陳霞 李佳林 沈云龍○☆ 楊召 蔣文武
原發(fā)性腦出血(intracerebral hemorrhage, ICH)是指發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)中的原發(fā)性、自發(fā)性、非創(chuàng)傷性出血,主要表現(xiàn)為高血壓腦出血,約占所有腦卒中20%,其致死率高達(dá)50%,致殘率約90%[1-3]。微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)是腦出血的常規(guī)治療方法之一,徒手穿刺血腫引流術(shù)過(guò)于依賴術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn),而立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航等輔助定位設(shè)備因操作復(fù)雜或價(jià)格昂貴,不宜在廣大基層醫(yī)院推廣使用。歐米伽-1型顱腦穿刺導(dǎo)引器是新研發(fā)成功的一種改良的立體定向儀[4]。本研究使用歐米伽-1 型顱腦穿刺導(dǎo)引器輔助定位微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除治療高血壓腦出血患者,并與神經(jīng)導(dǎo)航輔助定位血腫引流術(shù)進(jìn)行比較,探討歐米伽-1 型顱腦穿刺導(dǎo)引器在腦出血治療中的使用價(jià)值。
1.1 研究對(duì)象回顧性分析2017 年7 月至2022 年2月南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治108 例軟通道置管引流術(shù)治療的幕上高血壓腦出血患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①血壓超過(guò)140 mmHg/90 mmHg,具有腦出血臨床體征;②符合《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》診斷標(biāo)準(zhǔn);③首次發(fā)病,急診顱腦CT 影像學(xué)診斷為幕上腦出血;④具有手術(shù)適應(yīng)證,出血量超過(guò)30~40 mL,中線偏移5 mm 或同側(cè)腦室受壓1/2,有神經(jīng)科體征(神志改變、偏癱或失語(yǔ)等),丘腦出血量15 mL 以上、破入或不破入腦室有梗阻性腦積水、有神經(jīng)定位體征等;⑤隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①有服用毒品者及發(fā)病前合并精神疾?。虎谛姆喂δ懿蝗?;③顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤、外傷、梗死或其他顱內(nèi)病變引起的ICH;④納入后隨訪無(wú)法進(jìn)行或失聯(lián)者。按照顱腦定位輔助設(shè)備不同進(jìn)行分組,分為歐米伽-1 型顱腦穿刺導(dǎo)引器輔助軟通道血腫清除術(shù)組(以下簡(jiǎn)稱顱腦導(dǎo)引器組)以及神經(jīng)導(dǎo)航輔助軟通道血腫清除術(shù)組(以下簡(jiǎn)稱神經(jīng)導(dǎo)航組)。兩組手術(shù)均為同一資質(zhì)術(shù)者完成。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書(shū)。
1.2 資料收集收集患者臨床資料,包括性別、年齡、血腫量、術(shù)前術(shù)后GCS 評(píng)分、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、血腫清除率,再出血率、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后情況。
1.3 手術(shù)方法顱腦穿刺導(dǎo)引器組根據(jù)空間三維立體定向原理,建立以雙側(cè)外耳孔連線與正中矢狀線的交點(diǎn)平面為基線平面。測(cè)量靶點(diǎn)坐標(biāo)值(x,y,z),距離基線平面的距離為靶點(diǎn)z 值,x 值為靶點(diǎn)距離正中線的距離,y 值為靶點(diǎn)距離雙側(cè)外耳道連線在靶層面投影線的距離(圖1)。按照測(cè)量的靶點(diǎn)坐標(biāo)值(x,y,z)在頭部標(biāo)識(shí)靶點(diǎn)投影,平行基線畫(huà)出靶層面平行線,根據(jù)y 值標(biāo)出靶點(diǎn)在顳側(cè)的投影(圖2、3)。將顱腦穿刺導(dǎo)引器的兩個(gè)顱骨固定釘對(duì)準(zhǔn)兩側(cè)靶點(diǎn)投影后,固定于顱骨上,旋擰固定釘左右調(diào)整弓形架位置,使0度導(dǎo)向方向?qū)?zhǔn)旁開(kāi)線(平行中線,旁開(kāi)距離為靶點(diǎn)距離中線的距離x)。導(dǎo)引器位置調(diào)好并固定牢固后,以顱骨固定釘為軸任意旋轉(zhuǎn)定向弓和滑動(dòng)滑塊,導(dǎo)引通道所對(duì)準(zhǔn)的方向恒為靶點(diǎn)位置。根據(jù)穿刺引流管的型號(hào)選擇不同內(nèi)徑的導(dǎo)引通道,順通道進(jìn)行穿刺,當(dāng)深度達(dá)到18 cm時(shí)即到達(dá)靶點(diǎn)。便可進(jìn)行引流管固定、抽吸血腫、縫合頭皮等操作,可同時(shí)或稍后卸下整個(gè)導(dǎo)引器。
