體外沖擊波治療軟組織損傷的效果分析

李志剛

(國家體育總局訓練局 北京 100061)

沖擊波（shock wave）是指擾動在非線性介質(zhì)中傳播。由于沖擊波是一種不連續(xù)峰在介質(zhì)中的傳播，這種峰會導致介質(zhì)的壓強、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式的改變。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）作為一種非侵入式物理因子治療方法，具有操作簡單、無輻射、周期短、治療效果顯著等一系列優(yōu)點，在1980 年由Chauss 等人應用于臨床并成功治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石。隨后，在2000年，一些美國物理治療師將其運用在肌肉骨骼損傷的治療中，主要針對足底筋膜炎及跟腱炎的患者進行康復理療。

目前，可根據(jù)輸出能量波形的不同，將常用的沖擊波分為聚焦式?jīng)_擊波與發(fā)散式?jīng)_擊波。聚焦式?jīng)_擊波多用于治療骨不連以及骨折的延遲性愈合等骨障礙性疾病和位置較深的骨軟骨損傷性疾病。發(fā)散式?jīng)_擊波多用于治療慢性軟組織損傷、淺表的骨及軟骨損傷，緩解肌肉痙攣。

沖擊波治療的關(guān)鍵在于能量的選擇，較低的能量可能達不到治療的效果，而較高的能量則有可能產(chǎn)生不良反應。可以將沖擊波治療劃分為低、中、高3個能量級，低能量范圍為0.06～0.11mJ/mm，中能量范圍為0.12～0.25mJ/mm，高能量范圍為0.26～0.39mJ/mm。按照沖擊波的能量劃分，低能量和中能量在臨床上多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、軟骨損傷性疾病及位置淺表的骨不連。高能量多用于治療位置較深的骨不連及骨折延遲愈合和股骨頭壞死等成骨障礙性疾病。

1 沖擊波的作用機制

1.1 機械效應

沖擊波進入人體后，會在不同組織界面處產(chǎn)生加壓和減壓的牽張效應，當在細胞水平上施加沖擊波刺激，會使細胞發(fā)生彈性變形并增加細胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)的通透性，同時破壞缺血組織的微結(jié)構(gòu)，啟動或者促進生理性修復的過程。

1.2 空化效應

ESWT作用于組織間液中的微氣核空化泡液體時，一方面可使液體內(nèi)局部出現(xiàn)牽拉應力而形成負壓，壓強的降低使原來溶于液體的氣體過飽和，而從液體逸出成為小氣泡，另一方面強大的牽拉應力可把液體“撕開”成一空洞。運用這一原理可疏通閉塞的微細血管，松解關(guān)節(jié)軟組織的粘連。

1.3 熱效應

沖擊波在生物體內(nèi)傳播過程中，振動能量不斷被組織吸收并轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮艿男Ｒ驗镋SWT在皮下組織與肌肉組織交界處以及肌肉組織與骨組織交界處的產(chǎn)熱不均衡，人體內(nèi)的肌腱、韌帶附著處、關(guān)節(jié)的軟骨面及骨皮質(zhì)可被優(yōu)先加熱。借助這一特征，ESWT可優(yōu)先促進肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)處的血液循環(huán)、新陳代謝，改善局部組織營養(yǎng)。

1.4 鎮(zhèn)痛效應

研究證實，沖擊波可減少背根神經(jīng)節(jié)中與疼痛相關(guān)的P物質(zhì)的表達，并可直接作用周圍感覺神經(jīng)末梢，阻止C 神經(jīng)纖維傳導疼痛的反應，從而起到消炎止痛的作用。利用ESWT 所發(fā)出的能量震波，刺激疼痛部位，可以抑制神經(jīng)末梢功能，抑制疼痛傳導，從而減輕患者的疼痛。

2 沖擊波在肌肉骨骼損傷中的應用

2.1 肩袖鈣化性肌腱炎

肩袖鈣化性肌腱炎（rotator cuff calcific tendinitis，RCCT）是一種以肩袖肌腱內(nèi)堆積的羥基磷灰石晶體及周圍炎癥為主要特征的自限性疾病，常發(fā)生于岡上肌與岡下肌肌腱。國內(nèi)外對沖擊波治療RCCT的療效均有研究，一項回顧性研究通過對比ESWT 對鈣化和非鈣化性肌腱炎的療效，發(fā)現(xiàn)應用ESWT 治療后的12個月，Ⅱ型RCCT患者的VAS（1.5±2.48）明顯低于Ⅰ型RCCT 患者的VAS（2.9±2.86）和普通肩袖損傷患者VAS（3.8±2.46）。在功能結(jié)果方面，Ⅱ型RCCT患者的總體功能評分優(yōu)于Ⅰ型RCCT 患者和普通肩袖損傷患者，故認為高能量ESWT在RCCT中的療效顯著優(yōu)于非鈣化性肌腱炎。另有研究結(jié)果顯示，ESWT 可以減輕RCCT 患者的疼痛評分，增加肩關(guān)節(jié)功能，對溶解鈣化積聚有效，且在治療后的6個月隨訪，仍然有較好的效果。但將ESWT參數(shù)（能量大小、治療次數(shù)和沖擊次數(shù)）標準化用于RCCT，還需要進一步研究。

