崔雅蓮 蒙培培 張云巧 都業(yè)銘 王彥芳

重性抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）患者的認知模式存在功能失調性態(tài)度[1-2]。功能失調性態(tài)度是指個體在兒童時期經歷負性生活事件逐漸積累形成的消極信念，影響個體對自我、周圍事物及未來的態(tài)度和看法，是抑郁癥狀發(fā)生的重要原因之一[3]。大多數(shù)曾遭受過兒童期虐待的孩子在未來很長一段時間會出現(xiàn)情緒、認知、行為等方面問題[4]，兒童期虐待經歷會顯著影響成人的功能失調性態(tài)度[5]，兒童期虐待占抑郁風險歸因的54%[6]，約46%的MDD 患者在童年期經歷過虐待等嚴重創(chuàng)傷[7]。然而，既往研究主要集中在兒童期虐待對功能失調性態(tài)度總分的影響，兒童期虐待各因子與功能失調性態(tài)度各因子的相關性尚不明確。本研究旨在比較首發(fā)未治療MDD 患者兒童期虐待、功能失調性態(tài)度的相關性，以提高對MDD 患者兒童期虐待經歷及其認知模式偏差的重視。

1 對象與方法

1.1 研究對象MDD 患者來自2019 年2 月至2021年9 月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科門診及住院部。納入標準：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5 版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM-5）[8]重性抑郁障礙（單次發(fā)作）診斷標準；②18～55 歲；③17 項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD-17）≥17 分；④能夠配合完成研究。排除標準：①患有嚴重的軀體疾??；③目前正在接受精神科藥物治療、電休克治療、經顱磁刺激治療等；④妊娠或哺乳期婦女。共收集173 例首次發(fā)作未治療的MDD患者，根據(jù)兒童期虐待問卷（childhood trauma questionnaire,CTQ）[9]評分將患者分為受虐待組（102例）與對照組（71 例）。本研究獲得山西醫(yī)科大學倫理委員會批準。所有參與者簽署知情同意書。

1.2 研究方法由經過專業(yè)培訓的研究者對MDD患者進行資料收集及量表評定。采用自制調查表收集患者的一般人口學資料。

采用功能失調性態(tài)度量表（dysfunctional attitudes scale, DAS）[10]評估MDD 患者目前潛在、深層的認知功能障礙。該量表為自評量表，包括脆弱性、吸引與排斥、完美化、強制性、尋求贊許、依賴性、自主性態(tài)度、認知哲學等8 個因子，共40 個條目，每個條目采用1～7 分7 級評分，分數(shù)越高，認知功能障礙越嚴重。該量表具有良好的信效度[11]。在本研究中，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.910。

采用CTQ[9]評估MDD 患者16 歲之前的經歷。該量表為自評量表，包括情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視5 個因子，共25 個條目。每個條目使用5 級評分，分數(shù)越高表明遭受的虐待越多。本研究中，因子分滿足以下任一條件視為伴中重度的童年期虐待經歷，設為受虐待組：情感虐待≥13 分，情感忽視≥15 分，性虐待≥8 分，軀體虐待≥10 分，軀體忽視≥10 分[12]。不滿足上述條件為對照組。CTQ 中文版具有較好的信效度[13]。在本研究中，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.822。

采用HAMD-17[14]評估MDD 患者過去1 周內的抑郁癥狀。由經過培訓的研究者評估，該量表包含17個條目，分數(shù)越高表明抑郁癥的嚴重程度越高。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析。性別、職業(yè)和婚姻狀況等用例數(shù)（構成比）描述，組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗。年齡、HAMD-17總分、DAS總分及部分因子分用±s描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；受教育年限、CTQ 總分及其因子分、DAS 部分因子分為非正態(tài)分布，用M（QL，QU）描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。使用Spearman 相關分別分析DAS 總分及各因子分、HAMD-17評分與CTQ總分及各因子分之間的相關性?？刂菩詣e、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等混雜因素后，分別以DAS 總分及各因子分、HAMD-17 總分為因變量，以CTQ 各因子分為自變量，采用多因素線性回歸分析影響功能失調性態(tài)度及抑郁嚴重程度的兒童期虐待經歷。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 社會人口學特征173 例患者中102 例存在兒童期虐待（59.0%）。受虐待組與對照組性別（χ2=3.097，P=0.078）、年齡（t=-0.968，P=0.334）、受教育年 限（Z=-0.606，P=0.545）、婚 姻（χ2=3.912，P=0.117）、職業(yè)（χ2=3.978，P=0.232）差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 伴與不伴兒童期虐待MDD患者的社會人口學特征

2.2 CTQ 及DAS評分受虐待組與對照組HAMD-17 評分差異無統(tǒng)計學意義（t=1.410，P=0.840）。受虐待組的DAS 總分（t=3.102，P=0.002）及吸引和排斥（Z=-2.925，P=0.003）、完美化（Z=-2.653，P=0.008）、強制性（t=2.304，P=0.022）、尋求贊許（t=2.065，P=0.040）、依賴性（t=2.803，P=0.006）、認知哲學（t=2.152，P=0.033）因子分高于對照組，CTQ總分（Z=-10.395，P＜0.001）及情感虐待（Z=-5.073，P＜0.001）、軀體虐待（Z=-4.089，P＜0.001）、性虐待（Z=-3.406，P=0.001）、情感忽視（Z=-9.799，P＜0.001）、軀體忽視（Z=-9.425，P＜0.001）因子分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 伴與不伴兒童期虐待MDD患者量表評分