圖1 建立坐標(biāo)系和測(cè)量靶點(diǎn)坐標(biāo)值A(chǔ).以雙側(cè)外耳道中心連線為X 軸,正中矢狀線為Y 軸建立坐標(biāo)系建立坐標(biāo)系;B.測(cè)量靶點(diǎn)坐標(biāo)值。
圖2 按照測(cè)量的靶點(diǎn)坐標(biāo)值在頭部標(biāo)識(shí)靶點(diǎn)投影A-C為模式圖,示意XYZ軸及靶點(diǎn)。
神經(jīng)導(dǎo)航組術(shù)前將掃描CT 影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng),重建患者頭顱模型,制定穿刺計(jì)劃、保存。術(shù)中患者頭架固定后,使用博醫(yī)來(lái)KOLIBRI型神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)(德國(guó))在血腫側(cè)頭架臂上裝配參考架,并進(jìn)行激光掃描注冊(cè),消毒鋪巾后,更換消毒參考架,再次注冊(cè)。切開(kāi)頭皮、鉆孔、剪開(kāi)硬膜后,導(dǎo)航引導(dǎo)下螺旋針導(dǎo)入血腫腔靶點(diǎn)抽吸血腫。
1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)穿刺精確度:置管位置以穿過(guò)血腫長(zhǎng)軸、與預(yù)設(shè)靶點(diǎn)偏差小于10 mm 為理想。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后24 h 殘余血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。術(shù)后3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行隨訪了解患者術(shù)后恢復(fù)情況,以改良Rankin 量表(modifed Rankin scale,mRS)為最終評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 進(jìn)行分析。計(jì)量變量符合正態(tài)分布以±s描述,組間比較采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布以M(QL,QU)描述,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料以率描述,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
圖3 顱腦穿刺導(dǎo)引器輔助穿刺血腫清除術(shù)前CT、術(shù)后復(fù)查CT 的比較A.術(shù)前CT 測(cè)量坐標(biāo)值和靶點(diǎn);B.術(shù)后24 h復(fù)查CT 示血腫大部清除;C.術(shù)后2周示血腫完全清除。
2.1 一般資料顱腦導(dǎo)引器組男31 例,女15 例;年齡31~89 歲,平均(58.1±13.2)歲;血腫位于左側(cè)30 例,位于右側(cè)16 例。神經(jīng)導(dǎo)航組男34 例,女28例;年齡33~81 歲,平均(58.1±13.2)歲;血腫位于左側(cè)36例,位于右側(cè)26例。兩組間性別、年齡及血腫部位等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。顱腦導(dǎo)引器組平均血腫量較神經(jīng)導(dǎo)航組少,但合并腦室內(nèi)出血(30 例)比神經(jīng)導(dǎo)航組(18 例)多。顱腦導(dǎo)引器組GCS 評(píng)分為8(6, 8)分,低于神經(jīng)導(dǎo)航組11(9,12)分。兩組患者均一次性穿刺成功,顱腦穿刺導(dǎo)引器組穿刺精確度平均小于5 mm,神經(jīng)導(dǎo)航組穿刺精確度平均2 mm,與預(yù)設(shè)靶點(diǎn)偏差均小于10 mm。兩組手術(shù)中出血量均小于10 mL。
2.2 圍手術(shù)期情況比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血腫量及術(shù)后血腫量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05,表1)。
表1 兩組患者圍手術(shù)期情況
