老年髖部骨折真的可怕嗎

文/北京大望路急診搶救醫(yī)院康復科 趙利軍

老年髖部骨折現(xiàn)狀

隨著我國老齡化的加劇，老年髖部骨折的發(fā)病率逐年上升，且老年人存在一些生理特殊性，年齡大、常合并基礎(chǔ)疾病，所以術(shù)后預后較差。老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥引起的骨折中數(shù)量最多、程度最嚴重的骨折，其病死率、殘疾率以及治療費用遠比其他骨折高。髖部骨折是80 歲以上老年人最常見的下肢骨折，是65 歲以上老年人第二常見的骨折，且占老年人全身骨折發(fā)生的23.79%。

老年人受激素分泌、身體機能、健康狀態(tài)、老年并發(fā)癥、藥物干預等多種因素影響，一般均有不同程度的骨質(zhì)疏松癥狀，輕微的外傷均易導致老年骨折的發(fā)生，其中尤以髖部骨折發(fā)病率高，且易導致嚴重的后果，是目前繼心血管和腫瘤疾病后老年人的“第三殺手”。手術(shù)復位或髖關(guān)節(jié)置換是目前臨床針對老年髖部骨折的常規(guī)手術(shù)方案，術(shù)后存在髖部肌肉無力、步態(tài)異常、步行緩慢等情況。術(shù)后數(shù)月，髖關(guān)節(jié)外展肌、伸肌和屈肌的等速肌力以及髖屈肌的等長肌力與受傷前相比仍然較弱。僅有40%～60%的術(shù)后患者能夠恢復骨折前的活動水平，出院后6～12 個月的再入院率為10%～20%，導致患者活動能力和生活質(zhì)量下降。因此，術(shù)后前3 個月是髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復的關(guān)鍵時期。

正確認識髖部骨折，重視術(shù)后康復訓練

老年髖部骨折后最主要的就是早期康復訓練，早期康復訓練是最優(yōu)的選擇，有效的康復訓練能夠改善患者認知狀況，降低譫妄發(fā)生率，促使患者加快關(guān)節(jié)功能恢復，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1.早日治療腰痛、腿痛等小問題，因為它也可能是影響您平衡功能導致摔倒的主要原因。增強老年人群的平衡能力、肌肉力量、運動能力、肌肉張力，多曬太陽勤補鈣。

2.關(guān)注老年身心健康，正確疏導患者心理，緩解焦慮、抑郁。老年髖部骨折術(shù)后抑郁發(fā)生率高達42.9%～48%。抑郁對術(shù)后患者的康復以及生活質(zhì)量等方面有明顯的影響，無抑郁老年人患者的關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于有抑郁患者。

3.積極參與康復訓練，增加康復訓練依從性，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高日常生活能力，早日回歸家庭或生活。

患者術(shù)后康復訓練依從性的強度往往對疾病的預后或康復效果起著決定性作用，但是超過60%的患者術(shù)后依從性較差?；颊呷朐簳r健康狀況較差，擔心術(shù)后早期訓練導致骨折預后不良，術(shù)后僅有23.8%～31.9% 的患者能夠完成術(shù)后早期康復訓練以及一些肌肉訓練，這是由于老年患者存在偏執(zhí)性格導致錯誤的陳舊觀念或者是缺乏家庭監(jiān)督。因此，術(shù)后應(yīng)該以家庭為中心開展健康教育，建立家庭康復訓練引導員，積極鼓勵患者早期開展康復訓練，同時糾正患者錯誤的觀念，提高康復意識，利于提高術(shù)后康復訓練依從性。