2.3 DAS 及HAMD 評分與CTQ 的相關性MDD患者的CTQ 總分及各因子分（除性虐待外）分別與DAS 總分及部分因子分存在正相關（P＜0.05）。CTQ 總分及軀體虐待、情感忽視因子分與HAMD-17評分呈正相關。見表3。

表3 MDD患者兒童期虐待與HAMD-17評分、DAS總分及因子分的相關性（r）

2.4 多因素線性回歸分析控制混雜因素，DAS 總分與情感虐待相關聯(lián)（β=0.331，P＜0.001）。脆弱性因子與情感虐待相關聯(lián)（β=0.186，P=0.016）；吸引和排斥因子與情感虐待（β=0.255，P=0.001）、軀體忽視（β=0.181，P=0.015）相關聯(lián)；完美化因子與情感虐待相關聯(lián)（β=0.376，P＜0.001）；強制性因子與軀體忽視（β=0.397，P＜0.001）、情感忽視（β=-0.226，P=0.025）相關聯(lián)；尋求贊許因子與情感虐待相關聯(lián)（β=0.264，P＜0.001）；依賴性因子與情感虐待相關聯(lián)（β=0.233，P=0.002）；自主性態(tài)度因子與情感虐待相關聯(lián)（β=0.277，P＜0.001）；認知哲學因子與情感虐待相關聯(lián)（β=0.161，P=0.041）。HAMD-17評分與軀體虐待相關聯(lián)（β=0.347，P＜0.001）。見表4。

表4 功能失調性態(tài)度和抑郁嚴重程度影響因素的多因素線性回歸分析結果

3 討論

兒童期虐待是MDD 的重要預測因子[15]，而功能失調性態(tài)度是MDD 患者的一種負性認知[16]。既往有研究表明，經歷兒童期虐待的MDD 患者DAS評分較高[5]。同樣的，本研究發(fā)現(xiàn)有兒童期虐待經歷的MDD 患者功能失調性態(tài)度及除強制性、自主性態(tài)度以外的DAS 各因子分均高于無兒童期虐待經歷患者，且MDD 患者的兒童期虐待與功能失調性態(tài)度評分呈正相關，提示遭受過兒童期虐待的MDD 患者成年后出現(xiàn)認知功能障礙的可能性更大。多因素線性回歸分析顯示軀體虐待與抑郁的嚴重程度相關，提示兒童期經歷軀體虐待會造成消極的情緒體驗，誘發(fā)及加重抑郁情緒。

大量研究證實兒童期虐待會導致MDD 患者認知功能障礙的加重[17]，其中，軀體虐待和性虐待可能更容易使個體產生對他人的非適應性認知，而情感虐待和情感忽視更可能使個體發(fā)展出對自我的非適應性認知[18]。原因可能是兒童期經歷虐待后，個體逐漸形成消極信念，對自我、周圍事物及未來的態(tài)度和看法受到影響，當遇到應激源時，大量消極、歪曲及極端的認知會被激活，形成對自我、他人及周圍世界以偏概全，非黑即白，做事極端化，情感脆弱，過多地依賴他人，經常尋求他人贊許，追求完美，對事物缺乏思考，做事偏離常態(tài)等多種功能失調性態(tài)度[19]。本研究相關性分析表明，除性虐待外，MDD 患者經歷的多種兒童期虐待均與部分功能失調性態(tài)度相關。本研究樣本量較少，對性虐待研究缺乏足夠的研究對象，未來可在增加樣本量后進一步進行研究。

有研究顯示，兒童期虐待可能通過影響個體潛在認知態(tài)度的發(fā)展來增加其日后患抑郁障礙的可能性[20]。經歷兒童期虐待的患者常表現(xiàn)出更多的抑郁情緒、認知扭曲、人格缺陷和較低的社會支持水平，這可能代表了兒童期虐待經歷會造成一定的社會和心理脆弱性[5]。既往有研究表明，在MDD 患者中，經歷情感虐待的孩子成年后可能存在自主性態(tài)度的損害（表現(xiàn)出不能掌控自身的事情）或全面性的認知模式損害，經歷軀體忽視的孩子成年后認知模式可能存在吸引和排斥方面的損害（表現(xiàn)出別人會嫌棄自己的認知）[21]。本研究多因素線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，情感虐待與多種類型的功能失調性態(tài)度（脆弱性、吸引和排斥、完美化、尋求贊許、依賴性、自主性態(tài)度、認知哲學）相關聯(lián)，軀體忽視與DAS中的吸引與排斥因子和強制性因子關聯(lián)，這與上述研究結果一致。也就是說，不同類型的兒童期虐待可能會產生不同方面的認知功能失調性態(tài)度。

綜上所述，兒童期虐待是MDD 發(fā)生發(fā)展的風險因素，它可能導致MDD 患者的功能失調性態(tài)度，并影響患者的抑郁情緒嚴重程度，其中，情感虐待與功能失調性態(tài)度緊密相關，軀體虐待與抑郁嚴重程度緊密相關。本研究也有一些局限性。首先，研究樣本量較少，未進行相關前瞻性研究，無法確定兒童期虐待、功能失調性態(tài)度和抑郁嚴重程度之間的因果關系。其次，使用CTQ評估兒童期虐待經歷可能存在一定程度的回憶偏倚。此外，未探討對MDD 患者認知模式及抑郁情緒的干預及治療，且沒有深入探究兒童期虐待、功能失調性態(tài)度與抑郁的交互作用，將來可進一步深入研究。