2.3 術(shù)后并發(fā)癥及臨床預(yù)后比較兩組患者的應(yīng)激性潰瘍、術(shù)后再出血發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者的顱內(nèi)感染、肺部感染及繼發(fā)性癲癇發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組患者的術(shù)后3個(gè)月mRS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表2)。
表2 兩組患者并發(fā)癥及預(yù)后評(píng)分
在高血壓腦出血穿刺引流術(shù)中,首要解決的一個(gè)關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題是如何快速準(zhǔn)確地定位血腫,如何選擇合適的穿刺路徑。血腫穿刺定位常用方法有兩類,一是徒手穿刺法,另外是導(dǎo)航定位裝置輔助下進(jìn)行穿刺術(shù)。神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備在發(fā)達(dá)國(guó)家被廣泛應(yīng)用于腦出血微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)[5],但由于價(jià)格昂貴,在我國(guó)醫(yī)院未能得到普及使用。傳統(tǒng)的立體定向儀輔助腦出血手術(shù)治療,由于操作程序復(fù)雜,使用受到很大的限制。因此神經(jīng)外科醫(yī)師迫切需要一種易學(xué)易用、操作簡(jiǎn)便及定位準(zhǔn)確的立體定位裝置,輔助腦出血的手術(shù)治療。
歐米伽-1 型顱腦穿刺導(dǎo)引器是一種根據(jù)空間三維立體定向原理[4]改良的簡(jiǎn)化型立體定向儀,其本身定位精度可以達(dá)到1 mm。而利用人體天然存在的解剖結(jié)構(gòu)和腔隙定位成基準(zhǔn)平面,可以顯著簡(jiǎn)化手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。在本研究中,我們通常只需要花費(fèi)5 min 就可以完成靶點(diǎn)坐標(biāo)的測(cè)量,并標(biāo)記好定向線,大大縮短了手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間,其精確定位的方法十分簡(jiǎn)便、迅速。顱腦導(dǎo)引器組穿刺靶點(diǎn)誤差在5 mm 之內(nèi),非常接近神經(jīng)導(dǎo)航組的2 mm水平。且兩組患者均一次性穿刺成功,無(wú)需反復(fù)穿刺或者調(diào)整引流管位置,穿刺精確度滿意。因此,顱腦穿刺導(dǎo)引器完全滿足顱內(nèi)血腫穿刺需求。
傳統(tǒng)的CT 引導(dǎo)下立體定向儀輔助置管引流血腫手術(shù)耗時(shí)往往超過(guò)2 h[6],而在本研究中,使用顱腦穿刺導(dǎo)引器的中位手術(shù)時(shí)間為60 min,其中顱腦穿刺導(dǎo)引器頭架安裝操作時(shí)間一般為5 min,其余為鉆孔、穿刺置管及抽吸引流血腫及關(guān)顱時(shí)間。與神經(jīng)導(dǎo)航組病例的中位手術(shù)時(shí)長(zhǎng)80 min相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,顱腦穿刺導(dǎo)引器輔助手術(shù)更節(jié)省時(shí)間。這主要是神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備的使用步驟相對(duì)繁瑣,操作更復(fù)雜,而顱腦穿刺導(dǎo)引器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作便捷。
軟通道置管引流術(shù)術(shù)中僅能抽吸出部分血腫,即時(shí)清除率一般在1/3~2/3。本研究顱腦導(dǎo)引器組病例術(shù)中血腫清除率55.2%±24.7%,與神經(jīng)導(dǎo)航組病例血腫清除率54.2%±19.3%基本相同,兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。除去部分血凝塊呈固態(tài)難以抽吸完全的原因之外,更多的是基于血腫清除策略的考慮。由于穿刺置管引流血腫手術(shù)并不能在直視下對(duì)可能的出血點(diǎn)進(jìn)行止血,術(shù)中抽吸部分血腫后,將殘余血腫量降至安全閾值范圍(比如幕上30 mL)以下即可。術(shù)后酌情使用尿激酶等經(jīng)三通閥注入血腫腔多次溶解剩余血腫,配合使用可調(diào)壓引流,往往能取得滿意的血腫清除效果,一般術(shù)后3~5 d即可拔管。