髖部骨折術(shù)后可以進行的康復訓練

1.術(shù)后第一天開始進行臥位訓練和坐位訓練（根據(jù)疼痛程度），持續(xù)到術(shù)后一個半月復查。

臥位訓練

為避免長期在膝下墊東西造成屈膝屈髖攣縮，常見訓練體位見圖1 和圖2。

①踝泵：勾腳5 秒，繃腳5 秒，一次50 個，一天4～5 次。

②大腿繃勁：10 秒做10 個，逐漸增加到10秒做30 個，一天3 次。

③臀部肌肉繃勁：10 秒做10 個，逐漸增加到10 秒做30 個，一天3 次。

④彎腿（屈髖屈膝）：仰臥位屈髖（角度無限制，根據(jù)情況循序漸進增大角度），1 分鐘做5 個，一天3 次。

圖1 臥位訓練常見體位1

圖2 臥位訓練常見體位2

圖3 坐起訓練

圖4 坐位抬腿

坐位訓練

①坐起訓練：在他人輔助下坐起，逐漸過渡到自己獨立坐起（平躺到坐起逐漸過渡，避免造成直立性低血壓），避免久坐（小于1 小時）。（圖3）

②坐位抬腿：10 秒做10 個，逐漸增加到10秒做30 個，一天3 次。（圖4）

2.術(shù)后2～3 天開始進行站位訓練和體位轉(zhuǎn)移訓練（根據(jù)疼痛程度），持續(xù)到術(shù)后一個月復查。

站位訓練

①下地負重：先在床邊坐一會兒，扶助行器用健肢著地，患肢逐漸負重，以自己能耐受程度為主站立1～2 分鐘，以后逐漸增加站立時間到5 分鐘。如果能站穩(wěn)1 分鐘可以扶助行器練習走路，一天3 次（早期下地時間不宜過長，2周內(nèi)單次下地10 分鐘左右，拆線后如果傷口腫脹減輕可增加下地時間，具體下地負重程度請根據(jù)具體手術(shù)方式、手術(shù)程度等靈活掌握，詳細請咨詢醫(yī)生）。

②站立位屈膝：10 個，一天3 次。

③站立位髖外展：10 個，一天3 次。

在進行站位訓練的過程中，要注意以下幾點：術(shù)后如果患肢腫脹，傷口疼痛，可在腫脹部位冰敷20 分鐘，一天一次（不可直接接觸皮膚，要墊一層布）；練習肌肉力量時避免屏氣，以免造成血壓增高；早期不做直推抬高。

體位轉(zhuǎn)移

①床到助行器。

②輪椅到助行器。

③助行器到椅子。

3.術(shù)后2 周開始進行步態(tài)行走訓練，建議堅持康復3 個月后復查。

①蹲起練習。

②上下樓梯訓練。

③日常生活活動訓練。

加強多學科協(xié)作管理

老年髖部骨折的治療過程除了術(shù)后康復管理外，還需要外科、護理、麻醉、營養(yǎng)等多學科團隊協(xié)作共同管理。

手術(shù)管理：術(shù)前系統(tǒng)評估各項身體功能，個性化的制定詳細手術(shù)方案。

護理管理：術(shù)前禁食時間縮短至6 小時，同時術(shù)前2 小時適量飲用麥芽糖糊精，可減少低血糖發(fā)生。不推薦常規(guī)放置導尿管，盡量不使用留置導尿管。

麻醉管理：疼痛會造成術(shù)前焦慮加重，術(shù)后康復活動延遲導致關(guān)節(jié)僵硬和靜脈血栓栓塞等，直接影響手術(shù)效果。而有效的疼痛管理可以減少應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者焦慮，有利于睡眠和休息，提高患者滿意度，直接關(guān)系住院時間的長短。預防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛以及個性化鎮(zhèn)痛等能有效減輕患者的多個疼痛環(huán)節(jié)。

營養(yǎng)管理：低血紅蛋白也是一個危險因素，患者常伴有合并疾病，若術(shù)后不能及時加強營養(yǎng)，會導致患者切口愈合時間延長，術(shù)后并發(fā)癥與功能障礙的發(fā)生率增加，延長住院時間。早期進行營養(yǎng)支持不僅可以促使患者早期訓練，還可促進切口愈合，加快下床時間和縮短住院時間。

綜上所述，老年髖部骨折并不可怕，一個強大的圍手術(shù)期多學科協(xié)作團隊，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后開展多維度評估與治療，鼓勵老年患者早期進行手術(shù)治療，盡早開展康復宣教和心理疏導，并鼓勵患者家屬融入其中。同時早期進行圍手術(shù)期康復訓練、緩解疼痛等物理因子治療，可預防并發(fā)癥發(fā)生，利于患者關(guān)節(jié)功能恢復，促進切口愈合；早期進行下床負重訓練，可有效重塑患者自信心，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，早日回歸家庭或社會。