2.2 肩關(guān)節(jié)周圍炎

肩關(guān)節(jié)周圍炎（scapulohumeral periarthritis）是肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍的軟組織發(fā)生廣泛的慢性炎癥反應，并引起韌帶、肌肉痙攣，以疼痛、功能障礙為特征，限制肩關(guān)節(jié)活動的進行性綜合征。周寧等人使用ESWT對肩周炎患者進行了隨機對照實驗，發(fā)現(xiàn)ESWT組與關(guān)節(jié)松動聯(lián)合超短波治療組患者在疼痛癥狀和ROM均較治療前有明顯改善，且沖擊波（實驗組）在治療后即刻疼痛評分顯著降低。劉凌等人選擇60 例肩周炎患者，隨機分為兩組進行ESWT 干預和針灸結(jié)合功能康復訓練干預，共治療2 個療程（約20 天）。比較兩組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛程度VAS及關(guān)節(jié)功能評分變化。結(jié)果顯示，治療后，兩組肩關(guān)節(jié)VAS評分均顯著降低，而肩關(guān)節(jié)功能評分均顯著提高，且治療組的改善幅度均大于對照組。Cosentino 等人在對70 例表現(xiàn)為肩部慢性、癥狀性、肩周炎的患者進行的隨機對照實驗中，發(fā)現(xiàn)ESWT不僅能明顯緩解肩周炎引起的疼痛，并有效改善肩關(guān)節(jié)活動度，而且被治療的肩關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了影像學上的變化。然而，對照的常規(guī)治療組在X 線檢查下未見異常。提示ESWT 對肩周炎患者有著較好的治療效果。

2.3 肱二頭肌長頭肌腱炎

肱二頭肌長頭腱炎（long bicipital tenosynovitis）是一種主要由于肌腱長期摩擦誘發(fā)的腱鞘內(nèi)的慢性炎癥，主要臨床表現(xiàn)為肌腱組織充血、水腫以及炎癥。同時，該病易發(fā)展成為繼發(fā)性肩周炎，對患者的日常生活帶來影響。王國超等人分別使用ESWT 與超聲波治療肱二頭肌長頭腱炎患者，結(jié)果顯示，ESWT 較超聲波治療在后期的隨訪中有更好的治療效果。井茹芳等通過超聲定位比較放射狀沖擊波與聚焦式?jīng)_擊波治療肱二頭肌長頭腱炎的療效，發(fā)現(xiàn)在治療后的即刻、治療后的1 個月、治療后的3 個月，放射狀沖擊波與聚焦式?jīng)_擊波治療肱二頭肌長頭腱炎均具有良好療效。

另外，Liu 等人采用隨機對照實驗，探討ESWT對患者疼痛及功能的影響。結(jié)果顯示，ESWT 組平均VAS 從基線時的5.67±1.32 下降到1 個月時的2.58±1.49，3個月時的1.83±1.25，12個月時的1.43±0.94，顯著持續(xù)降低，而安慰劑組治療前，平均VAS 為6.04±0.97，12個月時，穩(wěn)定在5.57±0.84。

2.4 肱骨外上髁炎

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE）亦稱肱橈關(guān)節(jié)滑囊炎、肱骨外髁骨膜炎，是一種由慢性牽拉傷導致肘關(guān)節(jié)外上髁局限性疼痛，并影響臂腕功能的慢性勞損性疾病。因網(wǎng)球運動員較常見，故又稱“網(wǎng)球肘”，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)的側(cè)痛和壓痛，是常見的上肢慢性運動損傷之一。Staples等人的一項雙盲隨機對照實驗結(jié)果表明，ESWT和安慰劑組的患者在治療后的即刻、治療后12周及治療后1年，功能狀態(tài)恢復無顯著性差異。

Wang等人相反的隨機對照實驗，表明對患者肘部采用ESWT，肘關(guān)節(jié)無疼痛的為27 例（61.4%）、明顯較好的為13 例（29.5%）、稍好的為3 例（6.8%）、無變化的為1 例（2.3%），對照組結(jié)果均無變化。王樂政等人的meta分析顯示，ESWT與常規(guī)非手術(shù)療法相比，在治療后的8～12周，可以更有效改善疼痛。提示ESWT有更好的長效鎮(zhèn)痛效果。