術(shù)后再出血是影響微創(chuàng)置管手術(shù)療效的最主要原因[7],發(fā)生率約3%~14%,平均7%。常見(jiàn)的原因有超早期手術(shù)、血壓過(guò)高、定位不準(zhǔn)、抽吸時(shí)負(fù)壓過(guò)大、患者合并凝血機(jī)制障礙等。超早期(發(fā)病時(shí)間<6 h)發(fā)病的患者可能出血尚未停止,血腫往往未完全穩(wěn)定,再出血發(fā)生概率大,但高血壓腦出血患者發(fā)病后就診往往會(huì)延誤,加之檢查診斷和術(shù)前準(zhǔn)備等因素影響,至手術(shù)時(shí)多數(shù)患者發(fā)病時(shí)間已超過(guò)6 h,本組病例手術(shù)時(shí)機(jī)一般也在發(fā)病6 h 后,此時(shí)血腫相對(duì)穩(wěn)定,有效減少了術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外,圍手術(shù)期患者的血壓控制也是至關(guān)重要的[8-9],本組2 例術(shù)后再出血均是患者躁動(dòng)血壓驟然升高導(dǎo)致的,經(jīng)過(guò)適當(dāng)鎮(zhèn)靜、嚴(yán)格控制血壓后,并經(jīng)三通閥抽吸血腫、尿激酶灌注治療后再次將大部分血腫清除,最終獲得了滿意療效。本研究中,顱腦穿刺導(dǎo)引器組病例術(shù)后再出血發(fā)生率為4.3%,與神經(jīng)導(dǎo)航組再出血發(fā)生率9.5%無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,也與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似[5]。
在圍手術(shù)期并發(fā)癥中,顱腦導(dǎo)引器組術(shù)后肺部感染率(91.3%)較神經(jīng)導(dǎo)航組(54.8%)發(fā)生率高,顱腦導(dǎo)引器組繼發(fā)性癲癇發(fā)生率(15.2%)也較神經(jīng)導(dǎo)航組(1.6%)高,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與顱腦導(dǎo)引器組的患者入院時(shí)GCS 評(píng)分顯著低于神經(jīng)導(dǎo)航組GCS 評(píng)分有關(guān)。顱腦穿刺導(dǎo)引器組患者入院時(shí)病情更嚴(yán)重,更多地合并頻繁嘔吐、誤吸,更易缺氧、腦水腫,導(dǎo)致患者術(shù)后肺部感染率及癲癇發(fā)生率相對(duì)偏高。兩組并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率則無(wú)明顯差異。對(duì)顱腦手術(shù)來(lái)說(shuō),顱內(nèi)感染會(huì)影響患者的預(yù)后,使其病死率、致殘率增高,因此顱內(nèi)感染是更值得重視的神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥之一[10]。本研究還發(fā)現(xiàn),顱腦導(dǎo)引器組術(shù)后無(wú)顱內(nèi)感染發(fā)生,顯著低于神經(jīng)導(dǎo)航組13%的發(fā)生率。這可能與穿刺置管前顱腦穿刺導(dǎo)引器操作環(huán)節(jié)更少、更利于無(wú)菌操作有關(guān)。顱腦穿刺導(dǎo)引器組的術(shù)前GCS 評(píng)分8(6,8)分低于神經(jīng)導(dǎo)航組11(9,12)分,與顱腦導(dǎo)引器組合并更多的腦室出血有關(guān),顱腦導(dǎo)引器組46 例患者中有30 例合并腦室內(nèi)出血,神經(jīng)導(dǎo)航組62 例患者只有18 例合并腦室內(nèi)出血,前者病情更為嚴(yán)重。兩組術(shù)后24 h GCS 評(píng)分改善和術(shù)后3 個(gè)月mRS 評(píng)分則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,兩組的臨床預(yù)后是相同的。
本研究表明使用歐米伽-1 型顱腦穿刺導(dǎo)引器輔助定位穿刺置管治療高血壓腦出血患者取得了良好效果,與神經(jīng)導(dǎo)航輔助顱腦血腫穿刺術(shù)比較,手術(shù)時(shí)間更短,顱內(nèi)感染發(fā)生率更低,血腫清除率和臨床預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外,顱腦穿刺導(dǎo)引器的操作步驟標(biāo)準(zhǔn)化,簡(jiǎn)單易學(xué)。國(guó)內(nèi)腦出血患者眾多,絕大部分患者就診于廣大基層醫(yī)院,對(duì)于基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師來(lái)說(shuō),往往缺乏長(zhǎng)年大量手術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn),這種不依賴個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)就能取得同質(zhì)化穿刺結(jié)果的顱腦穿刺導(dǎo)引器,具有極為重要的實(shí)用價(jià)值。當(dāng)然,本研究納入的病例數(shù)仍相對(duì)較少,后續(xù)的研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,并進(jìn)行多中心前瞻性研究,方能得出更全面可靠的結(jié)論。