2.5 股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征

股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征（greater technique pain syndrome，GTPS）常見于舉重、長跑及自行車運動員，由于臀大肌肌腱或股骨大轉(zhuǎn)子周圍滑囊與股骨大轉(zhuǎn)子長期反復地互相摩擦而發(fā)生。朱賀等人對比放散式EWST與封閉治療對股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征人群的治療發(fā)現(xiàn)，EWST 組患者治療后即刻，患者疼痛明顯減小，髖關(guān)節(jié)功能明顯提高。治療后3 個月隨訪，ESWT組在改善患者疼痛及髖關(guān)節(jié)功能上，療效更好。包信通等人的隨機對照實驗中，干預組采用EWST 對臀大肌肌腱與股骨大轉(zhuǎn)子后外側(cè)之間的腫脹、壓痛點及髂脛束膝部止點上方壓痛點進行治療。對照組采用股骨大轉(zhuǎn)子滑囊內(nèi)局部封閉方法進行治療。結(jié)果顯示，ESWT組有效率優(yōu)于局部封閉組，且復發(fā)率明顯較低。

2.6 膝骨關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是一種退行性病理改變，多患于中老年人群，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫脹痛、上下樓梯痛、坐起立行時膝部酸痛不適等癥狀。大多數(shù)患者發(fā)病后關(guān)節(jié)會出現(xiàn)畸形或攣縮，并且伴隨明顯疼痛、站立困難。

Pawe? 等人比較ESWT 和膝關(guān)節(jié)松解療法對OA患者膝關(guān)節(jié)疼痛感知與關(guān)節(jié)活動度的改善，結(jié)果顯示，ESWT 較膝關(guān)節(jié)松解療法在疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬度、膝關(guān)節(jié)功能等方面的改善均較大。Zhao等人對比ESWT和安慰劑干預OA患者并評估在基線、1周、4周和12周的疼痛評分及功能障礙評分，實驗結(jié)果表明，ESWT 在各個時期，均比安慰劑有效減輕運動疼痛，降低功能障礙評分且可以獲得長期的改善效果。周述娜等人利用EWST聯(lián)合運動療法對OA患者的疼痛、功能障礙均具有較好的療效。

2.7 跖筋膜炎

足底筋膜炎（plantarfasciitis，PF）最常見的表現(xiàn)為劇烈的足跟痛，可能放射到整個足底筋膜，主要由于患者足跟部骨與軟組織發(fā)生無菌性炎癥、出現(xiàn)退行性病變而致。陳和兵等人應用放散狀EWST對比局部封閉對PF 患者的治療，3 個月后ESWT 組VAS 評分改善程度明顯高于局部封閉組。

Speed 等人分組對PF 患者進行ESWT 和安慰劑治療?；颊叩陌滋焯弁础⒁归g疼痛和晨起疼痛在基線時兩組間無差異。3 個月時，ESWT 組的治療率為37%，高于安慰劑組的24%。張曉倓等人在綜述中提到，無論使用低能量，還是高能量沖擊波，均對PF患者具有較好的療效，可獲得較高的患者滿意度。

2.8 慢性跟腱炎

慢性跟腱炎（chronic Achilles tendinopathy，CAT）是一種常見的肌腱病，常見病因是由于過度使用，而導致的肌腱磨損炎癥，尤其在籃球、排球等跳躍性項目愛好者中最為頻發(fā)。除了影響患者在工作、運動或日常活動中功能鍛煉，同時會伴隨著跟腱斷裂的風險。

施玉敏等人使用ESTW聯(lián)合肌肉膠貼布對CAT患者進行干預，結(jié)果顯示，治療后患者的VAS評分有顯著下降，持續(xù)行走時間較對照組有明顯提高。John 等人在2006 年對CAT 患者進行ESTW，并在ESTW 的基礎(chǔ)下分為局部麻醉治療或非局麻狀態(tài)下治療CAT患者。采用功能評分表和VAS 對治療結(jié)果進行評價，結(jié)果顯示基線時和1年的功能評分均高于對照組。治療后1 個月、3 個月和12 個月，ESWT 組VAS 評分顯著低于對照組，局部麻醉亞組VAS 評分平均改善幅度明顯小于非局部麻醉亞組。

3 結(jié)語

ESWT具有操作便捷、無輻射、無副作用、成本低廉等特點，廣泛應用于肩周炎、肩袖鈣化性肌腱炎、肱骨外上髁炎、股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、足底筋膜炎以及慢性跟腱炎等的治療，并取得了較好的療效。但在以往的研究中，因為缺乏較強證據(jù)支持，無法得出ESWT對各類肌肉骨骼損傷的疾病更明確的強度、劑量選擇，建議以后的研究中能探討出針對各類運動損傷及損傷分期下的治療參數(shù)選擇。